Surveillance de l`usager ayant fait une chute PROTOCOLE INFIRMIER

PROTOCOLE INFIRMIER
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TITRE
Surveillance de l’usager ayant fait une chute
VERSION DU
octobre 2011
PROCHAINE RÉVISION
INTERVENANTS CONCERNÉS
Infirmières
Infirmières auxiliaires
CONDITIONS D’APPLICATION
Usager ayant fait une chute ou ayant été trouvé par terre
INSTRUCTIONS
A) L’infirmière procède à l’évaluation de l’usager à la suite d’une chute.
Elle initie l’utilisation du formulaire «Suivi post-chute» (Annexe A) et autres formulaires connexes. L’infirmière auxiliaire contribue en
consignant les données pertinentes qu’elle recueille ou observe auprès de l’usager mais l’infirmière demeure toutefois responsable de
l’évaluation.
Les éléments 1 à 12 doivent être évalués systématiquement :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
État de conscience (alerte, vigilant, léthargique, inconscient)
Signes vitaux : tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire
La présence et l’absence de douleur
La localisation de la douleur
L’intensité de la douleur
L’alignement des membres
La présence ou l’absence de déformation des membres
La mobilité des membres
La présence ou l’absence de lacération ou d’hématome
La description de lacération et d’hématome le cas échéant
La présence ou l’absence de tout symptôme, avant la chute (étourdissements, douleur, vertiges, nausées)
La description que fait l’usager de sa chute
S’il y a impact crânien ou présomption d’impact crânien :
13. Les signes neurologiques (réaction des pupilles, force motrice et résultat de l’échelle de Glascow)
14. La présence ou l’absence de douleur à la tête
15. la présence ou l’absence de nausées ou vomissements
16. la présence ou l’absence de sang ou liquide clair dans les oreilles, le nez ou la bouche
L’infirmière doit indiquer un constat approprié au PTI concernant la ou les conséquences de la chute. Si la chute semble sans
conséquence, un constat sera consigné au PTI en lien avec la surveillance post-chute. Pour les directives infirmières, elle indique de
se référer au protocole infirmier ou précise davantage la fréquence de la surveillance clinique.
DSIPPJUILLET2011
Protocole infirmier – Surveillance de l’usager ayant fait une chute
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------B) L’infirmière procède à l’évaluation en cours d’évolution de l’usager ayant fait une chute.
Les éléments 1 à 9 doivent être évalués systématiquement au moins une fois par quart de travail sur une période de 24 heures; puis
une fois 24 heures plus tard.
L’infirmière auxiliaire contribue en consignant les données pertinentes qu’elle recueille ou observe auprès de l’usager selon les
directives de l’infirmière. Tout écart de la normalité doit être signalé à l’infirmière.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
signes vitaux : tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire
la présence et l’absence de douleur
la localisation de la douleur
l’intensité de la douleur
la mobilité des membres
la présence ou l’absence d’un hématome
la description de l’hématome le cas échéant
la présence ou l’absence d’une céphalée
la présence ou l’absence d’un changement de l’état de conscience ou de la capacité d’attention
S’il y a impact crânien ou présomption d’impact crânien :
Évaluer les éléments 10 et 11 à la fréquence indiquée.
10. la présence ou l’absence de nausée ou vomissements …………………..à évaluer une fois par quart de travail pour 24 heures
puis 24 heures plus tard
11. les signes neurologiques (réaction des pupilles, force motrice et résultat de l’échelle de Glascow) à la fréquence suivante :
q. 15 min. pour 1heures puis
1heure plus tard puis
q. 2 heures pour 4 heures et
q. 4heures pour les 24 heures suivantes
L’infirmière doit indiquer un constat approprié s’il y a un ou des changements dans un ou plusieurs paramètres.
L’infirmière doit vérifier ou ajuster le constat au PTI au moins une fois durant les 48 heures suivant la chute.
L’évaluation relève de l’infirmière. L’infirmière auxiliaire contribue selon son champ d’activité et selon les directives de l’infirmière. En
CHSLD ou autres secteurs lorsqu’il n’y a pas d’infirmière; l’infirmière auxiliaire rejoint l’infirmière en disponibilité (de garde) après avoir
recueillie l’information des points 1 à 16 de la section A et procède selon les directives de celle-ci. Le cas échéant l’évaluation de
l’infirmière se fera grâce aux informations obtenues lors de la conversation téléphonique avec l’infirmière auxiliaire.
Dans cette situation, l’infirmière auxiliaire rédige une note précise au dossier qui reflète sa discussion avec l’infirmière et les
directives de celle-ci. L’infirmière s’assurera de compléter l’évaluation à son arrivée. Également, l’infirmière en disponibilité rédigera
une note tardive au dossier faisant état : de la conversation avec l’infirmière auxiliaire, de son évaluation et des directives données.
Dans l’évaluation des paramètres suivant une chute, l’équipe de soins et particulièrement les PAB sont mis à contribution dans
l’observation de la peau (apparition d’ecchymose ou d’hématome), de la mobilité et la présence de douleur chez l’usager. En effet,
durant les 48 heures suivant une chute, une attention particulière est portée afin de déceler toute conséquence suite à la chute. Les
PAB rapportent ces observations à l’infirmière ou à l’infirmière auxiliaire. Des directives verbales ou écrites au PAB sont inscrites au
PTI à cet effet.
C) Premiers soins
 Effectuer un pansement au besoin
 Appliquer de la glace au besoin
 En absence d’impact crânien ou de présomption d’impact crânien : Administrer l’analgésique ou la sédation
selon ordonnance au besoin une fois l’évaluation effectuée par l’infirmière.
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------D) Aviser les personnes concernées
 Infirmière en disponibilité (si applicable)
 Famille de l’usager
 Médecin traitant ou médecin de garde (doit être avisé immédiatement si blessure à la tête ou lors de prochaine visite
médicale si aucun changement des paramètres évalués et aucune blessure significative)
 Chef d’unité et ASI
 Équipe de soins du prochain quart de travail
E) Analyse et rédaction
Afin de prévenir les récidives, l’infirmière doit faire l’anamnèse de la chute en utilisant le PQRST. Il est important aussi de poser des
questions sur les étourdissements et la perte d’équilibre. Une meilleure compréhension de l’événement lui permettra de bien cibler
ses directives au PTI.
P (provoquer/pallier) ……………….
Selon vous, qu’est-ce qui a entraîné la chute ?
Q (qualité/Quantité) ………………..
L’usager prend –t-il habituellement des moyens qui l’empêche de tomber?
Quelles sont les conséquences de la chute ?
R (région/radiation) …………………
Sans objet ou s’applique à la douleur
S (signes/symptômes)………………
L’usager semble-t-il avoir d’autres malaises ou symptômes (avant, pendant ou
après) ?
T (Temps/durée/intermittence) ….
Est-ce la première chute ? L’usager a-t-il des pertes d’équilibre fréquentes?





F)
Compléter le formulaire d’incident / accident (AH-223)
Compléter le formulaire «Suivi post-chute» (annexe A)
Ajuster le PTI
Compléter le formulaire de signes vitaux et de signes neurologiques au besoin
Rédiger une note au dossier en s’assurant de bien décrire l’épisode de la chute
Examens complémentaires pour l’aîné
Si l’usager n’était pas déjà identifié à risque de chute ou si l’usager était identifié à risque de chute et que les mesures de
prévention ont été efficace jusqu’à maintenant; l’infirmière se réfère alors au programme de prévention des chutes pour
réévaluer le risque.
Selon son jugement clinique et ses observations, l’infirmière procèdera à des examens complémentaires (Annexe B) qui lui
permettront d’identifier la cause ou les facteurs contributifs.

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

Hypotension orthostatique
Examen de la position de base
Test d’équilibre
Test de Romberg
Observation de la démarche
Test doigt -nez
Test talon -tibia
Analyse des chutes récurrentes
Afin d’assurer un suivi clinique, lorsqu’un usager tombe de manière répétée, l’infirmière décidera selon son jugement
clinique de faire un examen approfondi ou elle référera à l’équipe d’ergothérapie/physiothérapie.
G) Transfert d’un usager résidant en CHSLD à l’urgence d’un centre hospitalier
 Intervenir selon les directives du médecin
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------RÉFÉRENCES
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, Inspection professionnelle, surveillance générale, Bureau de surveillance de l’exercice
infirmier, OIIQ 2010.
Voyer, Philippe; L’examen clinique de l’aîné, Guide d’évaluation et de surveillance clinique; ERPI, Saint-Laurent, 2011
Voyer, Philippe : Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie; ERPI, Saint-Laurent, 2006
RELIÉ À UNE MÉTHODE DE SOINS
 NON
RÉDIGÉ PAR
Claude Bourassa, conseiller en soins infirmiers
en collaboration avec Dany Beaulieu conseiller en soins infirmiers, Marie-Hélène Carle conseillère cadre en SI,
Marie-Josée Deschênes conseillère en soins infirmiers et Anik Therrien monitrice clinique secteur Hébergement
Adopté par le directeur des soins infirmiers et pratiques professionnelles
25 juin 2013
Signature
Date
Protocole infirmier – Surveillance de l’usager ayant fait une chute
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------Annexe A
Suivi post-chute
Protocole infirmier – Surveillance de l’usager ayant fait une chute
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------Annexe B
Descriptions des examens complémentaires
Hypotension orthostatique : (voir programme de prévention des chutes chez l’usager)
 Faire coucher la personne au moins 5 min. et mesurer la T.A. et pouls en position couchée
 Faire lever l’usager et mesurer la T.A. et pouls immédiatement
 Reprendre la T.A. et pouls après 2 min.
 Chute supérieure ou égale à 20 mm Hg (systolique) signifie une hypotension orthostatique
Ex. : 120/80 couché ... 100/70 debout ……..après 2 min. 120/80
malgré qu’elle est revenue à sa normale, on considère qu’il s’agit d’hypotension orthostatique
 Chute inférieure à 20mm Hg signifie une hypotension orthostatique si la T.A. est reprise en position debout et qu’elle n’est pas
revenu à sa normale après 2 min.
Ex.: 120/80 couché et 105/70 debout, donc chute inférieure de 20mmhg, 110/74 après 2 min.
Examen de la position de base :
Observer l’usager en position debout et noter toute déviation de la position normale (distance entre les pieds élargie, abaissement du
centre de gravité, oscillation posturale)
Test d’équilibre :
 Demander à l’aîné de maintenir son équilibre en position debout avec les pieds collés
 Résultat : normal si l’aîné garde son équilibre et anormal s’il doit se décoller les pieds ou se tenir sur un point d’appui pour éviter
de tomber
Test Romberg :
 Vérifier la capacité de l’aîné à garder l’équilibre
 Demander à l’aîné de maintenir son équilibre en position debout avec les pieds collés et en fermant les yeux.
 Résultat normal (négatif) : légère oscillation sans perte d’équilibre. Résultat anormal (positif) : l’aîné doit ouvrir les yeux, ou se
décoller les pieds ou se tenir sur un point d’appui pour éviter de tomber
Observation de la démarche :
Observer l’usager et noter toute déviation d’une démarche normale (diminution de l’amplitude des pas, réduction de la vitesse de marche,
diminution de la hauteur des pas)
Test doigt –nez
Vérifier la coordination et la proprioception des membres supérieurs.
Demander à l’aîné de toucher son nez et votre index dans un mouvement de va-et-vient continus. Vous déplacer votre index de
gauche à droite à la hauteur de ses yeux et examiner la capacité de coordination de l’aîné. Deuxièmement vous centrez et
immobilisez votre index à la hauteur du nez de l’aîné à environ 30 cm de distance de lui et lui demandé de toucher votre index et
son nez dans un mouvement de va-et-vient continus. Après trois mouvements de va-et-vient, vous demandez à l’aîné de fermer
les yeux et de poursuivre les mouvements de va-et-vient
Résultat normal : L’aîné est en mesure de toucher avec précision l’index en mouvement et de toucher l’index les yeux fermés
lorsque celui-ci est immobile devant le nez. Résultat anormal : il n’est pas en mesure de toucher votre index avec précision.
Test talon –tibia
 Vérifier la coordination et la proprioception des membres inférieurs.
Demander à l’aîné de déplacer son talon droit sur le tibia de la jambe gauche dans un mouvement longiligne de bas en haut.
Faire la même procédure avec l’autre jambe. Par la suite, répéter l’exercice avec les yeux fermés
Résultat normal : L’aîné est en mesure de faire correctement les deux exercices. Résultat anormal : il n’est pas en mesure de
faire le mouvement du talon sur le tibia avec précision malgré l’absence de contrainte physique.