NIARE Sanaba 14 pages Imagerie des sinus et du thorax, critere de

AR – Imagerie des sinus et du thorax, critere de qualité, principales anomalie, indications
26/10/2015
LEBLANC Romane L3
AR
Pr PANUEL
CR : NIARE Sanaba
14 pages
Imagerie des sinus et du thorax, critere de qualité, principales anomalie, indications
Plan
A. L'inflammation et sa pathologie propre
I. Les moyens
II. Principales indications et non indications
B. Imagerie des sinus
I. Les moyens
II. Principales indications et non indications
III.
Principales anomalies
[email protected] [email protected]
A. Imagerie du thorax
I. Les moyens
Les moyens à disposition pour l'imagerie du thorax sont les suivants :
1.1.
Cliché simple par la radiographie du thorax
C'est de l’imagerie projectionnelle: on a un élément à visualiser grâce à une source de rayons X et on projette
cet élément de volume sur un plan. On obtient donc une image projectionnelle.
•
Le cliché de face est le cliché fondamental: il doit se faire en position debout (à condition que le
patient soit valide) car on vit debout et on peut inspirer plus profondément que lorsque l'on est couché.
Ce cliché se fait en incidence postéro-antérieure (la face postérieure du patient fera face aux rayons X et la
face antérieure fera face à l’écran), car nous avons en avant 2 organes sensibles aux rayons X : les seins et la
thyroide. L’intéret est de les protéger avec l’épaisseur du corps. L'autre intéret est que nous avons le cœur en
avant (assimilé à un bol d’eau, donc opaque), ainsi le cœur sera plus pres de la plaque (moins d’agrandissement,
et il cache moins d’éléments). On obtient une image de qualité.
Dans une incidence antéro-postérieure, ce bol opaque sera loin de la plaque et la projection de ce bol opaque
va prendre plus de place que réellement. Une incidence antéro-postérieure majore artificiellement le volume du
cœur et cache ce qui est à côté.
Pour les patients alités, on ne peut pas faire grand chose et par conséquent on va réaliser une incidence antéropostérieure.
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Les clichés doivent se faire en inspiration forcée c’est-à-dire en faisant rentrer un maximum d’air dans les
poumons (l’air est noir; en radiographie ce qui opaque est blanc) et donc de ce fait, ce qui est anormalement
opaque se verra mieux par contraste.
CR : Difficulté de faire une inspiration forcée pour les patients n'ayant pas toutes leurs fonctions intellectuelles
•
On a ensuite le cliché de profil : sa réalisation est devenue exceptionnelle. Si on demande le cliché de
profil, ce profil doit etre de gauche c'est à dire que l'on met le côté gauche contre la plaque pour éviter
la majoration de projection du volume cardiaque qui cacherait le reste.
CR : La plaque correspond à l'écran sur lequel se projette le faisceau après avoir traversé le corps.
•
Autres incidences : il y a la face en expiration, on est de face et on doit vider les poumons. Ca a un
intéret lors de la suspicion d’un pneumothorax que l’on n’a pas vu sur un cliché simple. On demande
donc de souffler tres fort pour augmenter le vide pleural et vérifier ensuite si le poumon se collabe. Chez
le tout petit, on essaie d’attraper un cliché en expiration (lorsqu'il pleure) lorsqu’on recherche un
piégeage (suspicion d’inhalation de corps étrangers).
a. Cliché de face
Les criteres de qualité doivent etre remplis sinon on ne peut pas prendre en compte la radiographie sauf si on
considère toutes les erreurs et qu'on les intègre pendant l'interprétation :
•
on doit voir une symétrie costale c’est-à-dire que les côtes de chaque coté doivent etre symétriques. Il
y a aussi la symétrie des bords internes des clavicules par rapport à la ligne des épineuses (ligne
correspondant aux processus épineux des vertebres). Chez l’enfant, on regarde la symétrie costale car la
ligne des épineuses est cartilagineuse et non visible à la radio.
Exemple : Y a t-il un déplacement du médiastin ? Une asymétrie de transparence ? → on ne peut pas répondre
puisque le cliché n'est pas de face.
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•
etre en inspiration, on doit compter 6 arcs costaux antérieurs (les parties en diagonale) au-dessus du
diaphragme pour etre en inspiration suffisante. Ci-dessous, sur l'image de gauche, on observe 4 arcs
costaux au-dessus du diaphragme donc expiration et dans la 2e image, on observe 6 arcs costaux donc
inspiration. Le sixième arc arrive sur le diaphragme.
On remarque que l’on observe mieux le médiastin en inspiration.
Remarque : le rapport cardio-thoracique est la taille du cœur par rapport à l’ensemble de la cage thoracique,
Il dépend donc du degré d’inspiration et des conditions de réalisation de l’image (incidence postéro-antérieure
ou antéro- postérieure)
•
l’exposition aux rayons X : on doit voir les espaces intervertébraux et des vaisseaux derriere le
cœur. Y a-t-il suffisamment de rayons RX qui ont traversé ? N’y en a-t-il pas trop ? On doit voir les
vaisseaux jusqu’à 1 cm de la périphérie. C’est le contraste entre l’air alvéolaire et les vaisseaux qui fait
la visibilité des structures.
•
l'absence de flou cinétique : sinon erreur ou pathologie
•
Identification : le bon patient
Rappels sur la formation d'image radiologique :
Il y a 4 tonalités de base en imagerie projectionnelle:
–
le blanc (calcium),
–
le gris clair (tout ce qui est hydrique: vaisseaux, cœur, foie, rate, muscles...),
–
le gris foncé (graisse à condition qu’elle soit isolée: fascia graisseux, graisse sous cutanée...),
–
le noir (l’air : les voies aériennes, les sinus, la cavité oro-pharyngée, quelque fois l’œsophage, toujours
dans la trachée, les bronches, les alvéoles et tres souvent dans le tube digestif).
La variation brutale d’absorption donne la netteté : Si on a des bords nets avec des projections verticales (un
carré), on passe d’un coup du blanc au noir. Si on a une forme en pente douce (triangle), ca sera blanc d’un
côté et progressivement gris de l’autre. En physiopathologie, les vaisseaux auront des bords flous dans un
syndrome interstitiel (l'interstitium se charge en cellules et en eau) et lorsque les alvéoles normalement pleins
d’air sont remplis par quelque chose qui absorbe.
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Le signe de la silhouette (utilisé en pratique quotidienne)
Soit deux structures de meme tonalité (surtout hydrique) dont la projection se touche : si leurs bords s’effacent,
elles sont dans le meme plan. Si leurs bords sont visibles, elles sont dans des plans différents.
Description d’une image radiologique:
Une image radiologique est décrite par une opacité (tout ce qui est blanc de tonalité calcique, hydrique) et par
une clarté (tout ce qui est noir ou gris, de tonalité graisseuse ou aérique).
Exemple : on voit une opacité avec une limite, elle n’est pas dans le plan du cœur car les bords de l'opacité et
ceux du cœur ne sont pas effacés. On va supposer que c’est en avant, et en effet cette opacité correspond à un
sein. (CR : attention une patiente avec une ablation du sein présentera donc une asymétrie de transparence)
Guide de lecture:
Il y a le contenant :
• l’os et les tissus mous
• le diaphragme qui est en dessous, on le voit pas lui-meme car il est fin mais on sait où il est grâce à l’air
du poumon au-dessus et à l’eau en dessous (foie, rate).
Le contenu :
• la plevre : avec la petite scissure qui sépare le lobe supérieur en haut du lobe moyen en bas. La plevre
est un feuillet tissulaire (fait d' eau). Comme il y a de l’air en dessous et au-dessus, on peut la voir (dans
95% des cas) ainsi que les culs de sac et la périphérie.
CR : La petite scissure est un manomètre, si elle est en place on peut considérer que les régime des pressions
est correct.
• les vaisseaux : effet de l’orthostatisme → les vaisseaux d’en haut sont plus petits que ceux du bas. Dans
le cas contraire si on a une redistribution apicale du flux sanguin, le patient est peut-etre en train de
décompenser son cœur, d'avoir une surcharge vasculaire. On ne voit que les opacités mais il est
nécessaire que le cliché soit en inspiration.
• le parenchyme : plein d’air avec du tissu interstitiel.
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• le médiastin : avec la trachée qui est un tube plein d’air, toujours située à droite car à gauche, il y a la
crosse de l’aorte. Elle n’est jamais à gauche !!! Elle peut etre médiane (mais légerement déviée à
droite). On voit la division à travers le médiastin.
Il y a un élément sémiologique tres simple qui est la bande para-trachéale droite qui est un trait vertical, épais,
blanc (donc de l’eau – ce sont en fait les cartilages trachéaux) car en effet il y a de l’air en dedans (trachée), et
en dehors de la face latérale droite de la trachée, il n'y a que le poumon et la veine azygos. Donc lorsque l’on
voit cette bande de haut en bas, on peut etre sur qu’il n’y a pas de ganglion accolé à la trachée dans le médiastin
moyen.
Les bords ou arcs du médiastin :
• arc supérieur droit (1) avec le tronc vasculaire brachio-céphalique
et la veine cave supérieure.
• arc inférieur droit (2) avec l’oreillette droite.
• arc supérieur gauche (3) avec l'artere subclaviere et surtout le
bouton aortique.
• arc moyen gauche (4) avec le tronc de l’artere pulmonaire (partie
haute) et l'auricule gauche (partie basse).
• arc inférieur gauche (5) avec le ventricule gauche.
3
1
2
4
5
Les lignes du médiastin:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ligne médiastinale postérieure
Bord médial du poumon gauche
Bande paratrachéale droite
Ligne médiastinale antérieure
Bouton de l’azygos : la veine azygos est toute petite sauf dans certaines pathologies
Ligne para-azygos-œsophagienne : bande verticale, si on la voit ca veut dire que le poumon droit vient
au contact de l’œsophage en bas, et de la veine azygos. Ainsi, le lobe inférieur droit est aéré et
l’œsophage n’est pas dilaté.
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7. Ligne para-aortique : si on la voit ca veut juste dire que le poumon gauche vient au contact de l’aorte,
il ne se passe rien à son contact.
8. Ligne para-rachidienne : elle est indissociable de la ligne para-aortique. Ce sont les tissus mous pararachidiens contre lesquels se glisse l’air pulmonaire.
9. Bord gauche du cœur
Exemple :
Le cliché est-il de face ? Oui (symétrie des côtes).
Est-il en degré d’inspiration suffisante ? La sixieme côte est coupée par le diaphragme, on aurait aimé qu’elle
soit plus visible.
Où est la trachée ? Elle est tres à gauche (ce qui est embetant) et pourtant la crosse de l’aorte est du bon côté
d’autant plus que l’on a du mal à voir le cœur dépasser (vers la droite) du rachis.
Le médiastin serait-il déplacé vers la gauche ? On a dit tout à l’heure qu’on devait voir les espaces
intervertébraux (on les voit ici) ainsi que les vaisseaux (on ne voit pas ici les vaisseaux derriere le cœur !): le
médiastin est donc effectivement déplacé vers la gauche et on ne voit pas les vaisseaux derriere le cœur.
De plus, la ligne para-aortique est effacée derriere le cœur : il y a une opacité rétro-cardiaque, cette opacité
réduit le volume du poumon. Ce dernier phénomene s’appelle l'atélectasie (pouvant signifier beaucoup de
choses comme un corps étranger chez un petit, un bouchon chez l’asthmatique, un cancer chez la personne
âgée, une infection...)
b. Cliché de profil
Moins pratiqué, les criteres de qualité sont :
• Symétrie costale : les côtes sont toutes paralleles et les projections des arcs postérieurs des vertebres
sont presque symétriques, superposées.
• Inspiration : on doit compter 6 arcs costaux au-dessus du diaphragme.
• Parametre d’exposition : on doit voir les vaisseaux derriere le sternum jusqu’à 1 cm de la périphérie,
on doit voir à travers le cœur et à travers le rachis.
• Absence de flou
• Identification
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Guide de lecture:
CR : La partie antérieure du sujet doit être à notre gauche sur la radiographie.
1. Transparence des corps vertébraux qui augmente de haut en bas (en haut on a des tissus mous des
épaules et la scapula qui se superposent et en bas, on a que les 2 lobes inférieurs et donc que de l’air)
2. Coupoles avec la droite qui est parfois reconnaissable, (CR : car la coupole qui s'efface au contact du
cœur est forcément la gauche (puisque dans le même plan que le cœur). Si aucun bord ne s'efface, on
voit les deux coupoles et il est impossible de distinguer la coupole droite de la gauche).
3. Espaces « clairs »
4. Trachée
5. Hiles
6. Crosse de l’aorte
Exemple: on voit un bord blanc en haut (qui devient un peu plus noir plus bas), il s'agit tout simplement du bras
1.2.
Scanner (TDM)
C’est l’élément majeur de l’imagerie du thorax mais sa facilité de réalisation ne dispense pas d’une bonne
analyse du ou des clichés simples +++. Il est plus irradiant et coute plus cher.
Principe:
C'est une imagerie à rayons X avec une acquisition volumique. Le reformatage dans tous les plans est possible.
Le plan « de base » est transversal, et on peut le faire avec ou sans injection intra-veineuse de produits iodés.
L'exposition aux RX est variable.
On choisit :
– un volume à explorer
– le protocole (type d’acquisition, quelle épaisseur, quel parametre d’exposition, injection ou pas...) selon
ce que l’on cherche, la notion de justification de l'examen est fondamentale. L’injection IV iodée est
indiquée dans les vaisseaux, lorsqu’on veut analyser le médiastin, lorsqu’on recherche une embolie
pulmonaire, lorsqu’on explore une masse ou la plevre (en pratique on injecte très souvent).
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Mais il y a des précautions à prendre pour l'injection IV iodée lors d’une insuffisance rénale (clairance
ou filtration glomérulaire < 30 mL/min), lors d'un diabete, d’une insuffisance cardiaque (une telle
injection peut léser les cellules myocardiques), des allergies connues (pouvant etre dues à la molécule
portant l’iode et pas forcément l’iode lui-meme).
CR : Les diabétiques doivent arrêter les antidiabétiques oraux 48h après le scanner car il y a un risque de
production d'acide lactique.
•
analyse des images avec différentes fenetres de visualisation caractérisées par leur largeur d’ouverture
et leur niveau ( = coefficient d'atténuation aux rayons X )
Sur l'image ci-dessus, on a une coupe médiastinale avec 3 fenetres:
• une fenetre médiastinale (niveau 80 et largeur 400),
• une fenetre parenchymateuse (on voit mieux le parenchyme) (N -600, L 1600)
• une fenetre osseuse (N 600, L 1600).
CR : Le niveau se met au coefficient d'atténuation de l'organe que l'on veut étudier. Dans le médiastin les tissus
mous sont à 80 mais comme on veut voir les vaisseaux donc l'eau qui a un coefficient d'atténuation de 0 on
prend une largeur suffisante pour avoir les vaisseaux dans l'intervalle. Donc si on a une grande variation du
coefficient d'atténuation des éléments que l'on veut voir dans la même fenêtre, on prend une fenêtre large. Si il
y a une petite variété dans ce que l'on veut voir, on prend une fenêtre étroite.
L'analyse des images : les protocoles « avancés » :
Un reformatage dans tous les plans est possible :
• Post-traitement MIP → pour chercher les micronodules (on a éliminé les éléments de faible coefficient
d’atténuation). CR : Il ne faut pas prendre des coupes trop épaisses
• Post-traitement minIP → pour favoriser l'air dans les voies aériennes (on a favorisé ce qui été minimal)
• Le rendu de volume → visualisation d'un vaisseau en 3D, possibilité de bronchoscopie virtuelle...
• Analyse quantitative de l’emphyseme : par exemple toutes les zones à - 800 (zone d’emphyseme)
peuvent être colorées en rouge.
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1.3.
Echographie
C'est un complément clinique, avec une facilité de réalisation +++ (au lit du patient). Elle permet de visualiser
l’épanchement (liquide que l’on voit tres bien). Sur les images ci-dessous, on peut voir un épanchement libre en
noir (car pas de fibrine en son sein), un épanchement cloisonné (cloison à l’intérieur non visible en scanner),
une pneumopathie (condensation du poumon). On peut aussi procéder à une étude de cœur avec l'écho.
De gauche à droite: épanchement libre, épanchement cloisonné, pneumopathie, pneumothorax.
1.4.
PET-Scan
C'est de l'imagerie métabolique. Avec le 18-FDG (glucose marqué au Fluor 18), on recherche les zones
d’hypermétabolisme. Les zones qui consomment le glucose vont capter ce traceur et on étudie l’émission de
positon (imagerie d’émission).
Il y a des limites: le patient non à jeun entraîne des faux négatifs puisqu'il n'y aura pas de fixation, le diabete
déséquilibré entraîne des faux positifs et des faux négatifs, les lésions de petites tailles sont difficiles à identifier
(<8 mm). Cet examen a un cout élevé et est irradiant.
Le PET-scan fait partie des bilans, on ne passe pas d'emblée au PET-Scan, il faut respecter les étapes!
1.5.
IRM
Elle est non utilisé en routine pour les poumons. Elle est utile s’il y a une masse thoracique avec suspicion
d’atteinte rachidienne.
1.6.
Scintigraphie pulmonaire
Elle peut etre une scintigraphie de ventilation en inhalant un gaz chargé avec une particule qui émet ou une
scintigraphie de perfusion en injectant un produit permettant de voir les zones non vascularisées. La
scintigraphie n’est pas utilisée en routine.
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II.
2.1.
CR :
•
•
•
•
•
Principales indications et non indications
Les non indications d'une radiographie du thorax
infection des voies aériennes hautes (toux, nez bouché) : soit infection de la glotte soit bronchite aigüe.
Bronchiolite de l'enfant sans détresse respiratoire ni trouble de l'alimentation
douleurs thoraciques non spécifiques hors contexte d'urgence
en préopératoire pour une chirurgie non cardio-thoracique (le bilan préopératoire chez les patients de
moins de 60 ans et sans pathologie cardio-pulmonaire ou avec pathologie cardio-pulmonaire stable)
en secteur de réanimation et soins continus
La HAS insiste sur le fait qu'il est nécessaire de réduire l'irradiation par la radiographie conventionnelle et le
scanner chez l'adulte et encore plus chez l'enfant. Rappelons que la TDM est significativement plus irradiante
que la radiologie conventionnelle, alors que l'échographie et l'IRM ne sont pas irradiantes. Par ailleurs la
demande d'examen à fournir au radiologue doit mentionner le contexte clinique, le diagnostic évoqué et les
contre-indications éventuelles de certains types d'imagerie.
2.2.
•
•
Les principales indications d'une radiographie du thorax
Contrôle médical avant embauche ou dépistage d'une affection pulmonaire professionnelle : la radio du
thorax est indiquée dans certains cas particuliers (études médicales, immigrants à risque venant de
zones d'endémie de tuberculose sans radiographie récente par exemple)
pneumonie de l'adulte (difficultés respiratoires, toux, fièvre) : la radiographie du thorax doit être faite
pour le diagnostic et la surveillance
Exemple:
Homme de 20 ans, admis aux Urgences pour dyspnée fébrile (39°). Leucocytose avec polynucléose, VS élevée.
Est-ce que on a bien fait de lui faire une radio ? Oui. On voit sur cette radio une opacité qui a un bord net, en
effet elle s’appuie sur la petite scissure ; cette opacité est donc dans le lobe supérieur droit, il y a un
comblement alvéolaire dans cette partie du poumon, c’est une pneumonie
franche lobaire aiguë (PFLA ).
Il aurait eu un traitement antibiotique mais il y a une aggravation du
tableau....on peut donc faire un scanner, et on confirme les choses mais on
voit aussi des ganglions dans le médiastin, il faut donc penser à autre chose
qu’à une PFLA comme la tuberculose etc...
Est ce que l'on peut penser à un cancer avec des métastases ? Comme le
patient a 20 ans, on pense d'abord à une infection aiguë. On aurait pu
suspecter un cancer chez un patient de 60 ans ou plus avec une altération
générale et une dyspnée.
Diagnostic : tuberculose
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•
Epanchement pleural : radio du thorax indiquée. Les cliniciens peuvent détecter des signes tres fins
mais on fait une radio du thorax. La radio peut dépister de faibles quantités de liquide pleural. On fait
aussi une échographie pour confirmer sa présence, préciser son éventuel cloisonnement, guider la
ponction pleurale. On peut faire un scanner a posteriori comme par exemple dans le cas de l'exposition
à l’amiante avec un épanchement pleural qui arrive (on va suspecter un cancer).
•
Pneumothorax spontané : radio du thorax indiquée. On ne fait pas spontanément le TDM pour le
diagnostic quand il s'agit d'un pneumothorax du sujet jeune. Dans les autres cas la TDM est indiquée.
•
Hémoptysie : scanner et fibroscopie indiqués (la radio du thorax est indiquée sur la diapo mais d’apres
le prof il est stupide d’indiquer d’abord une radio sachant que les performances de la TDM conduisent à
proposer cet examen au meme titre que la fibroscopie et permettent d’identifier la cause comme une
dilatation des bronches ou encore une tumeur...). CR : Une fistule artério-veineuse peut être traitée par
une intervention sous artériographie des artères pulmonaires ou bronchiques (en mettant des ressorts
bouchant la fistule ou des produits coagulants)
•
Toux chronique inexpliquée : radio du thorax indiquée. Puis apres avoir éliminé les 4 causes les plus
fréquentes (rhinorrhée postérieure, asthme, RGO, traitement à effet iatrogene bronchique inhibiteur de
l’enzyme de conversion de l’angiotensine), on indique un TDM.
CR : Certains signes comme le signe de l'arbre en bourgeon se rencontrent dans les bronchiolites par
inhalation, médicaments ou des métastases... Ce signe orientera vers l'éventuelle réalisation d'un LBA.
•
Bronchorrhée chronique (la personne qui crache tous les matins): on fait une radio du thorax, si le
tableau traîne, il faut faire un scanner qui sera utile pour dépister une dilatation des bronches.
•
Le cancer broncho-pulmonaire : La radio du thorax est indiquée mais une radiographie normale
n’élimine pas le diagnostic de cancer. Il ne faut pas se contenter d’une radio du thorax, on procede donc
au scanner (celui-ci a une meilleure sensibilité que la radio). L’étape d’apres (si on voit une anomalie en
suspectant un cancer) est la TEP-scan qui nous évite un diagnostic d’un nodule pulmonaire de 10 mm de
nature indéterminée. Une fois le cancer diagnostiqué, on fait un bilan d’extension avec un scanner
thoraco-abdominal ou une IRM cérébrale (métastase). CR : Les lymphatiques ne sont normalement pas
visibles sur la radiographie. Une lymphangite dans l’environnement d'une masse amène à la réalisation
d'une biopsie par ponction transpariétale guidée par le scanner ou l'échographie. Au TEP-Scan, on
peut voir une masse nécrosée en son centre.
En conclusion :
Il existe plusieurs moyens de radiographie thoracique tels que les clichés simples, le scanner, l’échographie, la
TEPscan... ainsi que des indications tres variées: pathologies chroniques telles que la dilatation des bronches ou
les maladies infiltratives, pathologie infectieuse, pathologie tumorale du poumon et du médiastin, pathologie
pleurale...
Les bonnes adresses : www.cep-pneumo.org http://gbu.radiologie.fr/ www.has-sante.fr
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B. Imagerie des sinus
I. Les moyens
1.1.
Le cliché simple
C'est historique, ils sont trop souvent pratiqués, il existe diverses incidences et il y en a 3 à retenir :
• panoramique dentaire (image de gauche) qui est utile pour les dents mais également pour l'étude des
sinus.
CR : La courbe film et le faisceau tournent simultanément ce qui donne un effet déroulé, cette incidence
est très élaborée sur le plan radiologique. L a pathologie du maxillaire supérieur est souvent liée à la
pathologie des sinus.
• incidence de Blondeau: c'est l'incidence nez-menton plaque. Le nez et le menton sont contre la plaque,
le rayon est perpendiculaire à la plaque (image du milieu).
• incidence de face haute: le front et le nez sont contre la plaque, cette incidence est utile pour les sinus
frontaux et les cellules ethmoïdales en projection (image de droite).
1.2.
Le scanner
C'est le moyen majeur d'imagerie, on fait une acquisition volumique.
Pour les choses simples et les suivis, il y a ce qu'on appelle les protocoles « basse dose » : En effet lorsque l'on
fait un scanner des sinus, il ne faut pas oublier que le cristallin est sensible aux RX (comme le sein et la
thyroide) et une application trop importante et répétée donne des cataractes précoces. Ces scanners se font le
plus souvent sans IV car on n'a besoin de voir que l'air et la paroi osseuse.
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De gauche à droite (images page précédente)
–
coupe transversale sous le globe oculaire,
–
coupe frontale
–
coupe para-sagittale
Sur ces coupes on visualise essentiellement les sinus maxillaires (paroi qui est osseuse et muqueuse, contenu
qui est aérique, voie de drainage), les fosses nasales et les cellules ethmoïdales au dessus des fosses nasales.
Sur les images ci-dessus on voit les cellules ethmoidales avec les memes plans de coupe que précédemment.
Remarquez que la paroi séparant l’ethmoide de l'orbite est tres fine donc une pathologie inflammatoire va
retentir sur le globe oculaire, surtout chez le petit enfant.
CR : L'anatomie des sinus est complexe. Il existe beaucoup de variantes, les drainages sont multiples et les
rapports sont importants (notamment le rapport orbite – fosses nasales)
Sur les images ci-dessus, on voit le sinus sphénoidal: c'est le plus profond, il a des rapports en haut avec le nerf
optique et l'hypophyse, de part et d'autre avec les sinus caverneux et les carotides à coté de ces sinus caverneux.
1.3.
L'IRM
C'est le moyen complémentaire d'imagerie, que l'on doit réserver aux pathologies tumorales. Il permet de faire
un bilan d'extension.
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II. Principales indications et non indications
La radiographie des sinus n'est plus indiquée dans les cas suivants (HAS):
•
–
–
Sinusite aiguë :
dans les formes non compliquées, l'imagerie n'est indiquée qu'apres un échec d'un traitement bien
conduit (CR : ou si la présentation est atypique, hyperalgique ou en cas de complications
neurologiques, ophtalmologiques ou d'ordre général. Le diagnostic est clinique).
dans les formes compliquées (suppuration intra-crânienne ou intra-orbitaire, thrombophlébite) l'imagerie
est indiquée d'emblée.
La technique d'imagerie recommandée est le scanner.
•
Toux chronique : spirométrie et radiographie du thorax sont indiquées. Si elles sont normales, la
technique d'imagerie recommandée est la TDM (mais pas la radiographie car non performante pour voir
de petites anomalies).
•
Rhinite chronique : aucune imagerie n'est nécessaire.
•
Traumatisme du massif facial : la technique d’imagerie recommandée est la TDM.
•
Traumatisme nasal : la radiographie des os propres du nez et celle des os de la face ne sont pas
indiquées (ça ne sert à rien et on doit éviter une radiographie touchant le cristallin, si le patient a
besoin d'une radiographie pour les assurances notamment, on prendra une photo).
En cas d'incertitude diagnostique (œdeme important), un réexamen clinique par un spécialiste sera
effectué à J5, éventuellement complété par une TDM.
•
Sinusite chronique : La TDM est indiquée.
•
Lésion tumorale et pseudo-tumorale des sinus et des fosses nasales : scanner et IRM. L'imagerie est
indispensable au bilan diagnostic; l'IRM et le TDM ont des performances équivalentes et peuvent etre
complémentaires (meilleure analyse des rapports avec l'encéphale en IRM et meilleur analyse des
structures osseuses en TDM).
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