bulletin inscription - Gagny Auto Retro club de voiture ancienne

TRAVERSEE DE PARIS hivernale
Dimanche 6 janvier 2013 de 7h30 à 16h30
Association loi de 1901
53 bis rue de Fontenay
BULLETIN D’INSCRIPTION
94300 VINCENNES
Tel : 06 71 98 00 19
www.vincennesenanciennes.com
E-mail : [email protected]
Nombre de véhicules limité à 600
IDENTITE
Nom : ………………………………………………
Prénom : ……………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………….……………………
Code postal : …………………………………….
Ville : .…………………………………………
Tel : ……………………………………………….
Portable : .……………………………………
E-mail : …………………………………………………………… Adhérent oui ¨
non ¨
VEHICULE (mis en circulation avant le 1er janvier 1984 ou exceptionnel sur demande et après accord)
Marque : …………………………… N° d’immatriculation :…………….… ……………………………..
Type : ……………………………….
Année : ……….……………….…..……………………...……..
Cie Assurance : …………………………Police n° : ……………………..………………………………..
En remplissant ce document, je certifie sur l’honneur que le permis de conduire, l’attestation d’assurance, le contrôle technique
sont valides le jour de la manifestation et j’autorise l’organisateur à publier toute interview filmée ou reportage photos.
FRAIS D’INSCRIPTION (Aucune inscription après le 31 décembre 2012, ni sur place le jour même)
Par véhicule (adhérent)
Par véhicule (Non adhérent)
Moto
20 €uros = …….. €uros
35 €uros = …….. €uros
10 €uros = …….. €uros
Clôture des inscriptions le 15 décembre 2012. Après cette date les frais d’inscription seront de
30 € pour les adhérents, 50 € pour les non adhérents, et 20 € pour les motos.
DEJEUNER (Chalet du Lac de Saint Mandé - Paris XII)
Déjeuner adulte
Déjeuner enfant (– de 12 ans)
DVD de la Traversée de Paris 2013
58 € par personne
29 € par enfant
x … = .…..... €uros
x … = ……… €uros
25 €
x … = ……… €uros
TOTAL
= ………... €uros
Coordonnées bancaires de l’association : Société Générale
Code banque Code guichet N° compte
Clé RIB
30003
03718
00050341286
52
IBAN FR 76 3000 3037 1800 0503 4128 652
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A retourner impérativement avant le 15 décembre 2012 accompagné d’un réglement à l’ordre de Vincennes en
Anciennes 53bis rue de Fontenay – 94300 VINCENNES