REX gestion des déchets - CClin Sud-Est

RETOUR D’EXPERIENCE
C Robert AIDER
Présence de sacs DASRI
retrouvés au centre de tri des
déchets recyclables
AIDER : Implantation des unités
Hérault
Montpellier
Grabels
Bouzigues
Sète
Clermont l’Hérault
Bédarieux
Villeneuve les
Béziers
Ganges
Gard
Nîmes
Bagnols sur Cèze
Alès
Lozère
Mende
Marvejols
Aveyron
Millau
Aude
Narbone
Trèbes
Limoux
Carcassonne
PyrénéesOrientales
Perpignan
Elne
Le Boulou
Font-Romeu
Quelques Données
Patients pris en charge (2013)
HDD : 45
DP: 140
HD: 780
Nb de séances :126 928
Effectifs IDE (au 31 décembre 2013)
- 1 DSSI
- 7 cadres IDE
- 6 IDE Coordonnateurs
- 131 IDE salariés ( 124.8 ETP)
- 59 IDE libéraux (26.85 ETP) en convention avec l’AIDER
Méthode ALARM
• Méthode d’analyse de risques a posteriori
• Un Évènement indésirable (EI) résulte du défaut
du système et non de la simple faute d’une
personne ou d’un ensemble de personnes
• Jamais une seule cause pour un EI, cf Reason
• Nécessité d’une vision globale, systémique
Méthode ALARM
• Analyse systémique élaborée par Charles
Vincent à partir des travaux de James Reason
• Chaque trou des tranches de fromage
représente une défaillance
Méthode ALARM : 4 étapes
1. Enquête chronologique détaillée
factuelle
2. Identifier des écarts de soins
o facteurs patents= causes immédiates
3. Identifier des erreurs «système» /analyse
systémique
o facteurs latents = facteurs systémiques
= causes profondes = causes racines
4.Proposer des actions correctives, les
mettre en place et les suivre
Plusieurs niveaux de défaillance
• liés au patient
• Individuels
•
•
•
•
•
liés à la tâche
liés à l’équipe
liés à l’environnement
liés à l’organisation
liés à l’institution
FACTEURS
INDIVIDUELS
15%
FACTEURS
SYSTEMIQUES
85%
Chronologie des événements
Le lundi
18/02/2013 :
l’Agent du
prestataire de
ménage
(prestataire AIDER)
sort sur le trottoir
devant l’unité le bac
déchets recyclables
(bac jaune) et le
bac DASRI
Le mercredi
20/02/2013 :
collecte des
déchets recyclés et
du containeur
DASRI par les
agents de
commune d’Elne
Le vendredi
22/02/2013 : 15
sacs DASRI sont
retrouvées sur le
tapis de tri du
centre de déchets
recyclables.
Le centre de tri
Cydel alerte l’ARS
Investigation
• Réunion d’investigation réalisée à l’unité
d’Elne en présence de l’ARS, du
personnel AIDER, du responsable
prestataire ménage et des agents de la
commune.
• Visite et rencontre par l’équipe de l’AIDER
du centre de tri de Calce.
Observation du circuit des déchets dans l’unité :
tri, collecte interne, stockage et collecte externe :
• Les IDE libéraux placent leurs déchets DASRI
dans le local intermédiaire dans un containeur
jaune à roulette équipé d’un couvercle.
• L’agent du prestataire ménage transfère les
déchets DASRI grâce au bac à roulette vers le
local de stockage déchet terminal (situé dans
un local dédié) et les déchets ménagers et
recyclage vers leurs containeurs respectifs.
• L’agent du prestataire de ménage sort dans la
rue les containers ménagers ou recyclage selon
le jour (mercredi recyclage et vendredi
ménagers)
Types de tri réalisé :
• 1 bac vert pour les
déchets ménagers 240 litresstocké sous le patio
• 1 bac jaune pour les
cartons, plastiques 240 litresstocké sous le patio
• 1 bac DASRI (couvercle
jaune) 660 litres- stocké dans
le local DASRI fermé à clé
identifié avec accès sur le
patio de l’unité.
Local DASRI conforme et
fermé à clé (point d’eau, bonde
au sol, aération, affichage,
murs lavables et accès sur
l’extérieur).
Causes latentes
Types de facteurs Facteurs contributifs
Causes immédiates
Lié au patient
NC
Individuels
Négligence (prestataire ménage et
ripeurs)
Problème personnel (agent
prestataire ménage)
Liés à la tache
Procédure pas assez précise et
connue
Pas de protocole de collecte interne
Abs de procédure de contrôle des
bordereaux CERFA
Manque d’information sur le
circuit interne et externe des
déchets
Liés à l’équipe
Dysfonctionnement non connu : pas
de FEI
Erreur qui n’a pu être évitée
(bac DASRI à l’ext)
Lié à
l’environnement
Éloignement géographique
Circulation de l’information
difficile
Lié à l’organisation
Agent prestataire remplaçante non
formée
Manque d’info sur la
typologie des déchets et sur
le circuit
Lié à l’institution
Conteneurs DASRI et Recyclage de
la même couleur
Erreur due à la couleur des
conteneurs
Circonstances et causes immédiates :
• Problème personnel rencontré par l’agent
prestataire de ménage qui n’était pas
concentrée sur son travail et qui a
machinalement sorti les bacs jaunes.
• Les containers DASRI et déchets recyclables
ont un couvercle de couleur jaune mais sont
de tailles différentes
• Manque d’information des ripeurs (agent de
la commune d’Elne) sur le circuit d’élimination
des DASRI et les spécificités du containeur
DASRI qu’ils n’auraient pas du récupérer dans
leur collecte.
Causes latentes
• Manque d’information de l’agent prestataire de ménage sur le
circuit des collectes et de l’importance du respect du circuit. Une
formation spécifique sur les déchets est réalisée depuis début 2013
aux agents en interne par la responsable qualité prestataire de
ménage. Auparavant la formation était réalisée en externe mais non
tracée dans le programme de formation.
• Absence de remontée d’information de la commune d’Elne vers
AIDER (le containeur DASRI a déjà été retrouvé sur la voie
publique ?!)
• Absence de remontée d’information vers le laboratoire hygiène
et sécurité lorsque les IDE ont constaté que le containeur DASRI
était sur la voie publique. Le cadre n’a pas réalisé que les déchets
avaient pu être collectés.
• Les informations concernant le poids sur le bordereau CERFA
d’élimination des DASRI sont parfois incorrectes (erreur de
conversion des kilos en tonne)
• Les bordereaux de suivi des DASRI ne sont pas immédiatement
contrôlés : l’absence de déchets lors des certaines collectes n’a pas
permis d’alerter sur un potentiel dysfonctionnement.
Élaboration de la fiche REX
• Description chronologique factuelle
• Garder les points importants et les leçons
à retenir pour l’avenir
• Quelles leçons retenir de la survenue
de cet EI et de son analyse
• Tirer les leçons de cette expérience et
la faire partager aux autres
• Objectif : aider à prévenir la survenue
d’un EI similaire dans un autre service
Fiche REX
Types de
facteurs
Facteurs contributifs
Mesures correctives
Liés au patient
NC
Individuels
Négligence
Affichage dans local DASRI (Ne
jamais sortir ce GRV) +
Information des ripeurs
Liés à la tache
Protocole imprécis et pas connu.
Abs de PT de collecte interne
Abs de procédure de contrôle
des bordereaux CERFA
Réactualiser le protocole et
l’expliquer
Liés à l’équipe
Dysfonctionnement non connu
Rappel sur le signalement
interne (IDEs)
Lié à
l’environnement
Eloignement géographique
Formation déchets et GDR
(signalement interne)
Lié à
l’organisation
Manque de formation pour la
typologie des déchets
Formation des agents du
prestataire
Lié à l’institution
Couleurs identiques pour les
collecteurs
Pas de solution
Redéfinir un circuit des
bordereaux CERFA
Actions d’amélioration
• Actualiser la procédure « gestion des déchets » en
définissant les responsabilités pour la collecte interne et le suivi
des bordereaux CERFA (DASRI
• Réaliser un affichage sur les portes des locaux DASRI :
«Ne jamais sortir ce container DASRI sauf par le prestataire SITA»
• Définir un circuit de validation des bordereaux DASRI pour
permettre une alerte en temps réel
• Analyser les écarts lors de la variation de la quantité de
déchets produits et facturés (déchets à 0 sur le bon CERFA)
• Améliorer l’exhaustivité des déclarations et événements
indésirables
• Formations prestataires
• Formations ripeurs (note d’info avec photos des 2 bacs
couvercles jaunes)
Amélioration des pratiques et sécurité des
soins
La sécurité des patients
Mettre en œuvre la gestion des risques
associés aux soins en établissement de
santé
HAS mars 2012