Presentation_AFD Cayenne

Migrations et Soins en Guyane
Anne Jolivet, Emmanuelle Cadot, Estelle Carde,
Sophie Florence, Sophie Lesieur, Jacques Lebas,
Pierre Chauvin
Restitution AFD Cayenne, 15 mars 2010
Introduction :
Axe de recherche « Santé – Migration »
Partenariat AFD / INSERM
Analyser les interrelations entre migration, santé et recours aux
soins
Poids de la santé dans l’ensemble des déterminants des
migrations vers la France (métropolitaine et ultramarine) ?
État de santé et recours aux soins des migrants?
Un premier volet à Mayotte en 2007
Introduction :
La problématique « migrations et soins » en Guyane
S’articule autour de deux thèmes selon que l’on considère les
migrations durables ou les mouvements ponctuels :
La migration de longue durée pour des raisons sanitaires, en
raison de systèmes de soins défaillants dans les pays proches
(Brésil, Haïti, Surinam)
Les migrations pour soins à Saint-Laurent du Maroni, plus
« pendulaires ».
Objectifs de l’étude:
Estimer le poids des déterminants sanitaires dans l’ensemble des
déterminants de la migration, par rapport aux autres motifs
(notamment économiques ou familiaux)
Enquête en population générale
Estimer et décrire la part des migrations pendulaires à SaintLaurent du Maroni, auprès de la population ayant recours au
Centre Hospitalier de l’Ouest Guyanais
Enquêtes dans les services de la maternité et des urgences
Analyser l’état de santé et le recours aux soins des populations en
fonction de leur statut migratoire
Quelques définitions
Immigré = Personne née étrangère à l’étranger
Le contexte en Guyane
Une forte croissance démographique (+4% par an)
Une forte présence de la population immigrée: 29,5% en 2006
Une population hétérogène
30 à 40 000 personnes en situation irrégulière
Crise « multiforme »
206 000 habitants en 2006
45% a moins de 20 ans
Économique
Sociale
Identitaire
Situation sanitaire préoccupante
1ère partie :
Enquête en population générale
à Cayenne et Saint-Laurent du
Maroni
Objectifs et schéma de l’étude
Objectifs
Mesurer le poids des déterminants sanitaires parmi les motifs de
migration en Guyane de la population immigrée
Comparer l’état de santé des populations en fonction de leurs
profils migratoires
Schéma de l’étude
Étude observationnelle transversale, anonyme
Échantillon aléatoire de 1000 personnes de plus de 18 ans
résidant à Cayenne (600) ou Saint-Laurent (400)
Questionnaire en face à face (20 minutes)
Méthodologie (1):
Population cible et échantillonnage
Population cible:
Population des plus de 18 ans, installés depuis ou pour une durée
d’au moins 6 mois à Cayenne ou Saint-Laurent du Maroni
Echantillonnage
Base de sondage : base des îlots de l’INSEE (nombre de
logement/îlot actualisé 2005-2009)
Méthode d’échantillonnage : aléatoire à plusieurs degrés
•
•
•
•
Tirage au sort de quartiers après stratification CUCS/non CUCS
Tirage au sort d’îlot
Tirage au sort de logements
Tirage au sort d’un individu de plus 18 ans
Méthodologie (2) :
Quartiers et îlots tirés au sort
Cayenne
Saint-Laurent
10 Quartiers
7 Quartiers
39 îlots
22 îlots
Résultats (1):
Participation:
1031 adultes interrogés (611 à Cayenne, 420 à Saint-laurent)
Taux de participation : 81%
Caractéristiques socio-démographiques de la population:
Population jeune:
• 30% a moins de 30 ans à Cayenne, 44% à Saint-Laurent
Niveau d’étude : Taux de non scolarisation :
• 5% à Cayenne, 15% à Saint-Laurent
Activité : Part des actifs occupés :
• 43% à Cayenne, 40% à Saint-Laurent (pour 9% : emploi non déclaré)
Accès à l’eau dans le logement :
• 95% à Cayenne et 68% à Saint-Laurent
Résultats (2) :
Profils migratoires à Cayenne
Lieu de naissance
2,4% 3,8%
3,8%
Guyane
3,3%
Métropole
7,0%
Antilles
42,4%
Surinam
Haiti
Brésil
Guyana
21,1%
Rép Dominicaine
Immigrés
Ste Lucie
Autre
0,8%
3,4%
12,2%
Immigrés = 40 % de la population adulte à Cayenne
• 61 % installés en Guyane depuis plus de 10 ans
• 21 % en situation irrégulière
• Origine : Haïti (52%), Brésil (16%), Rép. Dominicaine (9%), Guyana(8%)
Résultats (3) :
Profils migratoires à Saint-Laurent du Maroni
Lieu de naissance
2,9% 6,4%
Guyane
2,8%
5,6%
28,1%
Métropole
Antilles
Surinam
Haiti
Brésil
9,7%
41,8%
2,6%
Immigrés
Guyana
Autre
Immigrés = 58 % de la population adulte à Saint-Laurent du Maroni
• 77 % installés en Guyane depuis plus de 10 ans
• 44 % en situation irrégulière
• Origine : Suriname (70%), Haïti (10%), Brésil (5%), Chine (5%)
Résultats (4) :
Raisons de migration et d’installation en Guyane
(immigrés)
Raison de migration en Guyane:
Cayenne : Économique (46%) > Familiale (35%) >> Santé (0,9%)
Saint-Laurent : Familiale (56%) > Économique (26%) >> Santé (0,9%)
56,1%
60,00%
Raisons d’installation en Guyane:
50,00%
46,3%
Cayenne : Familiale (42%) > Économique (40%) >> Santé (3,2%)
40,00%
34,8%
Saint-Laurent
: Familiale
(60%) > Économique (28%) >> Santé (0,5%)
70%
25,7%
30,00%
60%
Cayenne
60,1%
SLM
Pour les personnes atteintes de maladies chroniques, la part de la
maladie comme motif de migration et/ou installation
Cayenne
50%
20,00%
42,4%
39,7%
8,2%
40%
10,00%
8,8%
5,9%
1,5%1,7%
0,9%0,9%
Cayenne : 1,6% ; Saint-Laurent
: 1%
27,7%
30%
SLM
21,4%
0,00%
20%
6,1%
1,8% 1,3%
Economique
Familiale
Polit ique
Santé
Et udes
9,0%
10%
3,6% 3,6%
9,2%7,9%
Avenir des
enf ant s
5,1%
Aut re
Au total, taux de migration pour raison de santé = 3,1% [0,5% – 5,7%]
(Cayenne : 4,2% et Saint-Laurent : 1,3%, p=0,10)
3,2%
0,5%
3,2%
0%
Economique
Familiale
Politique
Santé
Etudes
Avenir des
enfants
Autre
Résultats (4):
Comparaison des variables de santé selon les
profils migratoires
≥
• Un état de santé plus mauvais pour les immigrés, quel que soit leur statut
• Une partie de ces inégalités de santé est expliquée par leur situation
socio-économique plus défavorable
• Globalement les étrangers en situation irrégulière en Guyane depuis plus
de 10 ans ont les plus mauvais états de santé
2ème partie :
Les enquêtes dans l’Ouest
Guyanais
Contexte
Un territoire en marge, historiquement tourné vers le Suriname
La guerre civile au Suriname (1986-1992)
Afflux de réfugiés (Noirs Marrons, Amérindiens) sur la rive guyanaise
du fleuve Maroni : « PPDS »
« Explosion » démographique à Saint-Laurent (+8,4%/an)
Émergence d’une économie transfrontalière
Le CHOG : unique offre de soin du bassin frontalier
Population du bassin d’attraction : 70 000
58% des entrées : patients d’origine étrangère
En 2007 : 26% des journées d’hospitalisation dépendaient des soins
urgents et 17% frais impayés.
2200 naissances / an
Problématique des enquêtes à SaintLaurent du Maroni
Quelle est l’ampleur des migrations pendulaires pour soins au
CHOG?
Quelles sont les raisons du recours au CHOG?
Qualité des soins
Recours spécialisés, non disponible au Suriname
« Gratuité » des soins
Pour les femmes qui accouchent à la maternité: bénéficier à terme
d’une régularisation, de la nationalité française pour l’enfant ou encore
des allocations familiales
Méthodes
2 enquêtes à la maternité du CHOG :
une enquête qualitative (entretiens)
une enquête quantitative (questionnaires)
Une enquête dans le service d’urgences du CHOG (questionnaires)
Quelques entretiens auprès de femmes suivies à Albina
Enquête dans le service d’urgences
Méthode (1)
Enquête transversale, anonyme, représentative, par questionnaire
Population cible
Méthode d’échantillonnage :
Patients se présentant aux urgences pour une consultations médicale
Sélection aléatoire de « tranches horaires » (0-7h, 7h-13h, 13h-19h,
19h-24h), proportionnellement à la fréquentation aux urgences, sur 2
périodes de 15 jours
Recueil d’informations (par questionnaire)
En collaboration avec l’Infirmier d’Accueil et d’Orientation
Auprès du patient (questionnaire d’environ 15 minutes)
Fiche médicale complétée par le médecin
Résultats (1):
Taux de participation : 88%,
286 répondants
Au total, 4.5% des patients
résident au Suriname
Résultats (2):
Profils migratoires
ADULTES:
ENFANTS:
Résultats (3):
Comparaison des caractéristiques socio-économiques et
sanitaires selon le statut chez les adultes
Moindre suivi chez un médecin
Moins souvent une couverture
maladie
Plus graves
Trois fois plus souvent
hospitalisés
Résultats (4):
Comparaison du taux d’hospitalisation selon le statut chez
les adultes
A âge et sexe égal, le taux d’hospitalisation est près de 4 fois
supérieur chez les personnes sans papiers par rapport aux
français ou étrangers en situation régulière
(OR=3.96 [1.6-10.1])
Cela s’explique par:
Défaut de couverture maladie
Non maîtrise du français
Résidence hors Saint-Laurent du Maroni
Niveaux de gravité plus élevés
Des tendances similaires chez les enfants dont les parents sont en
situation irrégulière
Enquête à la maternité du CHOG :
Enquête qualitative
Entretiens semi-directifs auprès de 22 femmes enceintes
migrantes
Difficultés de traduction des notions de résidence et de migration
Va-et-vient variables, plus fréquents chez les femmes vivant sur le
fleuve
Des motifs de recours à la maternité du CHOG variés :
Qualité des soins, accueil, raisons familiales (père de l’enfant,
scolarisation des enfants), « l’ancrage » sur la rive guyanaise
Intérêt plutôt modéré vis à vis des avantages sociaux que pourrait
procurer la naissance d’un enfant en France
Une méconnaissance des droits sociaux et des démarches
administratives
Enquête à la maternité du CHOG :
Méthode de l’enquête quantitative
Enquête transversale, anonyme, représentative, par questionnaire
Population d’étude
Patientes ayant accouché à la maternité du CHOG entre le 3
février et le 19 mars 2009
Recueil d’informations
Dossier médical (suivi de la grossesse)
Auprès du service des admissions (couverture maladie)
Auprès de la patiente (questionnaire d’environ 20 minutes)
Résultats (1):
Taux de participation : 90%
264 répondantes
Caractéristiques socio-démographiques:
Age moyen : 26 ans
53% nées au Suriname
Taux de non scolarisation : 20%
56% ne parlent pas français ou avec beaucoup de difficultés
42% sont célibataires, séparées ou veuves
Activité avant la grossesse : 13% travaillaient et 19% étaient
scolarisées
Résultats (2):
Lieux de résidence et perspectives
Lieux de résidence principal :
Au total, 12.5% des patientes
résident au Suriname
Une 2ème adresse pour 17,4% des femmes interrogées
Résultats (3):
Profils migratoires
Parmi les femmes migrantes et résidant en Guyane :
55% est installée depuis plus de 10 ans
65% est en situation irrégulière
86% d’origine surinamaise
Résultats (4):
Raisons du recours à la maternité en fonction du
lieu de résidence
100%
90%
Le père de l’enfant habite ici
80%
70%
J’ai de la famille ici
60%
Les soins sont de bonne qualité
50%
40%
30%
C’est la maternité la plus proche de
là où j’habite
20%
J’habite ici
10%
0%
Saint-Laurent
Autre ville Guyane
Suriname
Résultats (5):
Raisons du recours à la maternité
9 femmes en situation irrégulière ont exprimé que l’éventualité de
pouvoir être régularisée a été une des raisons pour accoucher à
Saint-Laurent
2 femmes ont déclaré que l’éventualité de pouvoir bénéficier des
allocations familiales a été une des raisons pour accoucher à
Saint-Laurent
Aucune femme n’a déclaré venir accouché à Saint-Laurent du
Maroni parce qu’elle ne paierait pas son séjour hospitalier
Résultats (6):
Perspectives
Perspectives pour les femmes résidant au Suriname:
Retour au Suriname à la sortie de la maternité (27/33)
Suivi médical de l’enfant à Saint-Laurent du Maroni (28/33)
D’ici un an, la majorité des femmes qui résident à Albina ou
Paramaribo ne compte pas s’installer en Guyane (15/19), sur le
fleuve, c’est plus mitigé (7/14)
Résultats (7):
Couverture maladie
Au total, 40% des femmes n’avaient pas de couverture maladie à jour lors
du séjour hospitalier dont 31% n’avaient jamais eu de couverture maladie
Type de couverture maladie en fonction du lieu de
résidence
Type de couverture maladie en fonction du statut
de la femme
100%
100%
90%
90%
80%
80%
70%
70%
60%
60%
50%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
0%
0%
SLM (n=144)
Autre Guy (n=38)
Fleuve Maroni rive Guy
(n=46)
Surinam (n=31)
Française (n=103)
Etrangère
régulière(n=31)
Sans nationalité (n=13)
Etrangère irrégulière
(n=112)
Enquête à l’hôpital d’Albina:
Contexte, Objectif et Méthode:
Contexte :
Objectifs:
19 accouchements en 2008
Analyser les enjeux qui sous tendent le choix du lieu d’accouchement
des femmes suivies dans le centre de santé d’Albina
Méthodes:
Entretiens semi-directifs
11 Femmes suivies dans le cadre de leur suivi prénatal
Enquête à l’hôpital d’Albina:
Résultats
Toutes les femmes ont une perception négative de l’hôpital
d’Albina, des soins relatifs au suivi de grossesse et des
conditions d’accouchement
Manque d’hygiène, absence de matériel (notamment d’échographie),
absence de sage femme, absence de lit d’hospitalisation…
Lieu d’accouchement envisagé
Albina (1/11)
Paramaribo (6/11) : raison médicale, qualité de soins, proximité
Saint-Laurent du Maroni (4/11) :
•
•
•
•
Qualité des soins
Proximité géographique
Des aides (1)
Mais : pas de couverture maladie en Guyane, démarches administratives
pour que l’enfant soit reconnu au Suriname
Limites et forces des enquêtes
Forces
Taux de participation élevés
Enquêteurs polyglottes
Collaboration avec les médecins et le service des admissions au
CHOG
Limites
Caractère déclaratif des réponses
Enquête en population générale : probable surreprésentation de
certaines communautés
Au CHOG : concept de migration et de résidence difficile à
appréhender car mobilités des populations inscrites dans des logiques
internes (familiales, économiques, culturelles).
Conclusion
Forte présence de la population immigrée, dont la majorité est
installée en Guyane depuis longtemps
Une part importante de cette population est en situation irrégulière
Des migrations sanitaires très minoritaires:
En Guyane : 3% de migration et/ou d’installation pour raison de santé
A Mayotte : 11%
En Europe : 6% (Enquête MDM, auprès de personnes sans autorisation de séjour)
Des inégalités sociales et des inégalités de santé en fonction des
statuts migratoires
Les personnes en situation irrégulière ont les plus mauvais indicateurs
de santé
Conclusion
Dans l’Ouest Guyanais
Des mobilités importantes
Des motifs de recours aux soins multiples et complexes
Recherche avant tout de soins perçus comme étant de qualité
A la maternité : si la recherche ou l’anticipation d’avantages sociaux
ont été exprimés, ces motifs de recours restent peu fréquents
Je vous remercie pour votre attention.
Résultats (3):
Motifs du recours au urgences
C'ét ait t rop grave
A ét é adressé par un médecin
Nuit
Week end
Le soin est de meilleur qualit é aux urgences
Enfant
Est allé ailleurs mais on ne l'a pas reçu
Adulte
M oins d'at t ent e aux urgences
Est allé ailleurs mais on ne l'a pas reçu
Préf ère aller aux urgences
Grat uit é
Pas de médecin d'où il vient
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Parmi les patients résidant au Suriname (n=13)
Adressé par un médecin (n=5)
Qualité des soins (n=3)
Gravité (n=2)
Gratuité (n=1)
Fortuit (n=1)
35%
40%
45%
Résultats (6):
Suivi de grossesse
Au total, 58% des femmes avaient fait moins de 7 consultations prénatales
et 18% en avaient fait moins de 4.
Nombre de consultations prénatales en fonction du
statut de la femme
100%
90%
80%
70%
60%
7 ou plus
50%
4à6
40%
Moins de 4
30%
20%
10%
0%
Française (n=102)
Etrangère
régulière (n=32)
En situation
irrégulière (n=127)
Des analyses multivariées
montrent l’importance de :
- Couverture maladie
- Niveau d’éducation
Résultats (5):
Comparaison des caractéristiques socioéconomiques selon les profils migratoires
• Gradient socio-économique en fonction du statut migratoire
Pour toutes les variables socio-économiques : typologie de quartier, eau dans le
logement, taille du logement, niveau d’éducation, activité professionnelle,
revenus et condition financière perçue
Absence d’eau dans le logement, par profil migratoire
60%
50,8%
50%
40%
30%
23,1%
20%
10%
5,0%
6,8%
0%
Français de naissance
Immigrés nat uralisés
Etrangers en sit uat ion
régulière
Etrangers en situation
irrégulière
Quelques définitions
Immigrés