demande de logement

Transcription

demande de logement

DEMANDE DE LOGEMENT
Cadre à remplir par le demandeur
N° Identification
Ouvrier
ETAM
Nom

Prénoms
Date de naissance
________________________ _________________
[__[ [__[__[__[ [__[__[__[__[__[__[__[
ACTIF

RETRAITÉ
CCFC

N° INSEE (sécurité sociale)
[_[_[_[_[_[_[_[_[
(Pour une veuve, porter les nom et prénom du mari précédés de veuve)
Situation matrimoniale
[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[ [__[__[
Célibataire
Pacsé
Marié
Veuf

Divorcé

RENTES
Séparé
Concubinage

Depuis le [___[___[ [___[___[ [___[___[___[___[
AT
……. %
MP
……. %
Invalidité ……. %
Adresse actuelle du demandeur
(
N°_____ Rue ____________________________________________________
Cité ________________________________________
Code postal _____________ Ville ________________________________
Téléphone _________________________ Email :__________________________________
Renseignements complémentaires
Avez-vous déjà bénéficié d’un logement à titre gratuit fourni par les Mines (charbon, fer, potasse) ? NON
OUI
Si oui, préciser à quelle adresse et à quelle date __________________________________________________________
Avez-vous bénéficié d’un prêt ou d’une aide de la houillère ?
NON
OUI
Si oui pour quel type d’opération ? { Construction
{ Acquisition
{ Travaux
{ Rachat ou prêt relais
A quelle date ? ______________________A quelle adresse ? ____________________________________________
Liste des personnes vivant dans le logement (demandeur non compris)
Prénom
Nom
Sexe
M/F
Date de
naissance
Lien de parenté
avec
le demandeur
Préciser l’activité
(s’il y a plus de 6 personnes à charge, donnez les informations sur une feuille complémentaire)
Motif de la demande (justificatif à joindre impérativement)
adaptation situation familiale
adaptation handicap/ vieillesse
démolition/vente
logement rénové
convenance personnelle
problème de voisinage (à préciser)
situation particulière (à préciser) :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ANGDM / SARAD imprimé DDL/2011
1/ 3
LOCALISATION et TYPE DE LOGEMENT SOUHAITE
N°
ordre
Commune
Rue
UG N°
Quartier
(réservé à l’ANGDM)
1
2
3

Collectif
Plain-pied
Rdc
Type : Individuel
Typologie : _________
(nombre de pièces)
Autre

Etage
(Si étage)
Ascenseur : oui
non
dont nombre de chambres : _______
Equipements sanitaires : Douche
Baignoire
Logement adapté à personne à mobilité réduite
(préciser fauteuil roulant, ...) : _____________________________________________
Le _______________________
Commentaires :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Signature du demandeur
obligatoire
Cadre réservé à l’ANGDM
Date de réception du dossier : ______________________________
Logement actuellement occupé
Titulaire

Collectif
Occupant à titre gratuit :
RdC

Etage

Sans suite
Propriétaire

[__[__[ [__[__[ 20[__[__[ Montant du loyer ________Charges______ Locataire

Code Bailleur : ______ N°UG : _________________
Décision de l'ANGDM
Accord

Hébergé
Nom Bailleur _____________________________________
Date entrée dans le logement
Individuel
Non Logé

Le ______________________
Adresse du logement accordé
UG ___________________
Nom du bailleur ________________________________
Gebati / NPC
Délégation Régionale :
Lorraine
Alsace
Centre Midi : Antenne : _______________
N° _____ Rue____________________________________________
Cité______________________
Code postal __________
Ville _____________________________
Nom du responsable _____________________________________
Date :
Signature
2/ 3
DETAIL DES JUSTIFICATIFS À FOURNIR
Pour chacune des personnes vivant dans le logement
Photocopie du livret de famille ou acte de naissance
Photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité (Carte nationale d’identité, Passeport, Carte de
séjour)
Justificatifs pour les enfants de plus de 16 ans à votre charge (Certificat de scolarité, contrat
d’apprentissage, attestation Pôle Emploi, etc.…)
Photocopies du Jugement (Divorce, Séparation, tutelle, garde d’enfant…)
Photocopie du dernier avis d’imposition ou de non imposition pour vous-même et pour toutes les
personnes résidant au domicile de l’ayant droit
Attestation de la CARMI (Section AT MP dans le cas d’un pensionné de rente accident de travail ou
maladie professionnelle)
Certificat médical en cas de problèmes de santé ou d’handicap
Photocopie de la carte d’invalidité pour le conjoint, l’enfant ou le parent handicapé à votre charge
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
D’autres pièces pourraient vous être demandées en fonction de votre situation
3/ 3