Association Internationale - Association Marketing Edition

COMMEMORATIVE DE LA PAIX
Cadre réservé à la Commission
Opinion favorable
Opinion non favorable
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Code : __________
Signature de la commission
d’attribution
N° Médaille :
CC :
Commentaire :
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Exp :
__________
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Association Internationale
des Soldats de la Paix
Conditions 2015
Médaille Commémorative de la Paix *
* Médaille Associative
La Médaille Commémorative la Paix* récompense les personnels civils et militaires qui ont œuvrés pour
la Paix depuis 1948 en participant soit à des opérations de Maintien de la Paix, soit des programmes de
reconstructions ou ayant agi dans le cadre du développement durable.
Obtention : La Médaille Commémorative de la Paix* et son diplôme doivent être demandés auprès de
l’Association Internationale des Soldats de la Paix par le présent formulaire qui doit être contresigné par
votre parrain et accompagné d’une attestation (états de services(ESS), diplômes, etc…). Un seul
exemplaire sera délivré au demandeur.
ADRESSE DU DEMANDEUR (il faut obligatoirement une adresse E-mail et/ou téléphonique)
NOM : _________________________________________ PRENOM :___________________________________
ADRESSE : ___________________________________________________________________________________
C
A
N
D
I
D
A
T
_______________________________________________________________________________________________
Code Postal : _______________ Ville : _________________________________________________________
N° de Tel. : ___________________ N° de Port. :____________________ E-mail :_____________________________
Date de Naissance : ____/____/_______
Lieu de Naissance : ___________________________________
ACTION(S) HUMANITAIRE(S) OFFICIELLE(S) EFFECTUEE(S) PAR LE DEMANDEUR EN FAVEUR DE LA PAIX
Cocher la ou les cases correspondantes :
MILITAIRE(S)
□
CIVILE(S)
□
Nom(s) et année(s) de ou des missions :
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COMMEMORATIVE DE LA PAIX
Médaille Commémorative de la Paix *
Je désire obtenir la Médaille Commémorative de la Paix* et son diplôme pour les actions décrites cidessus et règle la somme de 62.00€ plus les frais de port 8.00€*
A l’ordre de l’AME
*Tarif 2015 – Frais de port hors France nous consulter
Dossier à envoyer à l’adresse ci après : AME - 178 rue Garibaldi - 69003 LYON - FRANCE
E-mail : [email protected]
Fait à ____________________________,
le _______________________
Signature :
ETAT CIVIL DU PARRAIN (personne qui justifie les actions de paix du demandeur : camarade, ami, autorité civile ou
militaire). Le parrain est obligatoire pour la demande de médaille, celui-ci doit fournir des états de services
également.
NOM : _______________________________________ PRENOM : __________________________
Adresse : n°________, Rue : ___________________________________________________________
P
A
R
R
A
I
N
Code postal :_______________ Ville :__________________________________________________
N° de Tel. :_____________________________N° de Port. :_____________________________________
E-mail : ______________________________________________________________________________
Certifie que M ____________________________ a bien effectué les actions décrites ci-dessous
Civile □
Fait à
Militaire □
Missions : …………………………………………………………………………
___________________________ , le _____________________
Signature :
Cette candidature est soumise à l’approbation du Comité d’attribution, délais environs huit semaines.
Dans le cas où votre dossier serait incomplet, nous serons amenés à vous contacter afin d’y apporter les
éléments nécessaires. Cependant, si celui-ci n’est pas recevable nous serons dans l’obligation de le
détruire ainsi que votre chèque.
Avis de la Commission d’attribution
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Association Marketing Edition
178, rue Garibaldi - 69003 LYON – Tél. : 08.25.59.52.50 * (appel surtaxé)
e-mail : [email protected]
DZ-AME DOC 2015*
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