Easy iCAM Manual de usuario

Termo de Autorização para Adesão ao Plano de Assistência
Odontológica - Fundação SABESP de Seguridade Social
Tipo de movimentação cadastral:
Inclusão
Alteração
Exclusão
Transferência
Titular
Dependente(s)
Dados do Associado Titular
Nome completo:
Matrícula:
Dados do(s) Associado(s) dependente(s)
1
2
3
4
5
6
Nome completo:
Parentesco:
Nome completo:
Parentesco:
Nome completo:
Parentesco:
Nome completo:
Parentesco:
Nome completo:
Parentesco:
Nome completo:
Parentesco:
Dados do Plano Contratado
( ) CONVENCIONAL INDIVIDUAL - R$ 10,10
( ) INTEGRAL INDIVIDUAL - R$ 10,74
( ) MASTER - R$ 80,87
( ) CONVENCIONAL FAMILIAR - R$ 30,23
( ) INTEGRAL FAMILIAR - R$ 32,85
POR PESSOA INSCRITA
Forma de pagamento
( ) Folha de pagamento
somente funcionários ativos
( ) Débito automático em c/c - somente Santander ou Banco do Brasil
Banco:
AG:
C/C:
( ) Boleto
bancário
( ) Listagem de
suplementação
ATENÇÃO: A data do vencimento para débito e boleto, será sempre o quinto dia útil do mês vigente.
Sirvo-me da presente para AUTORIZAR a SABESPREV a proceder o desconto do(s) valor(es) devido(s) para minha inclusão, bem como de meu(s)
dependente(s) indicado(s) acima no Plano Odontológico operacionalizado pela ODONTOPREV S/A, empresa com sede no município de Baureri, Estado de
São Paulo, na Alameda Tocantins, 125 - 15º andar, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 58.119.199/0001-51, e na ANS sob nº 30194-9.
De outra parte, declaro para todos os fins de direito, estar ciente e de acordo com as normas para utilização do Plano Odontológico constantes no
Regulamento disponível no Portal Sabesprev (http://www.sabesprev.com.br), às quais me obrigo por mim e por meus dependentes. Perante a
SABESPREV e perante terceiros, sou o(a) único(a) responsável pela correta utilização do Plano Odontológico ora adquirido, respondendo integralmente
pelos atos por mim ou por qualquer de meus dependentes.
O atraso no pagamento das mensalidades acarreta em multa de 2,00% acrescido de mora diária de 0,033%.
O tempo de permanência mínima em qualquer um dos planos odontológicos é de 12 meses a contar da data de adesão.
Havendo rasuras e/ou preenchimento incompleto dos dados cadastrais nesta página, a presente solicitação será considerada nula e sem efeito.
Sem mais, subscrevo-me,
_________________________,
____ de ___________________ de __________.
Assinatura do associado titular