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FICHE D’INSCRIPTION
Afin de valider votre inscription, cette fiche d’inscription est à retourner dûment complétée et signée à l’adresse
mail : [email protected]
FORMATION
Titre du séminaire choisi :
Date(s) :
Prix :
PARTICIPANT
PARTICIPANT
Mme /Mlle
M.
Mme /Mlle
M.
Nom : ……….............................................................................................Prénoms : ……………………………………
Nom
:
………...................................................Prénoms
: ………………………………………………………………….
Fonction : …………………………………………………………..……..
…………………………………………………….
Fonction
:
…………………………………………………………..……..
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Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………….e-mail :………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………….e-mail :………………………………………………………………..
ENTREPRISE OU ORGANISME DU PARTICIPANT
Privé
Public
Associatif
Autres :
Raison sociale :……………………………………………………………………………………………………………….
Adresse :………………………………………………………………………………………………………..……………..
Téléphone : ……………………………….…………………………..e-mail :………………………………………………
Etablissement à facturer (si différent) : Raison Sociale : .……………………………………………………………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………..………...
Téléphone : …………………………….………………….e-mail :……………………………………………………….....
RESPONSABLE RESSOURCES HUMAINES / FORMATION
Mme /Mlle
M.
Nom : ……….............................................................................................Prénoms : ……………………………………
Fonction :………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………….e-mail :………………………………………………………………..
MODALITES DE PAIEMENT

Espèces

Chèque : libellé au nom de « D.L.C. Madagascar »

Virement bancaire : D.L.C. Madagascar – BOA Madagascar – Compte N°
00009 05060 13152980001
En cas de désistement pour cas de force majeure avant le démarrage du séminaire, Madagascar DLC
étudiera votre possibilité de remboursement, sur demande écrite, avec les pièces justificatives, et se réserve
le droit d’accepter ou non le remboursement des frais versés. En cas de non remboursement, Madagascar
DLC émettra un avoir valable pour un autre séminaire jusqu’au 31 décembre de l’année suivante.
Une substitution de participant est cependant acceptée jusqu’à la date de début du séminaire.
CACHET DE L’ENTREPRISE,
L’ORGANISME,
Nom, Prénom :
Fonction :
Date :
SIGNATURE :