FORMULAIRE D`INSCRIPTION ACTIVITÉS

PISCINE DES FONTAINES
36 rue des Fontaines - 78120 RAMBOUILLET
01 30 41 13 38 - [email protected]
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Adhérent : Nouvel inscrit
Déjà inscrit en 2015/2016
NOM : …………………................................ Prénom : …………………………………….........
Date de naissance : .……………………… Lieu de naissance : …………….……………
PHOTO
Adresse : …………………………………………………………………………………………….........
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Code postal : ................................ Ville : ..........................................................................
Tél. personnel : ...................................................................................................................
E-mail : ............................................................................................................................................................................
Profession : .............................................................. Tél. professionnel : .............................................................
Responsable légal (en cas d’inscription d’un enfant mineur) :
NOM : .………………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………….........
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………..........
Code postal : ……………………………………… Ville : ………………………………………………………………...........…
Tél. personnel : .…………………………………….……… Tél. professionnel : …………………..………………..........
E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………..........
Responsable légal 2 (facultatif) :
NOM : .………………………………………………………. Prénom : ………………………………………………………........
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………..........
Code postal : ……………………………………… Ville : …………………………………………………...............................
Tél. personnel : .…………………………………….……… Tél. professionnel : ………..........……….........................
E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………..........
ACTIVITÉS
Aquagym
Jour(s) et horaire(s) souhaités
Choix 1 : ..………………………………………......................... Choix 2 : ..………………………………………………….....
Natation 3/6 ans (Tests de niveaux en début d’année)
Jour et horaire déterminés en fonction de l’âge de l’enfant
Aquaphobie
Jour(s) et horaire(s) souhaités
Choix 1 : ..………………………………………......................... Choix 2 : ..………………………………………………….....
Bébés nageurs (de 6 mois à 3 ans)
Le samedi, de 9h30 à 10h15
Espace cardio-training
Horaires d’ouverture consultables sur www.rt78.fr
Sauna
Inscriptions à l’accueil de la piscine
Aquabike
Jour(s) et horaire(s) souhaités
Choix 1 : ..………………………………………......................... Choix 2 : ..………………………………………………….....
Futures mamans
Le samedi, de 13h10 à 14h
Leçons de natation (à partir de 6 ans)
Inscriptions à l’accueil de la piscine
PAIEMENT
Montant global : ………………………….. €
Par chèque à l’ordre de la régie de recettes de la piscine communautaire des Fontaines
Par carte bancaire (sur place à la piscine)
Les tarifs sont indiqués sur www.rt78.fr
Modalités d’inscription
• Un certificat médical de moins de 6 mois de non contre-indication à la pratique de l’activité souhaitée
• Un justificatif de votre contrat d’assurance en responsabilité civile en cours de validité
• Le règlement
Je souhaite recevoir les informations de la piscine par :
E-mail
Courrier (fournir 3 enveloppes timbrées au nom et adresse de l’adhérent)
Modalités financières et règlementation (disponibles sur www.rt78.fr) :
J’ai lu et j’approuve les conditions financières et le règlement intérieur de la piscine.
Les dossiers complets sont à déposer à l’accueil de la piscine.
Les dossiers incomplets ne pourront être acceptés et remettent donc en cause l’inscription à l’activité (à
l’exception du certificat médical qui devra être impérativement remis au plus tard lors du premier cours)..........