Fiche de participation (NXPowerLite)

VOTRE NOM /PRENOM :
VOTRE ASSOCIATION :
PRIX TERRE DE FEMMES 2012 / 2013
F I CH E D E C A N D I DAT U R E A CO M P L E T E R
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom:
Prénom :
Adresse :
Tel :
Mail :
Age :
Profession :
Nationalité :
ASSOCIATION PORTEUSE D E L'ACTION
Nom :
Adresse :
Votre statut au sein de l'association :
VOTRE PROJET
Champs d'action :
Education à l'environnement
Conservation
Solidarité
Nom :
Lieu :
Budget global :
Budget demandé à la Fondation Yves Rocher :
Quelle utilisation concrète feriez-vous d'une dotation Prix Terre de Femmes ?
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LE PRIX TERRE DE FEMMES ?
Par Internet
Par la presse
Par la vente par correspondance
En magasin
Autre (préciser) :
OBJECTIF DE VOTRE ACTION
SON H ISTORIQUE EN 4 DATES- CLES
1.
2.
3.
4.
REALISATIONS CONCRETES MAJEURES
1.
2.
3.
4.
PERSPECTIVES DE L'ACTION
1.
2.
3.
4.
Pour participer, merci de constituer un dossier complet (10 à 30 pages environ) comprenant les rubriques suivantes :
1.VOTRE
1.VOTRE ACTION : objet détaillé (3 à 5 pages), localisation (sur carte), historique et réalisations concrètes, perspectives, tableau
de budget, photos de l'action.
2. VOUS : votre photo, votre CV, votre engagement pour l'environnement.
3. VOTRE ASSOCIATION : son équipe, ses partenaires, son réseau, ses subventions éventuelles.
Merci d’envoyer votre dossier et cette fiche de candidature complétée avant le Dimanche 30 Septembre 2012 à :
la Société SOABIDIS Yves Rocher Maroc Terre de Femmes, N° 45 Bis Quartier Industriel Azli BP : 552 Marrakech –
tél : +212 (0) 5 24 49 63 53
La participation au Prix Terre de Femmes implique l'acceptation pleine et entière du règlement par chaque candidate et de son application par la Fondation
Yves Rocher – Institut de France. Les données à caractère personnel sont traitées par la Fondation Yves Rocher - Institut de France à des fins d'information et de
communication. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition aux données vous concernant
que vous pouvez exercer en écrivant à la Société SOABIDIS Yves Rocher Maroc Terre de Femmes, N° 45 Bis Quartier Industriel Azli BP : 552 Marrakech. ou
par mail à : [email protected].