DEMANDE DE RENDEZ-VOUS pour des patients NON ASSURES

Cent re Hospit alier Nat ional d Opht alm ologie des Quinze-Vingts
BUREAU CENTRAL DES RENDEZ-VOUS
Téléphone : 01 40 02 10 32 - Télécopie : 01 40 02 11 85
Service Résidents Etrangers
Courriel : [email protected]
DEMANDE DE RENDEZ-VOUS
pour des patients NON ASSURES SOCIAUX
Votre demande doit être envoyée par courriel à [email protected]
ou par courrier et doit impérativement comporter :
un rapport médical détaillé, récent et en français qui permettra d établir le devis des
soins.
les coordonnées du patient :
-
nom :
prénom :
date de naissance :
adresse exacte à l étranger + adresse Internet :
les coordonnées d un correspondant en France :
-
nom :
prénom :
adresse complète + téléphone + adresse Internet :
le NUMERO DU DOSSIER MEDICAL si le patient a déjà été suivi dans
l établissement :
En l absence de rapport médical permettant l établissement du devis, une
caution de 5000
devra être obligatoirement versée, comme l indique le
document joint relatif aux conditions financières exigées par la direction de
l hôpital pour l attribution d un rendez-vous.
28 rue de Charenton
75571 PARIS CEDEX 12