Bulletin d`inscription

Association
Ecoute Petit Homme
Cycle d’ateliers Voix et méthode FELDENKRAIS organisé en collaboration
avec Barbara KLAUENBERG Professeur de musique
Prénom ______________________ Nom _______________________________________________
Adresse __________________________________ Ville ___________________________________
Téléphone ________________________ Portable _________________________________________
E-mail __________________________________________________________________________
Je m’inscris à l’atelier du ______________________________ J’envoie un chèque d’arrhes de 15 €
Je m’inscris à aux 4 ateliers (cycle) _________________________ J’envoie un cheque d’arrhes de 45€
A l’ordre de l’Association Ecoute Petit homme 187 rue Georges Brassens 38920 CROLLES
Je suis adhérent à l’Association Ecoute Petit Homme Oui _____ Non ______
Si non, merci de joindre aussi un cheque de 15 € d’adhésion à l’Ordre de l’Association Ecoute Petit Homme
ou de 5€ si vous participez à un seul atelier (à concurrence de 15€)
Date _____________________________ Je connais la méthode Feldenkrais
Oui ____ Non ______
A envoyer à Association Ecoute petit homme 187 rue Georges Brassens 38920 CROLLES
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n. 78.17 du 06 janvier 1978, dite loi Informatique et Libertés. Aussi, vous disposez d’un droit d’accès et de
rectification des données vous concernant que vous pouvez exercer auprès de « Association Ecoute petit
homme » e-mail « [email protected] »