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DEMANDE D’AUTORISATION DE
SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S)
Circulaire 99-136 du 21/09/99
(B.O hors série n°7 du 23/09/99)
circulaire n°2005-001 du 05/01/05
(BO n° 2 du 13/01/2005)
Demande présentée par :
Division des élèves 1er degré
DIVEL 1
Nom et adresse (ou cachet) de l’école :
Dossier suivi par :……………………………………
Tél : 02 97 01 86 78
02 97 01 86 82
………………………………………….
………………………………………….
Fax : 02 97 01 86 38
Circonscription de : …………………………….
[email protected]
N° RNE d’école : …………………………………
Type de séjour :
(mer – culturel – neige – verte) :
……..………
Tel portable de l’accompagnateur :
(obligatoire pour un voyage à PARIS en cas de plan Vigipirate) :
Activité sportive à dominante :
(voile – char à voile – surf - équitation - vélo - ski – escalade –
randonnée- autre ):
……………………………………..
préciser …………………………………………
Classe(s) concernée(s) : …..…….……….
Effectif (par classe) : …..………....………
Nbre d’élèves (par classe) participant à la sortie : .........….....……….
Date de départ de l’école : ……………….. ………………
Date de retour à l’école : .........................………………..
STRUCTURE D’HEBERGEMENT ( figurant sur le répertoire départemental de la DSDEN d’accueil ) :
Nature (préciser : organisme, hôtel, centre, chalet...) :…………………………………………………………….
Nom de l’établissement d’accueil :………………………………………………………………………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………….
Numéro d’agrément
: ………………………………………….
Fax : ………………………………………….
Mél : …………………………………………...
-
Le dossier devra impérativement parvenir à l’IEN de circonscription en 3 exemplaires
Pour un séjour en Morbihan : 5 semaines (hors congés scolaires) avant la date du séjour
Pour un séjour hors département : 8 semaines (hors congés scolaires) avant la date du séjour
Pour un séjour à l’étranger : 10 semaines (hors congés scolaires) avant la date du séjour
LE DOSSIER NE PEUT ETRE TRAITE PAR LA DSDEN DU MORBIHAN QUE COMPLET
1
ENCADREMENT
Nombre d’accompagnateurs « par classe »
2 adultes au moins dont l’enseignant (quelque soit l’effectif de la classe)
- Maternelle : au delà de 16 : 1 adulte supplémentaire par groupe de 8 élèves.
- Elémentaire : au delà de 20 : 1 adulte supplémentaire par groupe de 10 élèves
PERSONNEL ASSURANT L’ENCADREMENT « VIE COLLECTIVE »
Nom
Prénom
Exemple : DUPONT
•
•
•
•
Date de
naissance
D…….
01/01/1900
(parent,
animateur, etc…)
Titulaire d’un
diplôme de
secourisme
(joindre copie du
diplôme)
Enseignant
X
Qualité (1)
Encadrement
pendant le
transport
X
(1) si ATSEM (joindre autorisation du Maire)
si AVS – AVSI – EVS (joindre autorisation de la DSDEN du Morbihan ou du Lycée Thépot de Quimper)
le BAFA est conseillé (joindre copie du diplôme)
1 titulaire d’un diplôme de secourisme est obligatoire nuit et jour sur le lieu d’hébergement, et lors des sorties
en mer si le pilote ou l’un des membres d’équipage n’est pas en possession du diplôme.
PERSONNEL ASSURANT L’ENCADREMENT « PEDAGOGIQUE »
Activités
Spécifiques
Exemple : Voile
Nom des
intervenants
DUPOND D.
Qualification
(joindre copie
diplôme)
BAFA
Lieu de
l’activité
Personnel Intervenant
du centre
extérieur
Centre nautique Y
Prestataire
de service
X
FINANCEMENT
Coût du transport :
Coût de l'hébergement :
Coût total du séjour :
………………….€
………………….€
………………….€
Participation d’une collectivité territoriale (préciser)
Participation d’ association (s)(préciser) :
Autres financements (préciser):
………………….€
………………….€
………………….€
Participation familiale totale
………………….€
Soit par jour et par élève
…………….……€
TRANSPORTS
2
ASSURANCE (obligatoire)
il a été vérifié qu’il a été
souscrit une assurance
responsabilité civile/ individuelle
accident
1 - FICHE D’INFORMATION SUR LE TRANSPORT :
(A remplir par l’organisateur de la sortie, ou la collectivité territoriale, ou le centre d’accueil en charge du transport )
régulier
occasionnel
ALLER
RETOUR
(de l’école au centre)
(du centre à l’école)
Date de départ
Heure de départ
Lieu de départ
Date d’arrivée
Heure d’arrivée *
Lieu d’arrivée
Nombre de kms
Nombre d’enfants **
Nombre d’accompagnateurs
Nombre de chauffeurs
*après avoir pris connaissance du schéma de conduite fourni par le transporteur
** l'ensemble des élèves, qu'ils soient d'une ou de plusieurs classes, est considéré comme constituant une seule classe.
Le chauffeur n’est pas comptabilisé dans le taux d’encadrement.
Attention : Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors
strapontins (signalées sur la carte violette, configuration "transports d'adultes" lorsque le véhicule n'a pas été conçu
uniquement pour le transport commun d'enfants)
Nom / Raison sociale du transporteur :
:
Pour les entreprises de transport public routier de personnes, numéro d’inscription
au registre préfectoral, autorisant à exécuter des services de transports occasionnels.
Véhicule(s) :
Marque / modèle
N° d’immatriculation
N° carte violette
Conducteur(s) :
Nom Prénom
3
N° permis de conduire
PIECES à JOINDRE AU DOSSIER :
projet pédagogique et éducatif avec indication des actions d’exploitation et d’ évaluation des acquis.
programme détaillé du séjour (emploi du temps précis et déplacements prévus le cas échéant)
photocopie du (des) diplôme (s) de secourisme d’une personne présente jour et nuit dans le centre.
photocopie des diplômes (BAFA, etc…) des participants à l’encadrement pédagogique.
annexe 1bis (à utiliser lors de chaque déplacement pendant le séjour)
schéma de conduite complétant les renseignements sur le transporteur (annexe 1)
accord d'autorisation de sortie pour l'AVSI - l'EVS-ASEH- devant accompagner un élève
liste des élèves (extraction « base élève »)
SI ACTIVITES SPORTIVES (à transmettre uniquement en 2 exemplaires)
diplômes ou agréments des intervenants extérieurs en activités sportives
prévoir le test de natation pour les activités nautiques avant le séjour (attestation collective à fournir) obligatoire
RAPPEL pour les activités sportives nécessitant un encadrement renforcé
(conformément à la circulaire 92.196 du 3 juillet 1992 – ces personnes encadrant(e)s doivent avoir reçu l’agrément de l’Education Nationale )
Activités
Nombre d’encadrants au minimum
Bicyclette sur route
1 encadrant/ 6 élèves
Activités nautiques
Canoë-kayak
Voile
Aviron
surf
1 encadrant / 12 élèves en élémentaire
1 encadrant / 10 bateaux
1 encadrant / 12 élèves à partir du cycle 3
Char à voile
1 encadrant / 6 élèves à cheval en
maternelle
1 encadrant / 12 élèves à cheval en
élémentaire
Equitation :
Cheval
Poney
Observations
Elémentaire uniquement
Port d’un casque homologué
obligatoire
Test d’aptitude activités
nautiques et port de gilet de
sauvetage obligatoires
Equipement vestimentaire :
adapté à l’activité (bottes
conseillées) et Casque
homologué obligatoire
Port d’une bombe homologuée
obligatoire – l’activité de
découverte comprend la monte
sur un animal tenu par la bride
dans un terrain clos
Qualifications
BEES
ETAPS
BPJEPS
Licence STAPS
CTAPS
Diplôme national de niveau IV
inscrit au répertoire national
Fait à …............................le....................................
Signature de l’enseignant coordonnateur du projet
Transmis le……………………………………….par le directeur d’école à l’IEN de circonscription de: ……………………………..
Signature du directeur de l’école (+ cachet ) :
Avis de l’I.E.N. de la circonscription sur le contenu
et l’organisation pédagogique
Favorable
Défavorable
Motif :
Observations éventuelles :
Date :
Signature et cachet de l’IEN :
Avis de la DSDEN d’accueil (ou de la DSDEN de chaque département
traversé lorsque la sortie scolaire avec nuitées est à caractère
itinérant avec hébergement sur plusieurs départements)
Favorable
Défavorable
Motif :
Observations éventuelles :
Date :
Signature et cachet :
Décision de la Directrice des services départementaux de l’Education nationale du Morbihan
Autorisation accordée dans les limites du projet pédagogique joint, sous réserve du respect scrupuleux des conditions
réglementaires de sécurité dans la mise en place des activités et des visites prévues.
Accord
Refus
Motif :
Date :
Signature :
4
Observations éventuelles :