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Fiche d`inscription BAFA - Lycée Marie Curie TARBES
Fiche d’inscription BAFA - Lycée Marie Curie TARBES 23 février 2013 au 02 mars 2013 – EXTERNAT 1/2 pension photo obligatoire (récente) à coller ou agrafer n° d’inscription Jeunesse et Sports Mme Mlle M. NOM : ...........................................................Prénom ................................... NOM de jeune fille ........................................................................................ Né(e) le ...................................... à ........................... Pays .......................... Adresse : ....................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... CP ..................VILLE ...................................................................................... Tél fixe .................................................. Portable ................................................................... Email obligatoire : ................................................................................................................................................ Classe fréquentée au lycée ..................... Oui – Non Entourer la bonne réponse J’accepte que mes coordonnées soient diffusées aux autres stagiaires du stage, afin de s’organiser pour du covoiturage. FORMATION GÉNÉRALE Région organisatrice : CEMÉA Midi- Pyrénées du 23 février 2013 au 2 mars 2013 Suivant la possibilité proposée: Externat 1/2 pension PARTIE RÉSERVÉE AUX CEMÉA Lieu : TARBES PRISE EN CHARGE Ce stage est-il pris en charge : oui Entourer la bonne réponse non Si oui, joindre obligatoirement une attestation de prise en charge en précisant le montant. AUTORISATION DU REPRÉSENTANT LÉGAL POUR CANDIDAT MINEUR Je soussigné(e) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Père- Mère – Tuteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autorise ma fille, mon fils : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à participer au stage organisé par les CEMÉA. En cas d’urgence pendant le stage, j’autorise qu’elle ou il subisse une intervention chirurgicale. A ........................................................... Signature : Le ..................................................... Titre du stage Organisme Dates exactes ACCUEILS COLLECTIFS DE MINEURS ENCADRÉS Type d’accueil Organisme Fonction Dates exactes Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales d’inscription et je joins le règlement du stage ou l’acompte. Signature : À .............................................le ................... Fiche renseignée et règlement à adresser à l’association régionale CEMÉA Midi-Pyrénées 26 rue Marie Magné 31300 TOULOUSE Tel 05 61 12 65 00 Fax 05 61 12 65 19 [email protected] www.cemea-mp.net
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DOSSIER
Coordonné par Patricia Deschamps de La Jeunesse au plein air, en collaboration
avec Jean-Baptiste Clérico des Ceméa et Pascale Durand de la Foeven.
