FFp PRIVÉE La concession de service public hospitalier

FFp
FÉDÉRATION DE
L'HOSPITALISATION
PRIVÉE
La concession de service public
hospitalier
Synthèse documentaire
Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ
juillet 2008
La concession de service public hospitalier
Synthèse documentaire
Sommaire
1. Définition des termes
1.1 Qu’est-ce qu’une concession de service public ?
1.2 La notion de « service public hospitalier » ?
1.3 Les établissements pouvant assurer le service public hospitalier
2. Le régime de concession de service public hospitalier
2.1 Le contrat de concession
2.2 La procédure constitutive
2.3 Le fonctionnement
2.4 Bénéfices et inconvénients du recours à une concession
3. Les deux autres formes de collaboration au service public hospitalier
3.1 La participation à l’exécution du service public hospitalier
3.2 L’association au fonctionnement du service public hospitalier
*****************
Les établissements de santé privés, à but lucratif et à but non lucratif, ont depuis la loi n° 70-1318 du
31 décembre 1970 la faculté de collaborer au service public hospitalier. L’idée du législateur est de
dépasser la concurrence qui sévit entre établissements publics et privés. Il tente d’instaurer une
complémentarité entre hôpitaux et cliniques autour du concept de service public hospitalier. Il s’agit de
mettre en place un service public structuré destiné à couvrir l’essentiel des besoins sanitaires du pays
et appelé à devenir le pivot du système de santé.
Outre les conventions de coopération classiquement signées pour de nombreuses activités avec les
établissements publics de santé, il existe pour les établissements de santé privés trois formes de
collaboration fonctionnelle dans le cadre du service public hospitalier :
- la participation à l’exécution du service public hospitalier
- l’association au fonctionnement du service public hospitalier
- et la concession pour l’exécution du service public hospitalier, sujet de notre étude.
Jusqu’en 1998, la concession n’a rencontré que peu de succès. En revanche, depuis cette date, cette
forme de collaboration au service public hospitalier connaît un succès qui s’explique, pour une large
part, par la multiplication des opérations de coopération prenant la forme de partage d’activités et de
disciplines entre un établissement public de santé et un établissement de santé privé à but lucratif. Il a
ainsi été signé plus de contrats de concession entre 1998 et 2002 qu’entre 1970 et 1998. En 1991, sur
les 1 500 établissements privés à but lucratif recensés, seuls quatorze fonctionnaient sous le régime
de la concession (dix-sept en 1992). En 2005, vingt-trois établissements de santé privés à but lucratif
1
étaient concessionnaires .
1. Définition des termes
1.1. Qu’est-ce qu’une concession de service public ?
La concession de service public est une des quatre formes de délégation de service public, avec
l’affermage, la gérance et la régie intéressée.
1
Source : SAE 2006. Confère annexe n° 1 : liste des établissements concessionnaires du service public
hospitalier.
___________________________________________________________________________
FHP – Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ
juillet 2008
1
Selon René Chapus, « il y a concession de service public lorsqu’une personne publique (l’autorité
concédante) confie contractuellement la charge d’assurer, pendant une durée déterminée, l’exécution
du service à une personne (privée ou publique) qu’elle a librement choisie (le concessionnaire). »
De plus, selon la conception classique et stricte (que la jurisprudence consacre) de la concession, le
concessionnaire doit assurer le service à ses frais et à ses risques, conformément aux prescriptions
d’un cahier des charges et, sa rémunération résulte du produit des redevances qu’il reçoit,
conformément à un tarif, sur les usagers du service.
Il faut ajouter également que le concessionnaire a souvent la charge de construire les ouvrages
nécessaires à l’exécution du service. La concession est alors tout à la fois une concession de travaux
publics et de service public.
La concession de service public occupe une place non négligeable parmi les modes de gestion des
services publics. Divers textes, au cours de ces dernières années, ont ouvert la possibilité du recours
à la concession, tels que la loi n° 70-1318 du 31 d écembre 1970 instaurant l’exécution du service
public hospitalier, suivie du décret n° 74-401 du 9 mai 1974 relatif à la concession du service public
hospitalier et à l’association d’établissements privés au fonctionnement de ce service.
1.2. La notion de « service public hospitalier »
S’intéresser à la concession de service public hospitalier nécessite une délimitation de la notion de
service public hospitalier avec ses missions et ses obligations.
L'institution d'un service public hospitalier ouvert, sous certaines conditions, aux établissements
privés, est la principale innovation de la loi hospitalière n° 70-1318 du 31 décembre 1970 (article 42 ),
reprise et précisée par la loi n° 91-748 du 31 juil let 1991.
Créé par la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 port ant réforme hospitalière, le principe du service
public hospitalier consiste à associer, dans un souci de complémentarité, tous les secteurs de
distribution de soins afin d’assurer une couverture maximale des besoins sanitaires de la population
au prix de revient le plus économique. Le service public hospitalier est destiné à rationaliser le
système de santé.
A l’époque, les défenseurs du secteur privé estimaient que la consécration de la notion de service
public hospitalier constituait une tentative de mainmise de l’Etat sur l’initiative privée, destinée à brider
leur indépendance, voire à instaurer un monopole de service public. Les défenseurs du secteur public
dénonçaient, quant à eux, une privatisation du service public.
Les missions du service public hospitalier ont été définies par la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991
portant réforme hospitalière.
L’article L. 6112-1 du Code de la santé publique établit les activités relevant du service public
hospitalier :
2
« Le service public hospitalier exerce les missions définies à l'article L. 6111-1 et, de plus, concourt :
1° A l'enseignement universitaire et postuniversita ire et à la recherche de type médical, odontologique
et pharmaceutique ;
2° A la formation continue des praticiens hospitali ers et non hospitaliers ;
3° A la recherche médicale, odontologique et pharma ceutique ;
2
Missions communes aux établissements publics et privés d’hospitalisation, en dehors de toute référence au
service public : examens de diagnostic, surveillance et traitement des malades, des blessés et des femmes
enceintes ; participation à des actions de santé publique et notamment à toutes actions médico-sociales
coordonnées et à des actions d'éducation pour la santé et de prévention ; mise en oeuvre du dispositif de
vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire ; lutte contre les infections nosocomiales et les affections
iatrogènes ; réflexion sur les questions éthiques posées par l'accueil et la prise en charge médicale ; mise en place
d’un système permettant d'assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux.
___________________________________________________________________________
FHP – Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ
juillet 2008
2
4° A la formation initiale et continue des sages-fe mmes et du personnel paramédical et à la recherche
dans leurs domaines de compétence ;
5° Aux actions de médecine préventive et d'éducatio n pour la santé et à leur coordination ;
6° Conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et services
concernés, à l'aide médicale urgente ;
7° A la lutte contre l'exclusion sociale, en relati on avec les autres professions et institutions
compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui oeuvrent dans le domaine de l'insertion et
de la lutte contre l'exclusion, dans une dynamique de réseaux.
Le service public hospitalier assure, dans des conditions fixées par voie réglementaire, les examens
de diagnostic et les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu
hospitalier ainsi qu'aux personnes retenues en application de l'article 35 bis de l'ordonnance n° 452658 du 2 novembre 1945 relative aux conditions d'entrée et de séjour des étrangers en France et
aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté. Il concourt, dans les
mêmes conditions, aux actions de prévention et d'éducation pour la santé organisées dans les
établissements pénitentiaires. »
Elément central de l’action sanitaire, le service public hospitalier sert de cadre à l’enseignement et à la
recherche. Les cliniques concessionnaires peuvent ainsi apporter leur concours à l’enseignement
universitaire et post-universitaire en accueillant chaque année des internes et résidents en médecine
et/ou pharmacie.
Les obligations du service public hospitalier, définies à l’article 3 de la loi n° 70-1318 du 31
décembre 1970 et réaffirmées dans la loi hospitalière n° 91-748 du 31 juillet 1991, sont comparables
aux obligations traditionnelles des services publics, avec toutefois quelques particularités :
-
-
-
-
La première de ces obligations est l’égalité. Les établissements ne peuvent établir aucune
discrimination entre les malades en ce qui concerne les soins. L’égalité est donc absolue
concernant les soins : quelle que soit la situation du malade, les établissements assurant le
service public sont tenus de l’accueillir.
La seconde obligation du service public hospitalier est la continuité. Les établissements qui
assurent le service public doivent être en mesure d’accueillir les malades, de jour et de nuit,
ou, en cas d’impossibilité, d’assurer leur admission dans un autre établissement appartenant
au service public hospitalier. Le principe de continuité doit également être concilié avec le
droit de grève : ce droit s’exerce sous la surveillance du directeur de l’établissement chargé
d’organiser un service minimum afin que les soins ne soient pas interrompus et que la
sécurité des patients soit garantie.
La troisième obligation concerne le principe de mutabilité. Ce principe oblige le service public
hospitalier à s’adapter constamment aux besoins de la population, besoins déterminés au
regard de la carte sanitaire et en fonction de l’évolution de la démographie.
Enfin, la neutralité s’impose aux établissements assurant le service public hospitalier, qui
doivent respecter les convictions philosophiques et religieuses des patients et, mettre à leur
disposition les moyens de les pratiquer.
1.3. Les établissements pouvant assurer le SPH
En application de l’article L. 6112-2 du Code de la santé publique, le service public hospitalier est
assuré par :
-
-
les établissements publics de santé ;
les établissements de santé privés à but non lucratif admis à participer au service public
hospitalier et les établissements de santé privés autres que les établissements à but non
lucratif qui concluent des contrats de concession pour l’exécution du service public
hospitalier ;
l'Institution nationale des invalides ;
les centres de lutte contre le cancer.
___________________________________________________________________________
FHP – Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ
juillet 2008
3
Comme nous avons pu le voir précédemment, les établissements privés de santé concessionnaires
du service public hospitalier s'engagent à respecter certaines obligations de service public. Ils
garantissent l'égal accès de tous aux soins qu'ils dispensent. Ils sont ouverts à toutes les personnes
dont l'état requiert leurs services. Ils doivent être en mesure de les accueillir de jour et de nuit,
éventuellement en urgence, ou d'assurer leur admission dans un autre établissement.
Ils dispensent aux patients les soins préventifs, curatifs ou palliatifs que requiert leur état et veillent à
la continuité de ces soins, en s'assurant qu'à l'issue de leur admission ou de leur hébergement, tous
les patients disposent des conditions d'existence nécessaires à la poursuite de leur traitement. A cette
fin, ils orientent les patients sortants ne disposant pas de telles conditions d'existence vers des
structures prenant en compte la précarité de leur situation.
Ils ne peuvent établir aucune discrimination entre les malades en ce qui concerne les soins. Ils ne
peuvent organiser des régimes d'hébergement différents selon la volonté exprimée par les malades
que dans les limites et selon les modalités prévues par les textes législatifs et réglementaires en
vigueur.
2. Le régime de concession de service public hospitalier
Le Code de la santé publique (art. L. 6161-9 du Code de la santé publique) prévoit que des
établissements de santé privés autres que les établissements à but non lucratif, peuvent conclure
avec l'État, des contrats de concession pour l'exécution du service public hospitalier. Ces contrats
concédant partiellement, en vertu de la loi et pour les seuls services qui en sont l'objet, l'exécution du
service public hospitalier sont soumis à un régime juridique spécifique défini par le Code de la santé
publique (articles R. 6161-14 s. du Code de la santé publique).
2.1. Le contrat de concession
Les établissements de santé privés concluent avec l'Etat représenté par le directeur de l’Agence
3
régionale de santé, des contrats de concession pour l'exécution du service public hospitalier .
Il s’agit de contrats administratifs par leur objet, puisque relatifs à l’exécution même d’un service
public.
Objet du contrat
La concession ne porte pas nécessairement sur toute l’activité du concessionnaire. Elle peut ne
concerner qu’un ou plusieurs de ses services, disciplines, activités de soins ou structure de soins.
Est définie par le contrat, une zone au sein de laquelle aucune autorisation de création ou d’extension
d’un établissement de même spécialité ne pourra être autorisé, sous réserve que les besoins
déterminés par la carte sanitaire demeurent satisfaits pendant la durée du contrat (article R. 6161-17
du Code de la santé publique).
4
Sous le régime antérieur, une circulaire n° 631 du 14 mars 1978 précisait que la concession devait
répondre au premier chef à une notion de complémentarité entre le secteur public et le secteur privé.
3
Article R. 6161-14 du Code de la santé publique : « Le contrat de concession pour l'exécution du service public
hospitalier prévu à l'article L. 6161-9 est conclu entre un établissement de santé privé à but lucratif pour un ou
plusieurs de ses services, disciplines, activités de soins ou structures de soins, et l'Etat représenté par le
directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation. »
4
Bulletin Officiel Santé, 1978, 1, n° 14661.
___________________________________________________________________________
FHP – Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ
juillet 2008
4
Obligations de l’Etat et de l’établissement concessionnaire
Les contrats de concession pour l’exécution du service public hospitalier comportent des obligations
5
réciproques .
L'Etat ne s’engage qu’à une seule obligation. Il s'engage à ne plus autoriser ni admettre, dans une
zone et pendant une période déterminée, la création ou l'extension d'aucun autre établissement ou
service d'hospitalisation de même nature aussi longtemps que les besoins déterminés par le SROS
demeurent satisfaits.
Assurant le service public hospitalier, l’établissement concessionnaire doit, quant à lui, en respecter
les obligations pour les services, disciplines, activités de soins ou structures de soins faisant l'objet de
la concession, telles qu’elles résultent des textes législatifs et réglementaires (articles L. 6111-1 à L.
6112-2 du Code de la santé publique), du contrat et du cahier des charges. Il doit recevoir toute
personne dont l'état nécessite une hospitalisation.
Les établissements privés qui concluent un contrat de concession de service public hospitalier ne
peuvent faire jouer la clause de conscience concernant l'interruption volontaire de grossesse. Dans ce
cas, le refus ne peut être opposé que si d’autres établissements sont en mesure de répondre aux
besoins locaux (article L. 2212-8 du Code de la santé publique).
L’établissement doit également disposer de moyens en équipements, matériels et personnels
nécessaires pour garantir la qualité des soins et la permanence médicale, soit par lui-même, soit, à
défaut, par convention avec d’autres organismes publics ou privés (article R. 6161-16 du Code de la
santé publique).
En outre, les textes (article R. 6161-15 du Code de la santé publique) prévoient la signature au
préalable à l’accord, d’une convention entre les organismes d’assurance maladie. Ces conventions
sont désormais remplacées par les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). Il convient
de réaliser un avenant au CPOM en cours.
La concession du service public hospitalier est enfin subordonnée au respect des tarifs fixés ainsi qu’à
l'engagement pris par l'établissement de recevoir les bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat et les
bénéficiaires de l’article article L. 115 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la
guerre (titulaires d'une pension d'invalidité).
Cahier des charges
Le contrat est accompagné d’un cahier des charges qui fixe les obligations ou la mission de
l’établissement, ses caractéristiques essentielles d’organisation et de fonctionnement du ou des
services, disciplines, activités de soins ou structures de soins de l'établissement faisant l'objet de la
concession.
Le cahier des charges détermine également les conditions d’évaluation périodique des services,
disciplines, activités de soins ou structures de soins faisant l'objet de la concession et de transmission
des prévisions d’activité (article R. 6161-18 du Code de la santé publique).
2.2. La procédure constitutive
La demande de concession de service public hospitalier est présentée par la personne morale
gestionnaire de l'établissement de santé privé ou par le directeur de l'établissement dûment mandaté,
auprès du directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation, accompagné d’un dossier justificatif
(articles R. 6161-20 ; R. 6161-21 du Code de la santé publique).
6
Ce dossier justificatif comprend, pour le ou les services, disciplines, activités de soins ou structures
de soins faisant l'objet de la concession :
5
Article L. 6161-9 du Code de la santé publique.
___________________________________________________________________________
FHP – Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ
juillet 2008
5
-
-
-
-
-
Une note signée du demandeur exposant les raisons qui motivent sa demande de concession
et indiquant qu'il prend les engagements mentionnés aux articles R. 6161-15 et R. 6161-16 ;
Une note détaillée sur l'administration et l'organisation générale de l'établissement. Dans le
cas où la demande est présentée par une société, le dossier comprend une copie certifiée
conforme et à jour des statuts de l'organisme ;
Un plan de situation, un plan de masse et un plan succinct de chaque niveau ou étage faisant
apparaître la distribution des locaux, l'implantation des équipements et matériels et
notamment le nombre et la répartition des lits par discipline ; les plans sont orientés et
indiquent l'échelle à laquelle ils sont dressés ;
Une fiche indiquant le nombre total de lits ou de places par discipline, les équipements
matériels lourds et les activités de soins autorisés, avec la date de la ou des autorisations ;
Le règlement intérieur de l'établissement, qui fixe notamment l'organisation des équipes
médicales et des personnels des autres catégories, de manière à assurer la permanence des
soins et de l'accueil des malades ;
Une fiche comportant les noms, titres et qualités des praticiens et pharmaciens de
l'établissement ainsi que du personnel administratif, technique et paramédical rémunéré.
Notons que la situation juridique des personnels n’est pas modifiée par la concession de
service public hospitalier ;
Le compte de résultats et le bilan de chacun des trois derniers exercices.
L'établissement candidat à une concession de service public hospitalier adresse la demande, les
pièces justificatives et leurs annexes au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation qui vérifie
si le dossier est complet et procède à l'instruction (article R. 6161-23 du Code de la santé publique).
La demande doit faire apparaître que les conditions sont remplies et les engagements sont pris. A
défaut, la demande n’est pas recevable.
Au cours de l'instruction de la demande, l'établissement fait l'objet d'un contrôle visant à vérifier qu'il
est en mesure de satisfaire aux obligations du service public hospitalier.
L'établissement assure, grâce à ses moyens propres, les soins nécessaires aux malades qu'il
reçoit. A défaut, une convention avec des organismes public ou privés pourra être signée, lorsque
l’établissement ne peut assurer par ses moyens propres les actes nécessaires notamment en matière
de radiologie, de biologie et de transport de malades ou de blessés. Une copie de cette convention
signée est fournie dans un délai de deux mois après le dépôt de la demande (article R. 6161-22 du
Code de la santé publique).
Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation est habilité à vérifier le contenu et les modalités
d'exécution de cette convention.
Le contrat de concession fait l’objet d’une approbation expresse par le directeur de l’Agence
régionale de l’hospitalisation, après avis de la section sanitaire du comité régional de l'organisation
sanitaire et sociale (CROSS). Cependant, l’approbation émane du ministre chargé de la santé, après
avis de la section sanitaire du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale (CNOSS) lorsque
la concession porte en tout ou partie sur des équipements, services, disciplines, activités de soins ou
structures de soins relevant de son autorisation (article R. 6161-24 du Code de la santé publique).
La concession prend effet à la date de la signature du contrat.
Chacun des cocontractants, le directeur départemental des services fiscaux et la caisse régionale
d'assurance maladie conservent ou reçoivent un exemplaire du contrat de concession signé par le
directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et les cocontractants (article R. 6161-25 du Code
de la santé publique).
Les contrats de concession relèvent également de certaines des dispositions de la loi n° 93-122 du 29
janvier 1993 relative à la prévention de la corruption et à la transparence de la vie économique et des
procédures publiques. L'autorité délégante est tenue préalablement à leur passation ou à leur
6
Article R. 6161-20 du Code de la Santé Publique
___________________________________________________________________________
FHP – Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ
juillet 2008
6
renouvellement, de respecter une procédure assurant une publicité suffisante afin de permettre la
7
présentation de plusieurs offres concurrentes .
2.3. Le fonctionnement
Financement
L’établissement conserve son individualité et son statut propre pour ce qui concerne sa gestion. Il ne
peut recevoir de subventions pour leurs équipements, à l'exception des subventions du Fonds pour la
modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).
A défaut de précision dans les textes, les modalités de financement devront être prévues dans le
cahier des charges. En cas de modification du mode de financement, il devra être tenu compte des
mécanismes de fongibilité.
L'Etat participe aux dépenses exposées par les établissements qui assurent le service public
hospitalier pour la formation des médecins, des odontologistes, des pharmaciens et des personnels
paramédicaux dans la limite des crédits ouverts chaque année par la loi de finances (article L. 6112-8
du Code de la santé publique).
Les dépenses des centres de réception et de régulation des appels sont financées par des
contributions qui peuvent notamment provenir des régimes obligatoires d'assurance maladie, de l'Etat
et des collectivités territoriales.
L'Etat prend, enfin, en charge les dépenses exposées par les établissements de santé à l'occasion de
leurs missions de service public en faveur des personnes détenues.
La rémunération du concessionnaire provient de l’exploitation du service, les soins prodigués aux
patients étant directement payés par ces derniers ou par leur caisse d’assurance maladie.
Durée, renouvellement et prorogation du contrat
Le contrat fixe la durée de concession, qui ne peut excéder dix ans. Cette durée de dix ans crée une
dépendance entre les parties coopérantes.
Sur demande de l’établissement présentée au moins un an avant l’échéance, le contrat peut être
renouvelé dans les mêmes conditions pour des périodes égales ou inférieures.
Il peut aussi être prorogé exceptionnellement de quinze mois au plus pour permettre à l’établissement
de prendre les mesures d’adaptation nécessaires après l’expiration de la concession (article R. 616119 du Code de la santé publique). Cette demande doit, dans ce cas, être présentée au moins six mois
avant l'échéance de la concession (article R. 6161-26 du Code de la santé publique).
Le dossier de demande de renouvellement et de prorogation comprend l'évaluation du fonctionnement
de l'établissement en sa qualité de concessionnaire du service public hospitalier (article R. 6161-27 du
Code de la santé publique).
7
Cour administrative d’appel de Paris, arrêt n° 00PA 03147 du 27 juin 2005 : Centre cardiologique du
Nord. Les contrats concédant partiellement l'exécution du service public hospitalier sont des contrats
de délégation de service public entrant dans les prévisions de l'article 38 de la loi du 29 janvier 1993.
Dès lors, l'autorité délégante est tenue, préalablement à leur passation ou à leur renouvellement, de
respecter une procédure assurant une publicité suffisante afin de permettre la présentation de
plusieurs offres concurrentes. En l'absence de toute mesure de publicité, le contrat de renouvellement
de la concession conclu entre l’Etat et la clinique de la Roseraie, est entaché d'irrégularité. En
l'espèce, il n'est pas contesté que, préalablement à la signature du contrat litigieux, aucune mesure de
publicité n'a été prise permettant à la société requérante, le Centre cardiologique du Nord, de
proposer sa propre offre.
___________________________________________________________________________
FHP – Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ
juillet 2008
7
Contrôle
L’établissement concessionnaire du service public hospitalier est soumis aux mêmes règles
d’inspection que les établissements publics de santé (article R. 6161-28 du Code de la santé
publique).
Le cahier des charges précise, le cas échéant, les conditions d’évaluation périodique du ou des
services, disciplines, activités de soins ou structures de soins objet de la concession et les conditions
dans lesquelles l’établissement fait connaître à l’ARH les prévisions annuelles d’activité.
Si en raison de l'évolution technique, de changements dans la nature des besoins ou des conditions
de fonctionnement de l'établissement, celui-ci ne satisfait plus aux exigences du service public
hospitalier ou aux besoins de la population, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut
mettre en demeure l’établissement concessionnaire de prendre les mesures nécessaires dans un
délai qui ne peut être inférieur à deux mois.
En cas de non respect de cette mise en demeure, il peut être mis fin au contrat de concession par
l'autorité qui a approuvé ce contrat (article R. 6161-29 du Code de la santé publique).
2.4 Bénéfices et inconvénients du recours à une concession
Bénéfices attendus du recours à la concession
Pour l’Etat, il s’agit de s’appuyer sur le savoir-faire technique spécialisé, la taille nécessaire et les
impératifs économiques incontournables. De ce fait, il est généralement considéré que cela permet à
la fois la réduction des coûts et l’amélioration de la qualité. En somme, on attend du privé une
prestation au moins identique à un coût mieux maîtrisé.
Outre l’offre d’une prestation de qualité, la délégation de service public permet une optimisation des
ressources humaines. Elle permet de récupérer des emplois qui pourront être redéployés dans
l’établissement.
Enfin, en reportant le poids de l’investissement sur le prestataire privé, la concession de service public
permet de compenser la faiblesse de la marge d’autofinancement des établissements de santé
publics.
Quant aux établissements concessionnaires du service public hospitalier, ils espèrent que leur
notoriété sera confirmée grâce au « label » service public hospitalier. Toutefois, cet avantage peut
sembler bien maigre au regard des inconvénients de cette formule.
Inconvénients pour les établissements concessionnaires
Les inconvénients sont nombreux.
En premier lieu, l’engagement de l’administration de protéger le concessionnaire constitue un faux
privilège. En effet, la protection du concessionnaire résulte de la satisfaction même des normes
établies par la carte sanitaire, sans que la garantie de l’Etat y ajoute quoi que ce soit.
En second lieu, cette formule n’offre pas les garanties d’une rémunération suffisante. D’où le
scepticisme des établissements privés à but lucratif à l’égard de la concession : les charges de service
public sont particulièrement lourdes et sans véritable contrepartie. En 1991, le législateur n’a pas
cherché à rendre le contrat de concession plus attractif. Plutôt qu’une exclusivité sur une zone
sanitaire, il conviendrait de faire évoluer le régime de concession de service public hospitalier en
privilégiant une contrepartie financière.
___________________________________________________________________________
FHP – Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ
juillet 2008
8
La concession du service public hospitalier ne fait que traduire une forme de simple habilitation
donnée par l’Etat à participer à l’exécution du service public hospitalier ; ces contrats ne prévoient
aucune rémunération.
Se pose également le problème de la garantie de tarification des honoraires, autrement dit la garantie
de l’accès au secteur I. Dans le cas où certains praticiens exerçant dans une clinique concessionnaire
sont inscrits au secteur II, leurs honoraires libres ne s’appliquent qu’à leur clientèle « privée ». Les
praticiens s’engagent, pour les urgences qu’ils seraient amenés à traiter, à appliquer les honoraires du
secteur I et la clinique s’engage à proposer à tous les patients non urgents le choix d’au moins un
praticien pratiquant le secteur I des honoraires, dans toutes les spécialités. Il ne peut y avoir de
dépassement d’honoraires relevant de la pratique du secteur II en cas d’urgence.
La contrainte principale de la délégation du service public est, notamment, l’obligation de respecter les
principes du service public dont les coûts sont loin d’être négligeables. Les obligations envers
l’établissement signataire d’un tel contrat de concession sont lourdes, telles que la mise en place et le
respect de certaines contraintes. Ce mode de contractualisation n’est pas souple, ni adaptatif et ne
permet pas de négociation ex ante.
3. Les deux autres formes de collaboration au service public hospitalier
3.1 La participation au service public hospitalier
8
La participation au service public hospitalier (PSPH) n’est ouverte qu’aux seuls établissements de
santé privés à but non lucratif. Elle concerne l’ensemble des activités de soins.
Il serait excessif de parler d’assimilation complète du régime juridique de ces établissements privés
PSPH à celui des établissements publics de santé (notamment parce que les personnels de ces
établissements sont des salariés de droit privé et que les patients pris en charge le sont dans le cadre
de droit privé). Cependant, sur certains points, ce régime s’aligne sur celui des établissements publics
de santé (projet d’établissement, inspection et contrôle, obligations liées aux missions de service
public…).
La décision d’admission à participer au service public hospitalier est prise par le directeur de l’Agence
régionale de l’hospitalisation après avis du CROSS et de la commission exécutive de l’ARH. Le refus
d’admission doit être motivé.
er
L’autorisation prend effet le 1 janvier de l’année suivant celle de la demande d’admission.
L’établissement peut demander à cesser cette participation à tout moment. Dans un délai de quatre
mois à compter de la réception de la demande, le ministre chargé de la santé met fin à la participation
par arrêté motivé.
Lorsqu'il est mis fin à sa participation à l'exécution du service public hospitalier, l'établissement doit
rembourser à l'Etat, aux collectivités territoriales ou à leurs groupements les sommes que, depuis son
admission à cette participation et du fait de celle-ci, il a reçues à titre de subventions d'investissement.
Le remboursement n'est dû que pour la part des investissements acquis restant encore non amortie.
A noter que la majorité des établissements de santé privés à but non lucratif qui exerce leurs activités
en médecine, en chirurgie et en obstétrique est participant à l’exécution du service public hospitalier.
3.2 L’association au fonctionnement du service public hospitalier
9
L’association au fonctionnement du service public hospitalier est ouverte aux établissements de
santé privés qui ne sont ni PSPH ni concessionnaires pour l’exploitation du service public.
8
9
Articles R. 6161-2 s. du Code de la santé publique.
Articles L. 6161-10, R. 6161-32 s. du Code de la santé publique.
___________________________________________________________________________
FHP – Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ
juillet 2008
9
Elle résulte d’un accord passé entre l’établissement de santé privé et un établissement public de santé
ou un syndicat interhospitalier en vue de réaliser un ou plusieurs objectifs déterminés.
Cet accord tend à la réalisation des objectifs suivants :
- Coordonner les activités de soins des établissements contractants ;
- Utiliser en commun les équipements de chacun des établissements ;
- Assurer en commun la formation des personnels.
Il concerne soit l’ensemble des activités de chacun des établissements contractants, soit une ou
plusieurs de ces activités, déterminées par l’accord.
Le contrat comporte notamment les dispositions suivantes :
- Définition des prestations de services assurées en commun ;
- Répartition des activités du personnel médical concerné ;
- Conditions de la communication des dossiers des malades entre les établissements parties à
l'accord ;
- Conditions d'utilisation en commun des équipements concernés par l'accord d'association ;
- Programme de formation de personnels concernés par l'accord d'association, fixant les
catégories et les effectifs à former, les niveaux de formation à assurer et les moyens à mettre
en oeuvre ;
- Eventuellement, détermination pour l'exercice de certaines missions des zones d'activités
principales et secondaires des établissements contractants ;
- Conditions de la participation financière respective des établissements intéressés aux
dépenses se rattachant à l'application de l'accord.
Le projet d’accord est soumis à la section sanitaire du CROSS. Tout changement dans l’organisation,
le fonctionnement ou les installations de l’un des établissements ou organismes contractants affectant
les clauses de l’accord, doit faire l’objet d’un avenant à l’accord. L’autorisation est accordée par le
directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation sur avis conforme du Conseil d’Administration du
syndicat interhospitalier ou de l’établissement public de santé.
L’accord peut être dénoncé sans délai, par l’une des deux parties, en cas de manquement aux
engagements souscrits. Sinon, un préavis d’un moins un an est nécessaire. La dénonciation doit être
motivée.
Les établissements de santé engagés par l’accord d’association conservent leur personnalité
juridique.
S’agissant du financement, les participations financières respectives aux dépenses sont fixées par
l’accord.
En 2005, deux établissements de santé privés à but lucratif ont opté pour l’association au
10
fonctionnement de service public hospitalier .
Conclusion
La concession de service public hospitalier obéit à l’idée de complémentarité entre secteurs public et
privé.
Cette forme de collaboration fonctionnelle au service public hospitalier a fait l’objet de propositions
d’évolution dans le cadre du Rapport de la commission de concertation sur les missions de l'hôpital,
présidée par M. Gérard Larcher.
Le cadre de la concession apparaît obsolète pour penser la participation des cliniques au service
public et peut expliquer, dans une certaine mesure, son succès modéré. Le contenu de ce contrat ne
répond plus aux besoins. Il ne permet pas de résoudre la difficulté essentielle des dépassements
10
Source : SAE 2006. Confère annexe 1.
___________________________________________________________________________
FHP – Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ
juillet 2008
10
d’honoraires. Il n’est pas non plus certain qu’il garantisse le respect effectif de strictes obligations de
service public, notamment pour les conditions d’accès des patients ou la permanence des soins. Or
l’absence pour certaines activités d’un établissement du service public hospitalier rend indispensable
de garantir, pour les patients des cliniques, un accès aux soins équivalent à celui du secteur public
hospitalier. Il est par exemple légitime de soumettre une clinique à des obligations de service public en
cas de transfert d’une activité chirurgicale à cet établissement, dans le cadre d’une opération de
restructuration, qui détient de ce fait un monopole pour cette activité.
Par ailleurs, l’avantage pour le concessionnaire d’un engagement de l'Etat de n'autoriser ni d'admettre
aucune création ou extension d'un autre établissement de santé dans une zone déterminée par ce
contrat aussi longtemps "que les besoins déterminés par la carte sanitaire demeurent satisfaits",
conduit à paralyser l’action du planificateur sans constituer une contrepartie particulièrement
recherchée de la part des cliniques.
Le rapport Larcher souhaite ainsi que soient définis de nouveaux outils avec pour cadre : l’intérêt
d’une voie contractuelle, les garanties pour l’accès aux soins au tarif du secteur I, les clauses assurant
le pérennité du service public notamment sous la forme de pénalités sévères en cas de manquement.
La commission de concertation sur les missions de l'hôpital propose de préciser les conditions de
prise en charge du service public hospitalier par les cliniques. Elle estime que le système ne met pas
en concurrence les établissements de santé pour l’exécution du service public hospitalier, à la
différence de la plupart des services publics. Le service public est essentiellement conçu comme une
prérogative de l’hôpital public, avec l’apport des établissements PSPH. Le rôle de l’hospitalisation
privée, comme acteur essentiel d’un territoire ou complément de l’hôpital public n’est pas explicité. Le
respect des obligations de service public hospitalier n’est qu’insuffisamment vérifié. Le cadre de
compensation financière des obligations et missions de service public mérite d’être précisé. Enfin,
l’accessibilité financière (dépassements d’honoraires pour les praticiens libéraux) n’est pas
explicitement incluse dans les contours du service public hospitalier.
Repenser le rôle des cliniques implique de préciser leur rôle dans le secteur public hospitalier, sous
réserve du respect de contraintes de service public et d’accessibilité financière. Les cliniques privées
ne peuvent aujourd’hui apparaître comme un simple complément à l’offre de soins du service public
hospitalier. La place qu’elles occupent sur certains segments a scellé leur inscription dans l’offre de
soins.
___________________________________________________________________________
FHP – Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ
juillet 2008
11
Références bibliographiques
-
-
-
-
-
Loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière. J.O. Lois et Décrets du 3
janvier 1971.
Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme h ospitalière. J.O. Lois et Décrets du 2 août 1991.
Loi n° 93-122 du 29 janvier 1993 relative à la pré vention de la corruption et à la transparence de la
vie économique et des procédures publiques. J.O. Lois et Décrets du 30 janvier 1993.
Décret n°74-401 du 9 mai 1974 relatif à la concess ion du service public hospitalier et à
l’association d’établissements privés au fonctionnement de ce service. J.O. Lois et Décrets du 12
mai 1974.
Décret n° 93-765 du 29 mars 1993 relatif aux contr ats de concession pour l'exécution du service
public hospitalier et aux accords d'association au fonctionnement du service public hospitalier, et
modifiant le code de la santé publique. J.O. Lois et Décrets du 29 mars 1993.
Décret n° 2005-840 du 20 juillet 2005 relatif à la sixième partie (Dispositions réglementaires) du
code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code. J.O. Lois et Décrets du
26 juillet 2005.
Tribunal administratif de Paris, arrêt n° 2000-140 685 du 27 juin 2000 – Centre cardiologique du
Nord.
Cour administrative d’appel de Paris, arrêt n° 00P A03147 du 27 juin 2005 – Centre cardiologique
du Nord.
Rapport de la commission de concertation sur les missions de l'hôpital, présidée par M. Gérard
Larcher. Rapport final : propositions. Avril 2008, 102 p.
e
R. CHAPUS, « La concession de service public », in Droit administratif général, tome 1, 15
édition, 2001, Edition Montchrestien.
M. CORMIER, « Le droit des autorisations hospitalières est-il un frein à la coopération
interhospitalière ? », in Revue de droit sanitaire et social, 2003.
D. CRISTOL, « Le service public hospitalier français », CERDES/Atelier 13, 26-27 janvier 1996.
ENSP, « Faire faire sans laisser faire : évaluation de la politique de concession du service public
dans le secteur sanitaire et social », in Gestions Hospitalières n° 322 – Les cahiers de ges tions
hospitalières n° 107, janvier 1993.
G. GUGLIELMI, « Le modèle français de la concession : conquête ou concurrence ? », in
Colloque sur le droit administratif est-il encore exportable ?, octobre 2006.
Y. MAHYAOUI, Etude juridico-économique de la contractualisation dans le système de soins,
Doctorat Systèmes de soins hospitaliers, Université Paris VII Denis Diderot, décembre 2003.
SAE 2006 : http://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/
D. TRUCHET, « La collaboration des établissements de santé publics et privés », in Droit médical,
Editions Litec, 1999.
« Clause de conscience et secteur privé », in Lamy Droit de la Santé, mai 2007.
« Liens étroits avec le service public hospitalier », in Lamy Droit de la Santé, mai 2007.
___________________________________________________________________________
FHP – Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ
juillet 2008
12
Annexe 1
SAE 2006
Nombre d'entités (EJ et ET) : 25
Critère géographique : France
Statut juridique : Etablissements privés lucratifs - Catégories : Toutes
Mode de financement : Tous - PSPH : Participation ou non au service public hospitalier (choix
détaillé): 3,4
Etat de validation : Au moins validé établissement
Groupe : Tous - Taille : Tous
PSP : 3 : concession de service public hospitalier
: 4 : association au fonctionnement du service public hospitalier
FINESS
Raison Sociale
Commune
COM DEP REG SAN
100000082
CLINIQUE DU
PAYS DE SEINE
ROMILLY
ROMILLY SUR
SEINE
323
10
21
21003 _________ 0
09
3
4
75
128
100002351
CLINIQUE DE
CHAMPAGNE
TROYES
TROYES
387
10
21
21003 _________ 0
09
4
4
73
365
130784598
CLINIQUE SAINT
MARTIN
MARSEILLE 11
055
13
93
93005 _________ 0
09
4
4
73
135
140000290
CLINIQUE
NOTRE DAME VIRE
VIRE
762
14
25
25006 _________ 0
09
3
4
73
128
160000279
CLINIQUE ARC
EN CIEL
CHATEAUBERNARD 089
16
54
54002 _________ 0
09
3
4
73
128
180000358
CL.
CHIRURGICALE
GRAINETIERES
ST AMAND
MONTROND
197
18
24
24001 _________ 0
09
3
4
75
128
PORTO VECCHIO
247
2A
94
94001 _________ 0
09
3
4
73
365
POLYCLINIQUE
2A0000154 DU SUD DE LA
CORSE
LEJ
NAT
GRO PSP MFI STJ CAT
300780152
LES CLINIQUES
NIMES
CHIRURGICALES
189
30
91
91003 _________ 0
09
3
4
73
365
340780147
POLYCLINIQUE
DES TROIS
VALLEES
BEDARIEUX
028
34
91
91005 _________ 0
09
3
4
73
128
370000051
CL.
CHIRURGICALE
J. D'ARC
ST BENOIT LA
FORET
210
37
24
24004 _________ 0
09
3
4
73
128
370002057
CLINIQUE LE
PARC
CHAMBRAY LES
TOURS
050
37
24
24004 _________ 0
09
3
4
72
122
410004998
CLINIQUE SAINT
COEUR
VENDOME
269
41
24
24005 _________ 0
09
3
4
73
365
440000404
CLINIQUE STEMARIE
CHATEAUBRIANT
036
44
52
52001 _________ 0
09
3
4
73
128
450000237
POLYCLINIQUE
JEANNE D'ARC
GIEN
155
45
24
24006 _________ 0
09
3
4
73
365
490000668
CLINIQUE
CHIRURGICALE
DE LA LOIRE
SAUMUR
328
49
52
52003 _________ 0
09
3
4
73
365
580780138
POLYCLINIQUE
NEVERS
194
58
26
26002 _________ 0
09
3
4
72
365
___________________________________________________________________________
FHP – Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ
juillet 2008
13
DU VAL DE
LOIRE
580780195
CLINIQUE DU
NOHAIN
COSNE COURS
SUR LOIRE
086
58
26
26002 _________ 0
09
3
4
72
365
590813176
CLINIQUE
CHIRURGICALE
DES HETRES
LE CATEAU
CAMBRESIS
136
59
31
31009 _________ 0
09
3
4
71
128
660780776
CLINIQUE
SAINT-MICHEL
PRADES
149
66
91
91007 _________ 0
09
3
4
72
365
690782834
CLINIQUE DU
TONKIN
VILLEURBANNE
266
69
82
82008 _________ 0
09
3
4
73
365
760780825
CLINIQUE DE
L'ABBAYE
FECAMP
FECAMP
259
76
23
23002 _________ 0
09
3
4
73
128
840017172
POLYCLINIQUE
SYNERGIA
CARPENTRAS
031
84
93
93009 _________ 0
09
3
4
73
128
850000126
CLINIQUE SUD
VENDEE
FONTENAY LE
COMTE
092
85
52
52007 _________ 0
09
3
4
73
128
850000134
CLINIQUE DU
VAL D'OLONNE
CHATEAU D
OLONNE
060
85
52
52007 _________ 0
09
3
4
73
365
930300025
HOPITAL
EUROPEEN DE
PARIS
ROSERAIE
AUBERVILLIERS
001
93
11
11004 _________ 0
09
3
4
73
365
___________________________________________________________________________
FHP – Direction des Ressources Documentaires – Marie-Claire VIEZ
juillet 2008
14