SOIREE FILM/PIZZA 11-14 ans Date: mardi 25 octobre

Centres Sociaux et Culturels
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Secteur Jeunesse / Coupon activité
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Activité : SOIREE FILM/PIZZA 11-14 ans
Activité : SOIREE FILM/PIZZA 11-14 ans
Date: mardi 25 octobre 2016
Horaires : de 18h30 à 22h
Date: mardi 25 octobre 2016
Horaires : de 18h30 à 22h
Lieu de rendez-vous : La Ferme de l'Hôpital
Lieu de rendez-vous : La Ferme de l'Hôpital
Coût de l’activité: 1,50€ sparnacien / 2,50€ extérieur
Coût de l’activité: 1,50€ sparnacien / 2,50€ extérieur
Transport : Minibus
Transport : Minibus
Je soussigné(e), Madame, Monsieur(1) .................................................
Je soussigné(e), Madame, Monsieur(1) .................................................
Agissant en qualité de père, mère, tuteur,(1)
Agissant en qualité de père, mère, tuteur,(1)
Demeurant (adresse): ……………………………………...............................
Demeurant (adresse): ……………………………………...............................
Autorise mon enfant à participer à la soirée film / pizza
Autorise mon enfant à participer à la soirée film / pizza
Nom/prénom de l’enfant……………………………………...........................
Nom/prénom de l’enfant……………………………………...........................
Fait à ......................, le ..................................
Fait à ......................, le ..................................
Signature
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(1)Rayer la mention inutile
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Coupon à conserver
Coupon à conserver
Date: mardi 25 octobre 2016
Horaires : de 18h30 à 22h
Date: mardi 25 octobre 2016
Horaires : de 18h30 à 22h
Lieu de rendez-vous : La Ferme de l'Hôpital
Lieu de rendez-vous : La Ferme de l'Hôpital
Téléphone : 06-34-21-00-22 / 06-76-30-83-37
Téléphone : 06-34-21-00-22 / 06-76-30-83-37