notice d`information a l`attention des salaries agricoles

NOTICE D’INFORMATION
A L’ATTENTION DES SALARIES AGRICOLES NON CADRES
DE LA CHARENTE-MARITIME
SOMMAIRE
I.
Présentation de Mutualia Santé Atlantique
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II.
Présentation de l’accord
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III.
Les personnes garanties
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IV.
Les modalités d’entrée en vigueur, de maintien et de cessation des
garanties
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V.
Exclusion, résiliation, nullité et prescription
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VI.
Les garanties
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VII.
Les cotisations
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VIII. Vos remboursements
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IX.
La procédure à suivre par le salarié
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X.
Mutualia Santé Atlantique à votre écoute
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I.
Présentation de la Mutuelle
Mutualia Santé Atlantique en quelques mots :
Mutualia Santé Atlantique a été créée en 1993.
Son siège social se situe à Saintes au sein du Groupe MSA.
5 agences commerciales sont implantées en Charente-Maritime.
Au 1er janvier 2015, le portefeuille est composé à 75% de bénéficiaires individuels et à
25% de bénéficiaires en contrat groupe.
II.
Présentation de l’accord
A. L’accord national
Les partenaires sociaux de la production agricole ont signé le 10 juin 2008 un accord national prévoyant la
mise en place d’une protection minimale en prévoyance et santé.
Il s’adresse aux employeurs des exploitations et entreprises de la production agricole.
Il concerne tous les salariés non cadres répondant au critère d’ancienneté.
B. L’accord départemental
En 2010 les partenaires sociaux de Charente-Maritime ont souhaité mettre en place un régime départemental
de protection sociale complémentaire plus favorable que l’accord national, comme celui-ci le permet. Ainsi,
ces derniers ont négocié une couverture santé offrant un bon niveau de garanties en contrepartie d’un coût
raisonnable.
L’accord départemental s’applique aux Exploitations Agricoles de polyculture, d’élevage, de cultures
spécialisées, d’élevages spécialisés, de viticulture, des Coopératives d’Utilisation de Matériel Agricole et des
entreprises de travaux agricoles et forestiers.
Par l’avenant n°7 de 28 octobre 2015, les partenaires sociaux de la production agricole ont modifié le régime
frais de santé au bénéfice des salariés non cadres des entreprises relevant de l’Accord.
Le régime d'assurance complémentaire santé collectif et obligatoire s’applique aux salariés ayant 3 mois
d’ancienneté au sein de l’entreprise.
Le salarié peut s’il le souhaite opter pour une garantie supplémentaire facultative.
Ses ayants droit peuvent également être affiliés à titre facultatif dans le cadre d’une extension
« enfant/conjoint ou famille ». Dans ce cas, l’ayant droit doit obligatoirement souscrire le même niveau de
garantie que le salarié.
Soucieux d’assurer une mutualisation du régime et un niveau élevé de garanties, les partenaires sociaux ont
procédé à la labélisation de Mutualia Santé Atlantique qui s’est engagée à appliquer un tarif unique et à offrir
des garanties identiques pour toutes les entreprises et pour tous les salariés entrant dans le champ
d’application de l’accord.
C. Les avantages d’un accord collectif
Conformément à la législation, le caractère obligatoire du contrat permet de bénéficier :
d’une cotisation déductible au titre de l’impôt sur le revenu (hors participation de l’employeur),
conformément à l’article 83-1° quater du Code Général des Impôts.
d’un abondement de l’employeur, non soumis à charges sociales salariales, et réintégrée dans la
base imposable du salarié par l’article 4 du 30 décembre 2013 du PLFSS 2014.
d’une couverture facultative pour les ayants droit du salarié, bénéficiant ainsi qu’un excellent rapport
qualité/prix.
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III.
Les personnes garanties
A. Les salariés concernés à titre obligatoire
Les salariés ayant 3 mois d’ancienneté et plus sont affiliés à titre obligatoire.
L’affiliation intervient le 1er jour du mois civil suivant celui au cours duquel le salarié atteint 3 mois
d’ancienneté.
L’adhésion n’est soumise à aucun délai de stage, ni examen médical, ni questionnaire de santé.
Pendant la durée de l’accord, aucun salarié bénéficiaire à titre obligatoire ne peut démissionner
individuellement et de son propre fait.
Les salariés à employeurs multiples seront affiliés au titre d'un seul employeur : celui chez lequel le salarié
acquiert en 1er la condition d’ancienneté (sauf accord écrit entre les employeurs et le salarié concerné).
La condition d’ancienneté est réputée acquise au 1er jour du mois civil au cours duquel le salarié atteint 3 mois
d’ancienneté.
Le salarié peut être dispensé d’affiliation, sur sa demande écrite adressée à l’employeur avant la fin du 1er
mois qui suit celui de l’obtention de la condition de trois mois d’ancienneté, avec les justificatifs de leur
situation, dans les cas suivants :
Cas de dispense d’affiliation
Justificatifs à fournir
Les salariés bénéficiaires de la Couverture Maladie
Universelle Complémentaire (CMUC) (jusqu’à la date à
laquelle ils cessent de bénéficier de la CMUC).
Les salariés bénéficiaires de l’aide à l’Acquisition d’une
complémentaire Santé (ACS) (jusqu’à la date à laquelle ils
cessent de bénéficier de l’ACS).
Les salariés bénéficiaires d’un contrat d’assurance santé
individuel (jusqu’à la fin de l’échéance du contrat individuel).
Les salariés ou apprentis en CDD d’1 an ou plus
Les salariés ou apprentis en CDD inférieur à 1 an
Les salariés ou apprentis à temps très partiel, si la
cotisation équivaut à au moins 10% de leur salaire brut.
Attestation de droits à la CMUC.
Attestation de droits à l’ACS.
Attestation annuelle d assurance.
Document
justifiant
d’une
couverture
complémentaire souscrite par ailleurs pour le
même type de garantie
Document
justifiant
d’une
couverture
complémentaire souscrite par ailleurs pour le
même type de garantie
Document
justifiant
d’une
couverture
complémentaire souscrite par ailleurs pour le
même type de garantie
Les salariés couverts, y compris en tant qu’ayant droit,
par un dispositif de régime de santé complémentaire collectif Document attestant d’une couverture santé
par ailleurs, à titre obligatoire pour le salarié
conforme à l’un de ceux visés ci-après :
o Dispositif de protection sociale complémentaire (y compris lui-même.
étranger) présentant un caractère collectif et obligatoire
(ainsi, la dispense d’adhésion ne peut jouer, pour un salarié
ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son
conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce
dispositif prévoit la couverture des ayants droit à titre
obligatoire),
o Régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance
maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG),
o Régime complémentaire frais de santé facultatif référencé de
la fonction publique d’Etat, dans le cadre des dispositions
prévues par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007
relatif à la participation de l'Etat et de ses établissements
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o
o
o
o
publics au financement de la protection sociale
complémentaire de leurs personnels,
Régime complémentaire frais de santé facultatif (contrat
labellisé ou convention de participation) de la fonction
publique territoriale dans le cadre des dispositions prévues
par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la
participation des collectivités territoriales et de leurs
établissements publics au financement de la protection
sociale complémentaire de leurs agents,
Contrats d’assurance de groupe dits "Madelin",
Régime spécial de Sécurité sociale des gens de mer (ENIM),
Caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la
SNCF (CPRPSNCF).
Le maintien des dispenses d’affiliation est subordonné à la fourniture annuelle des justificatifs à l’employeur.
Lorsque la condition de dispense n’est plus remplie, le salarié doit en avertir l’employeur pour intégrer le
contrat obligatoire et cotiser dès le mois civil suivant.
Conséquences :
Le salarié demandant le bénéfice d’une dispense d’affiliation ne sera pas garanti par la complémentaire santé
de l’entreprise et ne bénéficiera pas de la participation employeur qui s’y rapporte.
B. L’adhésion facultative du salarié à la garantie optionnelle
•
Principe
Le salarié a la possibilité d’améliorer le niveau de garantie de l’INDICE 17 en demandant son affiliation à une
garantie optionnelle INDICE 17+.
Cette affiliation facultative à la garantie optionnelle s’effectue au moyen du Bulletin Individuel d’Affiliation.
Elle prend effet :
- À la date de prise d’effet de l’affiliation au présent contrat, si la demande se fait simultanément ;
- À une date ultérieure, le 1er jour d’un mois civil qui suit sa demande.
•
Changement de Formule
Chaque année, le salarié a la possibilité de modifier le niveau de garantie choisi à titre facultatif, à la hausse
ou à la baisse.
La demande de modification doit être effectuée par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à
la Mutuelle, au plus tard le 31 octobre de l’année en cours.
Tout changement de garantie est formalisé par la signature d’un nouveau Bulletin Individuel d’Affiliation devant
être adressé à la Mutuelle.
Il prend effet le 1er janvier de l’année suivant la demande. La mutuelle peut accepter, à titre exceptionnel, de
déroger à ce principe si la situation financière du membre participant le justifie. Les demandes de dérogation
seront traitées au cas par cas.
•
Dénonciation
Le participant a la faculté de dénoncer la garantie optionnelle annuellement, par lettre recommandée avec
accusé de réception adressé à La Mutuelle, au plus tard la 31 octobre de l’année en cours. La dénonciation
prend alors effet à compter du 1er janvier de l’année suivante.
En cas de dénonciation, toute nouvelle demande d’affiliation à une garantie optionnelle par le participant ne
peut intervenir, au plus tôt à l’expiration d’un délai d’un an.
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C. L’adhésion facultative pour les membres de la famille
Le salarié a la possibilité de faire adhérer un ou plusieurs membres de sa famille, qui peuvent être :
Le conjoint : le concubin ou le partenaire PACS.
Les ascendants à charge au sens de la juridiction fiscale
Les enfants du salarié, de son conjoint, concubin ou partenaire PACS.
Il s’agit de :
- l’enfant de moins de 21 ans ayant droit au sens du Code de la Sécurité Sociale,
- l’enfant de moins de 26 ans, poursuivant ses études et inscrit au régime de sécurité sociale
des étudiants ou au régime général au titre de la Couverture Maladie Universelle (C.M.U),
- l’enfant de moins de 26 ans, se trouvant sous contrat d’alternance ou aidé aux conditions
prévues par le code du travail, sous réserve de justifier ne bénéficier d’aucune couverture
maladie complémentaire dans le cadre de son activité,
- l’enfant handicapé quel que soit son âge.
- l’enfant du bénéficiaire né « viable » moins de 300 jours après son décès.
L’affiliation facultative des ayants-droit s’effectue directement auprès de la Mutuelle, au moyen du Bulletin
Individuel d’Affiliation.
L’adhésion ne peut intervenir qu’au 1er jour du mois :
- A la prise d’effet de l’affiliation du Membre Participant, si la demande s’effectue simultanément à son
affiliation ;
- Au 1er jour du mois civil qui suit la réception du Bulletin Individuel d’Affiliation en cas de demande
ultérieure ;
- A la date de survenance d’un événement engendrant une modification de la structure familiale
(mariage, concubinage, PACS, naissance ou adoption d’un enfant) dument déclaré à la Mutuelle. Le
Bulletin Individuel d’Affiliation doit parvenir à la Mutuelle dans un délai de 3 mois.
L’ensemble des ayants droit devra souscrire le même niveau de garantie que le salarié.
La totalité de la cotisation afférente aux ayants droit est à la charge du salarié.
IV.
Les modalités d’entrée en vigueur, de maintien et de
cessation des garanties
A. L’entrée en vigueur des garanties
La signature du bulletin d’adhésion par le salarié, confère à celui-ci la qualité de membre participant de la
mutuelle.
L’adhésion prend effet au 1er jour d’un mois et n’est soumise à aucun délai de stage, ni examen médical, ni
questionnaire de santé.
La Mutuelle prend en charge les suites des états pathologiques survenus antérieurement à la souscription du
contrat, sous réserves des sanctions prévues en cas de fausse déclaration.
B. Maintien des garanties au titre de la portabilité instaurée par l’article L. 911-8 du
Code de la sécurité sociale : Rupture du contrat de travail intervenue à compter du
1er juin 2014 donnant droit à prise en charge par l’assurance chômage
Le dispositif de portabilité des garanties décrit ci-dessous s’applique aux anciens salariés dont la cessation du
contrat de travail est intervenue à compter du 1er juin 2014. En cas de cessation du contrat de travail avant
cette date, c’est le dispositif de portabilité instauré par l’Article 14 de l’Accord National Interprofessionnel du
11 Janvier 2008 qui s’applique.
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1) Conditions et bénéficiaires
Les anciens salariés bénéficient du maintien de garanties en cas de cessation de leur contrat de
travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance
chômage : tels que licenciement (sauf faute lourde), rupture conventionnelle, fin de CDD, démission
légitimée…
Le bénéfice du maintien de la garantie est subordonné à la condition que les droits à remboursement
complémentaires aient été ouverts avant la date de cessation du contrat de travail.
Il est applicable dans les mêmes conditions aux ayants droit de l’ancien salarié qui bénéficient
effectivement de la garantie à la date de la cessation du contrat de travail.
Les anciens salariés éligibles au dispositif de portabilité et, le cas échéant, leurs ayants droit bénéficient du
maintien de garanties dans les mêmes conditions que les salariés actifs de l’employeur. En cas de
modification ou de révision des garanties des salariés en activité, les garanties des anciens salariés et, le cas
échéant, de leurs ayants droit, bénéficiant du dispositif de portabilité seront modifiées ou révisées dans les
mêmes conditions.
2) Prise d’effet et durée
Le maintien de la garantie est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant
une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de
travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même
employeur.
Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir
excéder douze mois.
3) Cessation
Le maintien de garantie cesse :
• A la date à laquelle l’ancien salarié reprend une activité professionnelle ;
• A la date à laquelle l’ancien salarié ne bénéficie plus, définitivement et totalement, des allocations du
régime d’assurance chômage pendant la période du maintien de couverture ;
• Dès qu’il ne peut plus justifier auprès de l’organisme assureur de son statut de demandeur d’emploi
indemnisé par le régime d’assurance chômage (notamment en cas de radiation des listes du Pôle
Emploi) ;
• A la date d’effet de la liquidation de la pension vieillesse de la sécurité sociale (sauf en cas de cumul
chômage – retraite) ;
• En cas de décès de l’ancien salarié.
La suspension des allocations du régime obligatoire d’assurance chômage, pour cause de maladie ou pour
tout autre motif, n’a pas d’incidence sur la durée du maintien des garanties qui n’est pas prolongée d’autant.
4) Financement
Les anciens salariés bénéficient à titre gratuit du dispositif de portabilité.
Obligation d’information à la charge de l’employeur
L’employeur signale le maintien des garanties dans le certificat de travail des anciens salariés.
L’employeur s’engage aussi à remettre à l’ancien salarié, l’exemplaire du bulletin « Maintien de garantie »
que la Mutuelle lui a fourni après avoir rempli la partie le concernant, au plus tard 5 jours après la rupture du
contrat de travail.
En cas de modification de leurs droits et obligations intervenue postérieurement à la cessation de leur contrat
de travail, l’employeur s’engage à remettre aux anciens salariés la notice d’information fournie par la Mutuelle
relative à ces modifications. La preuve de la remise de cette notice incombe à l’employeur.
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L’employeur informe également les anciens salariés de la résiliation du contrat collectif qu’il a souscrit en
indiquant les conséquences que cela peut avoir sur leur maintien de garanties.
5) Obligation d’information à la charge de l’ancien salarié
En application de l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale, l’ancien salarié justifie auprès de la
mutuelle, à l’ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, qu’il remplit les conditions pour
bénéficier du dispositif de portabilité.
Ainsi, l’ancien salarié envoie à la Mutuelle le bulletin « Maintien de garanties » que l’employeur lui a remis,
dûment rempli et accompagné de l’ensemble des pièces demandées.
Par la suite, l’ancien salarié devra produire à la Mutuelle avant le 22 de chaque mois un justificatif de
sa prise en charge par le régime de l’assurance chômage. Ce justificatif peut également être demandé
à tout moment par la Mutuelle.
A défaut de production de ce justificatif, l’ancien salarié ne pourra bénéficier du règlement des
prestations.
En outre, l’ancien salarié informe la Mutuelle, ainsi que son ancien employeur, de toute modification
concernant :
-la fin de sa prise en charge par l’assurance chômage ;
- sa reprise d’activité professionnelle ;
- ses coordonnées ;
- sa situation familiale ou celle de ses ayants droit.
C. Maintien des garanties au titre de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989,
dite « Loi Evin »
1) Conditions, bénéficiaires et durée
Peuvent, dans les cas visés ci-après, demander un maintien de garantie auprès de la mutuelle sans condition
de période probatoire, ni d’examen ou de questionnaire médicaux :
Les anciens salariés, bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite
ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que
les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou,
le cas échéant, dans les six mois suivant l’expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre
temporaire du maintien de ces garanties dans les conditions du paragraphe « Maintien de garanties au
titre de la portabilité instaurée par l’article L. 911-8 du Code de la mutualité » de la présente notice.
La Mutuelle adresse la proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus tard dans le
délai de deux mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période de
maintien de garanties à titre temporaire.
A cette fin, l’employeur remet à l’ancien salarié, l’exemplaire du bulletin « Maintien de garantie » que la
Mutuelle lui a fourni après avoir rempli la partie le concernant.
L’ancien salarié envoie ainsi à la Mutuelle le bulletin « Maintien de garanties » que l’employeur lui a remis,
dûment rempli et accompagné de l’ensemble des pièces demandées dans ce cas.
Les ayants droit garantis du chef de l’assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à
compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le
décès.
L’employeur en informe la Mutuelle dans un délai de 5 jours, qui adresse la proposition de maintien de
couverture à ces personnes dans le délai de deux mois à compter du décès.
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2) Prise d’effet
La nouvelle couverture prend effet, au plus tard, au lendemain de la demande.
3) Financement
Les cotisations concernant les anciens salariés et les ayants droit d’un membre participant décédé, adhérent à
titre individuel, peuvent être supérieures à celles des salariés en activité. La majoration, ne peut néanmoins
excéder 50 % des cotisations des salariés actifs à garanties équivalentes.
D. Maintien de garanties au titre de l’article 5 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989,
dite « Loi Evin »
En cas de résiliation ou de non renouvellement du contrat d’assurance collectif, la Mutuelle peut maintenir la
couverture, sans condition de période probatoire ni d’examen ou de questionnaire médicaux, au profit des
salariés concernés sous réserve qu’ils en fassent la demande.
E. En cas de suspension du contrat de travail
1) Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail indemnisées
L’adhésion des salariés - y compris leurs ayants droit s’ils sont couverts obligatoirement le cas échéant - à la
couverture frais de santé est maintenue obligatoirement sans versement de cotisation pour tout mois complet
civil d’absence en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, dès lors qu’ils
bénéficient, pendant cette période, d’un maintien de salaire, total ou partiel, ou d’indemnités journalières
complémentaires financées au moins pour partie par le dispositif de protection sociale complémentaire.
Si l’absence est inférieure à un (1) mois, la cotisation forfaitaire pour la garantie complémentaire frais de santé
est due intégralement.
2) Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail non
indemnisées
L’adhésion des salariés - y compris leurs ayants droit s’ils sont couverts obligatoirement le cas échéant - à la
couverture frais de santé est maintenue obligatoirement pendant les trois (3) premiers mois de la suspension
du contrat sans versement de cotisation pour un des cas de congés prévus par les dispositions légales ne
donnant pas lieu à maintien en tout ou partie de salaire par l’employeur, notamment pour l’un des congés cidessous :
• Le congé sans solde ;
• Le congé sabbatique ;
• Le congé parental d’éducation à plein temps ;
• Le congé pour création d’entreprise ;
• Le congé de solidarité internationale ;
• Le congé de solidarité familiale ;
• Le congé de formation ;
• Le congé d’enseignement ou de recherche.
Après cette période, les salariés peuvent, pendant la période de suspension restant à courir, continuer de
bénéficier de la garantie complémentaire santé sous réserve qu’ils s’acquittent seuls de l’intégralité de la
cotisation.
La mutuelle procédera à la collecte de la cotisation directement auprès du salarié.
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F. Cessation des garanties
Pendant la durée du contrat, aucun salarié bénéficiaire à titre obligatoire ne peut démissionner
individuellement et de son propre fait.
L’adhésion du salarié cesse à la fin du mois de rupture de son contrat de travail ; ses ayants-droit ne sont plus
couverts à la même date.
En cas de couverture facultative des ayants-droit, le Membre Participant a la faculté de dénoncer l’extension
familiale de ses garanties :
annuellement, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la Mutuelle au plus
tard le 31 octobre de l’année en cours. La dénonciation prend alors effet à compter du 1er
janvier de l’année suivante ;
en cours d’année, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la Mutuelle,
dans les 30 jours qui suivent l’événement, en cas de changement de sa situation familiale. La
dénonciation prend alors effet à compter du 1er jour du mois civil qui suit l’événement.
En cas de dénonciation, toute nouvelle demande d’extension familiale des garanties ne peut intervenir, au
plus tôt, qu’à l’expiration d’un délai de 1 an.
V.
Exclusion, résiliation, nullité et prescription
A. Exclusion de garanties
De manière générale, ne sont pas pris en charge par la Mutuelle :
Les frais engagés au titre d’actes exécutés avant la date d’entrée en vigueur des garanties ou après la
cessation des garanties ;
Les actes non pris en charge par le régime de base, à l’exception toutefois de certains actes prévus
dans le tableau de garanties.
Exclusion commune à tous les risques
Ne donnent droit à aucune prestation, les risques :
résultant d'une faute intentionnelle de l'assuré,
dus à des faits de guerre, émeutes ou mouvements populaires,
résultant d'accidents couverts par une assurance (scolaire, sportive, ARC multirisques,...) ou dans
lesquels la responsabilité d'un tiers est engagée.
La mutuelle est subrogée de plein droit à l'adhérent victime d'un accident dans son action contre le tiers
responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée. Cette subrogation s'exerce
dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d'indemnité mise à la
charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime.
En est exclue la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou
morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d'agrément, à moins que la prestation versée
par la mutuelle n'indemnise ces éléments de préjudice.
De même, en cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayantsdroit leur demeure acquise, sous la même réserve.
Exclusion particulière
Chirurgie : sont exclus de la garantie les traitements de chirurgie esthétique, exception faite de ceux
pris en charge au titre de l'assurance obligatoire.
B. Résiliation et nullité en cas de fausse déclaration
Les conditions d'adhésion à la Mutuelle sont déterminées d'après les déclarations de l'adhérent. Celui-ci doit
communiquer à la Mutuelle tous les éléments permettant une juste appréciation du risque.
En cours d'adhésion, l'adhérent doit déclarer toute modification de sa situation personnelle ou de celle des
bénéficiaires de l'assurance.
Par conséquent, la garantie accordée au membre participant par la mutuelle est nulle en cas de réticence ou
de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration
change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour la mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé
par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque.
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En cas de déclaration frauduleuse de sinistre, la Mutuelle n’est redevable d’aucune prestation même pour la
part correspondant, le cas échéant, à un sinistre réel. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la
mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
C. Prescription des actions de résiliation, nullité, exclusion
Toutes actions de résiliation, nullité, exclusion sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y
donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court:
- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, fait du membre
participant, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance ;
- en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent
qu'ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l'action du membre participant, du bénéficiaire ou de l’ayant droit contre la mutuelle a pour cause le
recours d'un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre
le membre participant ou l'ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription et par la
désignation d'experts à la suite de la réalisation d'un risque. L'interruption de la prescription de l'action peut, en
outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la mutuelle au
membre participant, en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, et par le membre participant, le
bénéficiaire ou l'ayant droit à la mutuelle, en ce qui concerne le règlement de la prestation.
VI.
Les garanties
A. Une garantie à adhésion obligatoire : Indice 17
Le salarié a l’obligation d’adhérer à la garantie Indice 17.
L’abondement de l’employeur viendra en déduction de la cotisation à cette adhésion obligatoire.
B. Une garantie à adhésion facultative : Indice 17 +
L’Indice 17+ est une garantie optionnelle qui apporte à la garantie obligatoire des améliorations de prestations
sur un nombre important de postes de soins.
L’adhésion est facultative, ouverte à tous les salariés bénéficiaires de l’Indice 17 qui le souhaitent.
La garantie facultative peut être demandée au plus tard deux mois avant la date d’échéance annuelle, pour
l’année suivante.
La garantie facultative peut être résiliée au plus tard deux mois avant la date d’échéance annuelle
(31 décembre).
Le différentiel entre la cotisation de cette garantie (Indice 17+) et la garantie obligatoire (Indice 17) ne donne
pas lieu à participation de l’employeur.
C. L’adhésion facultative pour les membres de la famille
Le salarié a la possibilité de faire adhérer un ou plusieurs membres de sa famille, qui peuvent être :
Le conjoint : le concubin ou le partenaire PACS.
Les ascendants à charge au sens de la juridiction fiscale
Les enfants du salarié, de son conjoint, concubin ou partenaire PACS.
Il s’agit de :
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- l’enfant ayant droit au sens du Code de la Sécurité Sociale,
- l’enfant de moins de 26 ans, poursuivant ses études et inscrit au régime de sécurité sociale
des étudiants ou au régime général au titre de la Couverture Maladie Universelle (C.M.U),
- l’enfant de moins de 26 ans, se trouvant sous contrat d’alternance ou aidé aux conditions
prévues par le code du travail, sous réserve de justifier ne bénéficier d’aucune couverture
maladie complémentaire dans le cadre de son activité,
- l’enfant handicapé quel que soit son âge.
L’ensemble des ayants droit devra souscrire le même niveau de garantie que le salarié.
La totalité de la cotisation afférente aux ayants droit est à la charge du salarié.
D. Le tableau des garanties :
GARANTIES au 1er janvier 2016
indice 17
Indice 17+
100% BR
200% BR
100% BR
180% BR
Actes techniques CAS
100% BR
100% BR
Actes techniques non CAS
100% BR
100% BR
Auxiliaires médicaux, Soins Infirmiers
100% BR
100% BR
Massages, Pédicures, Orthophonistes
100% BR
100% BR
Orthoptistes, Sages Femmes
100% BR
100% BR
Analyses, Examens de Laboratoire
100% BR
100% BR
Radiographie, Electro-Radiologie CAS
100% BR
200% BR
Radiographie, Electro-Radiologie Non CAS
100% BR
180% BR
100%
100%
Forfait monture et verres simples
enfant : 450 € par an (monture 150 €)
adulte : 280 € / 2 ans (monture 150 €)
enfant : 450 € par an (monture 150 €)
adulte : 280 € / 2 ans(monture 150 €)
Forfait monture et verres mixtes
enfant : 500 € par an (monture 150 €)
adulte : 310 € / 2 ans(monture 150 €)
enfant : 500 € par an (monture 150 €)
adulte : 310 € / 2 ans (monture 150 €)
Forfait monture et verres complexes
enfant : 550 € par an (monture 150 €)
adulte : 350 € / 2 ans (monture 150 €)
enfant : 550 € par an (monture 150 €)
adulte : 350 € / 2 ans (monture 150 €)
Lentilles acceptées ou refusées/ an
455% BR + 100€ par an
455% BR + 100€ par an
210% BR + 12% PMSS par an
210% BR + 12% PMSS par an
Néant
150€ par an
100% BR
100% BR
100% BR + 200€ par an
300% BR
210% BR + 12% PMSS par an
210% BR + 12% PMSS par an
Fournitures médicales, pansements,
100% BR
100% BR
Autres prothèses et petit appareillage
100% BR
100% BR
Gros appareillage
100% BR
100% BR
FRAIS MEDICAUX- SOINS COURANTS
Consultations, Visites, Médecins ou
Spécialistes CAS
Consultations, Visites, Médecins ou
Spécialistes non CAS
PHARMACIE
Pharmacie : service médical rendu majeur /
modéré / faible
OPTIQUE (1)
DENTAIRE
Prothèses acceptées
Prothèses dentaires refusées par le régime
sécurité sociale (y compris implantologie)
Frais de Soins
Orthodontie acceptée ou refusée par le
Régime Obligatoire
Inlays cores (acceptés par le Régime de base)
APPAREILLAGE
Page 11
Prothèses auditives
100% BR
100% BR
Frais de Soins et Séjour
100% BR
200% BR
Dépassements d’honoraires CAS
155% BR
200% BR
Dépassements d’honoraires Non CAS
135% BR
180% BR
Chambre particulière : hospitalisation,
maternité , psychiatrie
25€ par jour
50€ par jour
100% FR dès le 1er jour
100% FR dès le 1er jour
Néant
25€ par jour
Jusqu’à un tiers du
PMSS/bénéficiaire/maternité
Jusqu’à un tiers du
PMSS/bénéficiaire/maternité
100% BR
100% BR
Néant
200 €
100% BR
100% BR
Honoraires médicaux
Néant
100% BR
Traitement thermal
Néant
100% BR
Sevrage tabagique
Néant
50€ par an par bénéficiaire
Médecine douce : Ostéopathie - Chiropraxie acupuncture
Néant
30 € la séance dans la limite de 3
séances par an
100% BR
100% BR
NON
OUI
HOSPITALISATION (SECTEUR CONVENTIONNÉ OU
NON)
Forfait hospitalier
Frais d'accompagnant
MATERNITE (SECTEUR CONVENTIONNÉ OU NON) (2)
Dépassements d’honoraires et chambre
particulière
Frais de soins et séjour
Prime de naissance
DIVERS
Transport pris en charge par le Régime
Obligatoire
CURES THERMALES
AUTRES
Actes de prévention
MUTUALIA ASSISTANCE 24H/24 ET 7J/7
Légende :
BR : Base de Remboursement TM : Ticket Modérateur
CAS : Convention d’Accès aux Soins (1) Médecin signataire ou non signataire d’une Convention d’Accès aux Soins (CAS)
(2) Tous les actes de prévention (cf. arrêté du 8 juin 2006 pris pour l’application de l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et fixant la liste des
prestations de prévention prévues à l’article R. 871-2 du même code) sont pris en charge au titre du présent dispositif frais de santé et pour chaque
bénéficiaire.
Légende poste Optique :
(1) Prise en charge tous les 2 ans sauf pour les mineurs, sauf changement d’acuité visuelle et sauf pour les lentilles
Verres simples classe (a) : verres unifocaux dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre ≤ + 4,00 dioptries Verres
complexes classe (b) : verres unifocaux dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre > + 4,00 dioptries et verres
multifocaux ou progressifs Verres très complexes classe (c) : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de –
8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries (d) Y compris forfait
monture.
Légende poste Maternité :
(2) Dans la limite des frais réellement engagés
Page 12
Actes de Prévention
(Actes prévus à l'article R871-2 du code la Sécurité Sociale)
Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8) sous réserve que l’acte soit
effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu’il n’intervienne qu’une fois
par dent et qu’il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14ème anniversaire.
Un détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum
(SC12).
Un bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit (AM024) à
condition qu’il s’agisse d’un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.
Dépistage hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351)
Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de
plus de 50 ans pour un des actes suivants :
Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010)
Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015)
Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011)
Audiométrie tonale et vocale (CDQP012)
Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002)
L’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie obligatoire ; sans
préjudice des conditions d’inscription de l’acte sur la liste mentionnée à l’article L.162-1-7,la
prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une
fois tous les 6 ans.
Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges
Coqueluche : avant 14 ans
Hépatite B : avant 14 ans
BCG : avant 6 ans
Rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les
femmes
non immunisées désirant un enfant
Haemophilus influenzae B
Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les
enfants de moins 18 mois.
Page 13
Les prestations d’assistance
Mutualia Assistance
24h/24 et 7j/7
01 48 97 74 17
LES PRESTATIONS «CLASSIQUES»
LES PRESTATIONS D’URGENCE
• Envoi de secours
• Organisation du transfert à l’hôpital
• Acheminement de médicaments
• Transmission de messages
•
•
•
LES PRESTATIONS AIDE MENAGERE
Aide à domicile à concurrence de 12h en cas
d’hospitalisation supérieure à 48h ou
d’immobilisation à domicile de plus de 5 jours
• Forfait annuel de 20h d’aide à domicile en cas de
chimio ou radiothérapie
• Aide à domicile à concurrence de 12h en cas
d’hospitalisation pour maternité supérieure à 6 jours
•
LES PRESTATIONS DE CONFORT
Garde des personnes dépendantes en cas d’hospitalisation de l’adhérent ou de son conjoint à
concurrence de 2 x 10 heures
Garde des animaux en cas d’hospitalisation de l’adhérent ou de son conjoint
Téléassistance (3 mois pour les personnes âgées de 75 ans et plus, en cas d’hospitalisation
supérieure à 48h)
LES PRESTATIONS «PARENTS»
•
•
•
•
•
•
•
•
Nourrice de secours en cas d’hospitalisation de plus de 4 jours de la nourrice habituelle :2 x 10h
Garde des enfants malades : 2 x 10h
Conduite des enfants à l’école en cas d’hospitalisation des parents : 5 allers/retours
En cas d’hospitalisation de l’adhérent ou de son conjoint :
Garde des enfants : 2 x 10h ou Venue d’un proche ou Transfert des enfants chez un proche
Soutien scolaire à domicile en cas d’hospitalisation de l’enfant de plus de 15j : 10h/semaine pendant 10
semaines
Plateforme de services : aide aux devoirs
Assistance orientation scolaire
Récupération à l’école d’un enfant malade en taxi
INFOS CONSEILS de 9 h à 20h du lundi au vendredi, et de 9h à 17h30 le samedi
•
•
•
•
INFORMATION MEDICALE
Un médecin répond à toutes vos
questions, notamment dans les domaines
suivants : bien-être, vaccination, diététique,
puériculture... et vous oriente vers les
praticiens et établissements de soins
locaux.
PLATEFORME DE SERVICES
Accès au réseau de prestataires de
Mutualia Assistance dans le cadre des
avantages fiscaux des services à la
personne
Acheminement de médicaments
Recherche de médecin dans le cadre
d’une première urgence.
INFORMATION JURIDIQUE
Une équipe de chargés d’informations
juridiques répond à toutes vos questions
d’ordre réglementaire ainsi qu’aux demandes
de conseil du domaine de la vie pratique :
impôts, fiscalité, justice, défense, recours,
relations de co-propriété, droit de la
consommation...
•
•
INFORMATION SOCIALE
Le conseil social vous renseigne sur les
services sociaux compétents et vous explique
les démarches à accomplir notamment dans
les domaines suivants : maternité, statut de
l'enfant, prestations familiales, logement,
handicap et invalidité, emploi, dépendance...
Extrait de garanties
Page 14
VII. Les cotisations
Les cotisations sont exprimées en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) de
l’année N-1.
A. La cotisation obligatoire du salarié
La cotisation de l’Indice 17 (obligatoire) bénéficie d’une déductibilité au titre de l’impôt sur le revenu (hors
participation de l’employeur).
La participation de l’employeur est de 50% de la cotisation à compter du 1er janvier 2016.
La cotisation obligatoire du salarié restant à sa charge sera prélevée par l’employeur sur son bulletin
de salaire.
Cotisation mensuelle
Taxe incluse *
Tarifs 2015
INDICE 17
obligatoire
Contribution
employeur
INDICE 17 :
cotisation à la
charge du salarié
18,33 €
18,33 €
1,1565 % PMSS 2015
soit
36,66 €
Salarié
*En 2016, TSA agricole : 6,27% (CMU)
PMSS 2015 : 3170 €
B. Les cotisations facultatives
Elles sont intégralement à la charge du salarié (pas de financement de l’employeur) et ne sont pas déductibles
au titre de l’impôt sur le revenu.
Le recouvrement des cotisations facultatives est réalisé directement par Mutualia Santé Atlantique ;
vous recevrez un appel de cotisation à votre domicile et la Mutuelle prélèvera la cotisation sur votre
compte.
Ces cotisations facultatives s’ajoutent à la cotisation INDICE 17 du salarié.
Cotisations mensuelles
Taxe incluse *
Tarifs 2016
Salarié
INDICE 17 :
cotisation à la charge du salarié
INDICE 17+ :
cotisation à la charge du salarié
-
5,58 €
*En 2016, TSA agricole : 6,27% (CMU)
Page 15
Les tarifs exprimés sont calculés selon les taxes appliquées en fonction du régime d’affiliation de l’ayant droit
le plus âgé.
CAS 1 - L’ayant droit le plus âgé est ressortissant du régime agricole : on applique les tarifs suivants
Cotisations mensuelles
Taxe incluse *
Tarifs 2016
INDICE 17 :
cotisation à la charge du salarié
INDICE 17+ :
cotisation à la charge du salarié
44,02 €
50,74 €
24,86 €
29,67 €
78,12 €
90,93 €
Ayant droit adulte
Ayant droit enfant
1
Forfait famille
(Conjoint + enfants)
*En 2016, TSA agricole : 6,27% (CMU)
CAS 2 - L’ayant droit le plus âgé est ressortissant d’un autre régime : on applique les tarifs suivants
Cotisations mensuelles
Taxes incluses *
Tarifs 2016
INDICE 17 :
cotisation à la charge du salarié
INDICE 17+ :
cotisation à la charge du salarié
46,92 €
54,08 €
26,50 €
31,63 €
83,27 €
96,92 €
Ayant droit adulte
Ayant droit enfant
1
Forfait famille
(Conjoint + enfants)
*En 2016, TSA non agricole : 6,27% (CMU) et 7% (TSCA)
1
ème
L’adhésion est gratuite à partir du 3
enfant à charge.
Page 16
VIII. Vos remboursements
•
Vos droits
Une carte mutualiste vous est adressée. Elle contiendra toutes les informations relatives à votre garantie et
utiles aux professionnels de santé.
•
Le guichet unique MSA
La Mutualité Sociale Agricole effectuera en même temps le remboursement de base MSA et celui de votre
complémentaire santé.
•
Ayants droit relevant de la CPAM, RSI, LMDE, MFP, MGEN, ENIM, SNCF
Mutualia Santé Atlantique bénéficie des accords de télétransmission automatique. Votre décompte sera géré
en relais par notre complémentaire santé de façon automatique.
Les remboursements de votre régime obligatoire et de la mutuelle feront l’objet de deux versements distincts
sur votre compte.
•
Ayants droit relevant d’un autre régime (régimes spéciaux,...)
Afin de procéder au remboursement de la part complémentaire, adressez le décompte original de votre régime
obligatoire à : Mutualia Santé Atlantique – 1 Bd Vladimir- CS 60003 17112 Saintes cedex
•
Si vous n’utilisez pas la carte vitale, à qui transmettre vos feuilles de soins ?
Pour vos ayants droit s’ils relèvent de la
CPAM,RSI,LMDE,MGEN, ENIM, SNCF
Pour vous-même et votre conjoint, votre concubin,
vos enfants à charge
s’ils figurent sur votre attestation Vitale MSA
Envoyez la feuille de soins
Au régime concerné.
Envoyez la feuille de soins à la MSA.
Celle ci sera gérée en relais par notre
complémentaire santé de façon automatique.
Vous recevrez sur un même décompte le
remboursement de base de la MSA + le
remboursement complémentaire
Pour votre conjoint, votre concubin, qui cotise
personnellement à la MSA et qui a sa propre carte
Vitale.
Le remboursement complémentaire
vous sera alors versé
Pour votre conjoint, votre concubin, vos enfants à
charge qui dépendent d’un autre régime :.
Envoyez la feuille de soins au régime concerné
et envoyez ensuite le décompte original du
remboursement obtenu à :
Envoyez la feuille de soins
à la caisse de MSA concernée.
Vous recevrez sur un même décompte le
remboursement de base de la MSA + le
remboursement complémentaire.
•
Mutualia Santé Atlantique
1 Bd Vladimir CS 60003 17112 Saintes Cedex
Le tiers payant
Vous pouvez bénéficier du tiers payant dans les hôpitaux, cliniques, pharmacies mais aussi auprès des
laboratoires, cabinets de radiologie et opticiens qui ont signé une convention avec Mutualia Santé Atlantique :
- Sur simple présentation de la carte vitale et de la carte mutualiste pour les ressortissants du régime MSA
- Avec la carte mutualiste Mutualia Santé Atlantique pour les ayants droit relevant d’un autre régime.
•
En cas de séjour hors France Métropolitaine
Mutualia Santé Atlantique rembourse les prestations sur la base de remboursement de l’assurance maladie
obligatoire et dans les conditions du « contrat responsable » conformément à la garantie souscrite.
IMPORTANT
Pensez à présenter votre nouvelle carte mutualiste aux pharmaciens et aux
professionnels de santé
Page 17
IX.
Procédure à suivre par le salarié
1/ Compléter le contrat d’adhésion
Vous inscrivez les informations vous concernant ainsi que toutes les personnes de votre famille que vous
souhaitez voir bénéficier des mêmes garanties.
Si vous êtes concernés par un des cas de dispense d’affiliation prévu par l’accord, vous devez joindre l’accusé
de la remise de la notice d’information complété et le justificatif.
Nous vous rappelons que :
•
l’affiliation du salarié est obligatoire pour tous les salariés au 1er jour du mois civil suivant celui au cours
duquel le salarié atteint 3 mois d’ancienneté.
•
l’affiliation des membres de sa famille est facultative.
2/ Pièces à joindre
Adhésion obligatoire pour le salarié
Le contrat d’adhésion devra être accompagné d’un RIB pour le versement de vos prestations.
Adhésion facultative
Vous choisissez d’adhérer à la garantie INDICE 17 +, et/ou vous inscrivez des membres de votre famille :
Vous devez compléter entièrement le mandat de prélèvement SEPA.
Pour chaque ayant - droit ne relevant pas du régime MSA17, vous devrez joindre :
Une copie de pièce d’identité (ou livret de famille).
Un extrait d’acte de naissance en cas de naissance hors métropole.
Une copie de l’attestation de droits du régime obligatoire.
Un relevé d’identité bancaire pour le versement des prestations (si vous souhaitez que le
remboursement se fasse sur un compte différent de celui du salarié).
Le certificat de radiation que vous adressera leur complémentaire santé actuelle (à réception).
Pour toute adhésion,
Si vous bénéficiez d’un contrat de complémentaire santé à titre individuel auprès de Mutualia Santé
Atlantique, vous devez remplir et joindre au dossier le document « Radiation du contrat de complémentaire
santé individuel Mutualia Santé Atlantique » afin que nous gérions au mieux le transfert de vos droits.
3/ Remettez le dossier complet à votre employeur
Il comporte le contrat d’adhésion rempli et signé, ainsi que toutes les pièces à joindre.
Si vous choisissez de faire adhérer les membres de votre famille, merci de nous indiquer à quelle date ceux-ci
devront être couverts (date de radiation de leur complémentaire santé actuelle).
4/ Votre radiation auprès de votre complémentaire
Si vous êtes assuré auprès d’une mutuelle autre que Mutualia Santé Atlantique ou une compagnie
d’assurance, vous trouverez ci-joint deux modèles de demande de radiation à leur adresser.
- Le 1er concerne le salarié : remettez le à votre employeur afin qu’il justifie le caractère obligatoire de
votre adhésion et transmettez le à votre assureur par lettre recommandée.
- Le 2ème concerne le conjoint : ce document doit impérativement parvenir à l’assureur en lettre
recommandée deux mois avant l’échéance de votre contrat.
Page 18
X.
Mutualia Santé Atlantique à votre écoute
Par téléphone : un seul numéro pour répondre à vos questions :
Par fax : 05.46.97.53.17.
Un site internet www.mutualia.fr avec :
•
•
•
•
Un espace adhérent pour suivre les remboursements de complémentaire santé
Un espace contact pour toute demande d’information
Des informations santé et conseils en prévention
Les coordonnées de nos agences de proximité
Par email : [email protected]
Dans nos agences de Charente-Maritime :
SAINTES
Mutualia Santé Atlantique
Du lundi au vendredi
1 bd Vladimir
8h30 – 12h30
17112 Saintes Cedex
13h15 – 17h00
LA ROCHELLE
Le lundi sur rendez vous
Mutualia Santé Atlantique
Du mardi au vendredi
32 avenue Albert Einstein
9h00 – 12h15
17000 La Rochelle
13h30 – 16h45
JONZAC
Le lundi sur rendez vous
Mutualia Santé Atlantique
Du mardi au vendredi
1 place du 8 mai 1945
9h00 – 12h15
17500 Jonzac
13h30 – 16h45
MARENNES
Le lundi sur rendez vous
Mutualia Santé Atlantique
Du mardi au vendredi
1 rue Etchebarne
9h00 – 12h15
17320 Marennes
13h30 – 16h45
SAINT JEAN D’ANGELY
Le lundi sur rendez vous
Mutualia Santé Atlantique
Du mardi au vendredi
4 rue rose
9h00 – 12h15
17400 St Jean d’Angely
13h30 – 16h45
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