Pierre et Terre - Conseil départemental de la Nièvre

BULLETIN D’INSCRIPTION AU CONCOURS PHOTO
« Pierre et Terre »
Prénom : ____________________________________ Nom : ________________________________________ Adresse :
Téléphone :______________________________ mail : __________________________@____________________
Photo n°1
Catégorie: __________________________________ Titre : _______________________________________________ Date et lieu
de prise de vue : ______________________________________________ Commentaires
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Photo n°2
Catégorie: __________________________________ Titre : _______________________________________________ Date et lieu
de prise de vue : _____________________________________________ Commentaires
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Photo n°3
Catégorie: __________________________________ Titre : _______________________________________________ Date et lieu
de prise de vue : ______________________________________________ Commentaires
:_________________________________________________________________________________________ Je certifie ne pas être
photographe professionnel, être titulaire des droits d'auteurs des clichés et autorise l'organisateur à
les reproduire et les utiliser gracieusement dans tout support de sensibilisation et de communication. Je déclare participer au
concours photo « Pierre et Terre», avoir pris connaissance du règlement du concours et en respecter toutes les clauses.
Fait à ______________ le _____/_____/_____ Signature :
A retourner par mail à [email protected] ou par courrier à Conseil Départemental de la Nièvre – Service
communication – concours photo - Hôtel du Département - 58039 Nevers cedex
Pour plus d’informations, contacter Stéphane JEAN-BAPTISTE
Courriel : [email protected] – www.nievre.fr