Formulaire de demande de permis pour un
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Formulaire de demande de permis pour un
Formulaire de demande de permis pour un bâtiment, équipement ou construction accessoire SERVICE DE L’URBANISME ET DE L’AMÉNAGEMENT DURABLE DU TERRITOIRE Espace réservé à l’administration No de matricule : No de demande : Date de la demande : 1. Identification du propriétaire Nom : Adresse : Ville : Province : Téléphone : Courriel : Code postal : 2. Identification du requérant (si différent du propriétaire fournir une procuration) Nom : Adresse : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Courriel : 3. Description des travaux Adresse : Emplacement : Numéro de lot : Veuillez cocher la case correspondante : Abri d’auto Garage intégré Garage attenant Garage isolé Construction accessoire rattachée au bâtiment principal (balcon, terrasse, escalier, avant-toit, auvent ou marquise) Véranda Pavillon de jardin Remise attenante Remise isolée Pergola ou tonnelle Maisonnette pour enfants Abri pour piscine, spa ou sauna Rampe d’accès ou élévateur extérieur pour personnes à mobilité réduite Autre : Détails des travaux (revêtement, type de construction…) : | Formulaire Permis de Construction Accessoires| URB-ADT, 17.03.2014 | Page 1 sur 2 | 4. Renseignement sur l’exécutant des travaux Nom de l’entrepreneur : Nom du responsable des travaux : Téléphone : Date de début des travaux : Valeur des travaux : Numéro RBQ : Date de fin des travaux : 5. Documents à fournir pour l’analyse de votre demande Veuillez cocher les documents fournis*: Certificat de localisation de la propriété Plan d’implantation de la construction projetée 2 copies des plans de construction (si requis) Paiement des frais requis (veuillez consulter la grille de tarification des permis et certificats) * Il est possible que d’autres documents ou renseignements supplémentaires vous soient exigés lors de l’analyse du dossier. 6. Déclaration du requérant Le soussigné déclare que les renseignements précédents sont exacts et complets et s’engage à déposer tous les documents requis à la demande des services concernés. Le soussigné déclare également avoir pris connaissance de la procédure et de la réglementation municipale applicable en vigueur. Enfin, le soussigné comprend que le présent formulaire ne constitue pas une demande de permis. Signature du requérant : Nom et prénom : Date : Ville de Blainville, Service de l’urbanisme et de l’aménagement durable du territoire Hôtel de ville, 1000, chemin du Plan-Bouchard, Blainville (Québec) J7C 3S9 Téléphone : 450 434-5254 | Télécopieur : 450 434-8291 | Courriel : [email protected] | www.blainville.ca | Formulaire Permis de Construction Accessoires| URB-ADT, 17.03.2014 | Page 2 sur 2 |