Consentement des malades âgés et admission en réanimation

09/01/2013
Introduction (1)
L’avis des personnes âgées est-il recueilli
avant admission en réanimation?
résultats de l’étude Ice-Cub
Le vieillissement de la population française
une demande croissante de soins d’urgence pour les plus âgés
> 80 ans: le plus fort taux de recours au SAU après les nourrissons
Taux d’hospitalisation après passage au SAU: 50% (DREES,2005)
une augmentation des personnes âgées admises en réanimation
Ile de France: 10% des patients admis en réanimation ont plus de 80 ans
J. Le Guen, A. Boumendil, M. Garrouste-Orgeas, O. Saint-Jean, B. Guidet,
D. Somme
(Aegerter et al ;Intens Care Med, 2000)
Tendance à la hausse (Angus et al; Critic Care Medicine, 2000)
Introduction (2)
Objectifs
évolution de la relation médecin-malade vers un nouveau paradigme:
le respect de l’autonomie des patients
Principes de liberté de choix et d’auto-determination
(Gillon et al, BMJ, 1994)
Textes législatifs:
Objectif principal:
déterminer dans quelle mesure l’avis des patients âgés est recueilli lorsqu’une
admission en réanimation est discutée au SAU
Patient Self Determination Act (EU 1990)
Objectifs secondaires:
Loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (France 2002)
.
•
déterminer les facteurs associés au recueil de l’avis de ces patients
•
déterminer l’influence de l’avis des patients et de leurs proches dans la
décision
Développement des directives anticipées:
Loi relative aux droits des malades et à la fin de vie (France 2005)
Méthodologie(1)
Méthodologie(2)
Données recueillies au SAU
Analyse post-hoc des données d’Ice-Cub:
Facteurs sociodémographiques et organisationnels:
Ice-Cub: étude de cohorte prospective multicentrique
Période d’inclusion : novembre 2004-janvier 2006
15 hôpitaux d’Ile de France ( 12 CHU)
Critères d’inclusions: ≥ 80 ans admis au SAU + Indication potentielle à des soins de réanimation:
74 situations spécifiques (Garrouste-Orgeas et al, Critic Care Med, 2009)
Caractéristiques générales, lieu-mode de vie, aides professionnelles, horaire de consultation
Facteurs de morbidité et fragilité:
Morbidité: Antécédents invalidants, traitements, hospitalisation<6mois, motif de recours, gravité (MPM0)
Fragilité: démence, chutes, état nutritionnel
Facteurs d’autonomie: ADL (autonomie conservée, dépendance modérée, dépendance sévère),
statut locomoteur
Critère supplémentaire de l’analyse : capacité d’exprimer un avis
Inclusion: tous ceux qui étaient capables de s’exprimer
Exclusion: comas et patients jugés dans l’incapacité de s’exprimer
Avis des proches(si recherché): favorable,
défavorable, sans opinion
Avis des patients(si recherché): favorable
,défavorable, sans opinion
Décision d’orientation:
admission, non admission ( refus ,« trop grave», « pas assez grave»)
1
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Résultats (1)
Résultats(2)
Population
Objectif principal
Ice-Cub n = 2646
Patients inclus n=2115
Avis non recherché: 87,3%(n=1845)
TA: 10,9% (n= 200)
Comas n=242
Incapacité d’exprimer un avis n=287
Avis recherché: 12,7% (n=170)
TA : 21,5% (n=58)
Données manquantes n= 2
Patients inclus n= 2115
Favorable: 36,6% (n=99)
TA :42,4% (n=42)
Défavorable: 13,7% (n=37)
Variable selon les centres(p< 0,001)
Max: 53,6% Min :1,1%
Sans opinion: 49,7% (n=134)
TA: 10,4% (n=14)
TA: 5,4% (n=2)
TA: taux d’admission
Résultats(3)
Résultats(4)
Objectifs secondaires(1): facteurs influençant le recueil d’opinion
Objectifs secondaires(1): facteurs influençant le recueil d’opinion
Analyse univariée
Analyse multivariée
p
Age†
Domicile††
86,4 vs 87,4
0,002
14,6% vs 6,5%
< 0,0001
Pathologie neurologique††
Démence††
Dénutrition††
6,9% vs 13,7 %
0,002
6,1% vs 14,2%
< 0,0001
10,0% vs 14,2%
0,01
Autonomie conservée‡
17,5%
< 0,0001
Dépendance modérée‡
16,0%
Dépendance sévère‡
OR
IC
p
Démence
0,4
[0,2-0,8]
0,01
Dépendance sévère
0,2
[0,0-0,4]
< 0,0001
Sollicitation d’un proche
6,8
[4,6-10,2]
< 0,0001
3,0%
Station debout impossible††
9,4% vs 14,1%
< 0,0001
Sollicitation d’un proche††
36,6% vs 8,3%
< 0,0001
†:âge sollicités vs non sollicités
††: taux de sollicitation en présence vs absence de la variable
‡: taux de sollicitation
Résultats(5)
Discussion(1)
Objectifs secondaires(2): Influence de l’avis sur la décision
Avis des patients
Favorable VS non sollicité
OR
IC
p
2,4
[1,3-3,3]
0,03
Défavorable VS non sollicité
-
-
NS
Sans opinion VS non sollicité
-
-
NS
OR
IC
p
Favorable VS non sollicité
3,0
[1,7-5,1]
<0,0001
Défavorable VS non sollicité
0,2
[0,0-0,8]
<0,0001
Sans opinion VS non sollicité
-
-
NS
Analyse des résultats
L’avis des patients âgés: peu recherché(12,7%) et peu d’influence
mais Variations intercentres ++
Biais : faible taux d’admission
La démence (OR:0,4) et la perte d’autonomie(OR:0,2) sont préjudiciables
Avis des proches
L’avis des proches est mieux considéré
plus souvent recherché
mieux pris en compte
2
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Discussion(1)
Avantages
Discussion(2)
Importance de l’avis des patients âgés sur leur orientation en
réanimation
Limites
Large population
Analyse post hoc
Population très âgée
Respect des principes éthiques et juridiques
Evaluation des capacités d’expression
non standardisée
Décision aux conséquences importantes
Soins invasifs, pronostic incertain, perte des capacités d’expression
Evaluation gériatrique globale
Conditions proches de la pratique
clinique quotidienne
Information bénéfice risque non
standardisée
(Rotondi et al, Critic
Care Med, 2002; Boumendil et al, JAGS, 2005; Somme et al, Intens Care Med, 2003; Cohen et al, Intens Care
Med, 2005; Ferand et al , Lancet, 2001..)
En cas de non admission: pronostic souvent péjoratif
(Joynt et al, Intens Care Med 2001,
Sprung et al, Crit Care Med 2011)
Discussion(2)
Discussion(3)
Importance de l’avis des patients âgés sur leur orientation en
réanimation
Pourquoi l’avis au moment de la décision est-il important?
Les limites des Directives Anticipées
Respect des principes éthiques et juridiques
Décision aux conséquences importantes
Estimation des préférences par un tiers : risque de prise en charge non
souhaitée
Médecins et proches se trompent souvent sur les préférences des sujets âgés
Peu développées en France:
Loi relative aux droits des malades et à la fin de vie 2005
Peu appliquées dans les pays ou elles sont développées: USA,RU
( Etude SUPPORT,
JAGS 1997; Toller et al, J Palliat Care, 2006)
Ne permettent pas d’envisager toutes les situations
( Teno et al , étude SUPPORT, J Gen Intern
Med,1998)
Non immuables
Sous estimation d’une volonté de soins maximaux: « perte de chance »
Sous estimation d’une volonté de soins de conforts: « soins trop agressifs »
(Etude SUPPORT 1999-2002; Etude HELP, 2002; Morgan et al, BMJ, 1994; Fried et al, J Gen Intern Med,2007)
Mais au moment de la décision, il est souvent « trop tard » : 20% des
patients d’Ice-Cub
Discussion(4)
Discussion(4)
Les limites à recenser l’avis d’un patient: sa capacité d’expression
Les limites à recenser l’avis d’un patient: sa capacité d’expression
Tous les patients étaient considérés capables d’exprimer un avis (80% des
Tous les patients étaient considérés capables d’exprimer un avis (80% des
patients inclus dans Ice-Cub)
patients inclus dans Ice-Cub)
En service de médecine: 73,3%
En institution: 33%
(Fassassi et al, BMC,2009)
Evaluation difficile
(Fitten et al, JAGS, 1990)
En réanimation: 25%-50%
Intérêt d’outils standardisés ou avis d’experts
(Ferrand et al, Intens Care Med,2001; Davis et al, JAMA, 2003; Cohen et al,
Arch Intern Med,1993)
Aux urgences ?, Sd confusionnel des personnes âgées: 7%-24%
Gerontol Geriat,2009)
(Appelbaum et al, NEJM,1988; Markson et al,
JAGS, 1994)
Limites de l’étude: pas d’évaluation standardisée (notamment de la confusion)
(Press et al, Arch
mais
Evaluation clinique: corrélation 70%-86%
(Fassassi et al, BMC,2009; Cohen et al, Arch.Intern.Med,1993)
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Conclusion
Les patients âgés sont rarement interrogés sur leurs préférences au moment
des décisions d’orientation au SAU:
Conclusion
Il faut encourager cette démarche au quotidien
Il n’y a pas de lieu ou de moment idéal pour recueillir les préférences
même lorsque leur capacité d’expression est jugée bonne
à fortiori s’ils sont déments ou présentent une perte d’autonomie
l’avis des proches est mieux considéré
Preuves d’un faible respect de l’autonomie décisionnelle
Risque d’une orientation non souhaitée
Cette démarche doit être répétée au cours de la prise en charge avant la
survenue d’événements entravant la communication
L’expression de préférences anticipées ne doit pas dispenser les cliniciens de
s’enquérir des volontés de leurs patients au moment des décisions
lorsque c’est possible
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