INSPECTION de l`EDUCATION de VAUCLUSE

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
CONFIDENTIELS
CDOEA
à l’attention du médecin de la commission
Adresse de la Commission
IEN ASH 84
164, avenue de Saint Tronquet
84130 Le Pontet
Fax : 04.90.32.95.93
Fiche rédigée par le Docteur : …………………………………….
Service ou adresse : ……………………………………………….
Conseillers de la CDOEA
…………………………………………………………………….
Madame Christelle LEPAGNOL
Monsieur Bertrand LEPAGNOL
Mail : [email protected]
Téléphone : 0_ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _
Renseignements concernant l’enfant :
Ecole ou Etablissement fréquenté(e) :
Nom : …………………………………….
Prénom : ………………………………….
Nationalité : ………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Sexe : M  F 
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ à ……………………….
Classe Fréquentée : …………………………...
Date : …………………………………………
DIAGNOSTIC – CROISSANCE - ANTECEDENTS
Diagnostics associés : ……………………………………………………………. Origine : ……………………….
(motivant la présente demande)
Diagnostics associés : ……………………………………………………………. Origine : ……………………….
……………………………………………………………. Origine : ……………………….
……………………………………………………………. Origine : ……………………….
Croissance : Poids actuel
:
Taille actuelle
:
SA Gémellité :  oui
Naissance :
Poids de naissance :
 non
Âge gestationnel :

Antécédents périnataux, médicaux, chirurgicaux : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
DEFICIENCES
Cocher les Cases
Commentaires
DEFICIENCES INTELLECTUELLES
 Retard mental avec QI précisé
Date du test _ _ / _ _ / _ _ _ _




QI =
Retard mental avec QI non précisé
Retard psychomoteur sans autre indication
Troubles cognitifs sans retard mental
Troubles de la mémoire et de la pensée
DEFICIENCES DU PSYCHISME
 Déficience des fonctions de l’émotion et de la volition
(inhibition, hyperkinésie, …)
 Autres déficiences comportementales
(phobies, stéréotypie, mutilation, immaturité, …)
Décrire le comportement de l’enfant
DEFICIENCES DE LA CONSCIENCE (dont épilepsie) Joindre le compte rendu du dernier EEG
 Déficience de la conscience, coma et/ou états confusionnels
 Perte intermittente de la conscience (épilepsie)
- fréquence des crises : ………………………………….
- type d’épilepsie : ……………………………………..
DEFICIENCES DU LANGAGE ET DE LA PAROLE






Dysphasie
Déficiences sévères du langage
Dyslexie
Dysarthrie
Retard de langage écrit et parlé
Autres troubles du langage
Joindre un bilan orthophonique détaillé, chiffré et étalonné
et, s’il y a lieu, un bilan neuropédiatrique
Mode de communication habituel de l’enfant :  verbal  autre
Joindre un diagramme OD/OG sans appareillage
DEFICIENCES AUDITIVES
 Perte auditive : Oreille droite -
Db
Oreille gauche -
Db
- Surdité
:  neurosensorielle -  de transmission
- Appareillage :  non -  oui
 déficience de la fonction vestibulaire et de l’équilibration :
DEFICIENCES VISUELLES
Acuité visuelle de loin : 
 Acuité visuelle de près (Parinaud) 
Loin : Avant correction : OD : …………. OG : …………..
Après correction : OD : …………. OG : …………..
Près : Avant correction : OD : …………. OG : …………..
Après correction : OD : …………. OG : …………..
 Déficience du champ visuel
 Déficience de la mobil. Oculaire et de vision bin. (nystag…)
 Autres déficiences visuelles (strabisme, vision des couleurs..)
DEFICIENCES DE LA FONCTION CARDIO-CIRCULATOIRE
Signes fonctionnels, degré d’insuffisance cardiaque, TA …
DEFICIENCES DE LA FONCTION RESPIRATOIRE
Signes fonctionnels
Joindre les résultats des examens complémentaires
Joindre les résultats des examens complémentaires (EFR)
Oxygénothérapie :  continue  discontinue
Trachéotomie :  non -  oui
- Autres : ………………………….
DEFICIENCES DE LA FONCTION OU DE LA SPHERE DIGESTIVE
Joindre les résultats des examens complémentaires
Troubles de la prise alimentaire, troubles du transit, troubles sphinctériens, iléostomie …
Régime ou mode d’alimentation particulier :  non -  oui
Lequel :
Joindre les résultats des examens complémentaires
DEFICIENCES DE LA FONCTION RENALE OU
GENITO-URINAIRE – Stade pubertaire
Dialyse
:  non -  oui  Rythme : ………………….
Incontinence :  non  oui   occasionnelle  permanente
Sonde
:  non -  oui  Rythme : ………………….
Couches
:  non -  oui
DEFICIENCES ENDOCRINIENNES, METABOLIQUES, ENZYMATIQUES Joindre les résultats des examens complémentaires
DEFICIENCES DU SYSTEME IMMUNITAIRE ET HEMATOPOIETIQUE
Joindre les résultats des examens complémentaires
DEFICIENCES ESTHETIQUES (séquelles de brûlures ou cicatrices ayant un retentissement sur la vie sociale et de la relation)
Type et localisation :
DEFICIENCES MOTRICES
Types de déficiences
Localisation
















Troubles du tonus
Paralysie
Parèsie
Ankylose
Instabilité, réduct. ou perte mouvement
Autres déf. mécaniques ou motrices
Amputation
Mouvements anormaux (chorée, athétose …)
Manque de coordination (ataxie …)
Autres (précisez)
MSD
MSG
MID
MIG
Tronc
Autres
SDP  non -  oui
Appareillage
Appareillage
Orthèse
:  non -  oui précisez (chaussure(s), orthop., corset…)
Prothèse
:  non -  oui précisez (appareil de marche lors d’amput…)
Utilisation de :  non -  oui précisez (cannes, béquilles, déambulateurs)
Fauteuil roulant :  non -  oui précisez (manuel, électrique, actionné par…)
EFFICIENCE PRINCIPALE : (voir liste en fin de document)




NATURE DES SOINS – CONTRAINTES – TOLERANCE
Nature des soins
Fréquence et lieu des interventions
Traitement médicamenteux
Traitement chirurgical
Greffe transplantation
Soins psychothérapiques
Rééducations
Autres prise en charge
Mesures antérieures
AUTONOMIE
L’autonomie sera évaluée par rapport à celle d’un enfant du même âge, non déficient
Difficilement Impossible Inappréciable
Normalement
ou avec une ou avec une compte tenu de
L’enfant est capable de :
ou seul
aide
aide totale
l’âge
Se repérer dans le temps, les moments de la journée et les lieux
Communiquer oralement
Se comporter de façon logique et sensée
Se lever / se coucher ou passer du lit au fauteuil / fauteuil au lit
Se tenir assis
Marcher
Se déplacer à l’extérieur
Utiliser les transports en commun non spécialisés
Boire et manger
S’habiller, se déshabiller
Faire sa toilette
Contrôler l’excrétion urinaire
Contrôler l’excrétion fécale
APTITUDES ET CONTRE – INDICATIONS
(conditions de vie et/ou formation)
RETENTISSEMENT SUR LA VIE FAMILIALE
(des difficultés de l’enfant et des contraintes thérapeutiques)
COMMENTAIRES - CONCLUSIONS
Fait à : ……………………….. le …………………………….
Signature
LISTE DES DEFICIENCES PRINCIPALES
IN = Déficience intellectuelle
DEP = Autres déficiences du psychisme (dont épilepsie)
DLA = Déficience du langage et de la parole
DAU = Déficience de l’audition et de l’équilibration
DVI = Déficience visuelle
DVE = Déficience viscérale, esthétique, fonctionnelle
DMO = Déficience motrice
SUR = Surhandicap (association de défi. Intel. Et psych. De même degré)
PLU = Plurihandicap ( association de déf. Intel. Et/ou sens, motr. Du même degré)
POL = Polyhandicap (Hand entraînant une restriction extrême de l’autonomie)
VEG = Etat végétatif
PAS = Déficience ne justifiant pas une prestation CDAPH