Quand contacter le néphrologue?

Quand contacter le
néphrologue?
Benoît Vendrely
Département de néphrologie
CHU Bordeaux
B Vendrely
CJN Arles
21/06/05

Du Lundi au Jeudi de 9h à 18h00

Le Vendredi, merci de nous contacter
avant 16h00
Quand adresser le patient pour prise
en charge néphrologique ?

Lorsque il existe des marqueurs
d’atteinte rénale






Lorsque il existe une
insuffisance rénale


B Vendrely
CJN Arles
21/06/05
Microalbuminurie chez le DID
Protéinurie
Hématurie
Leucocyturie
Anomalies morphologiques à
l’échographie rénale
Aiguë +/- insuffisance cardiaque
Chronique
Quand parle-t-on d’insuffisance
rénale ?

B Vendrely
CJN Arles
21/06/05
Définition de l’IRC

Diminution permanente (3 mois) du débit de
filtration glomérulaire

DFG normal: env. 120 ± 15 ml/min/1,73m²
chez un sujet de 40 ans
Classification de sévérité des
maladies rénales
Stade Définitions DFG (ml/min/1,73 m2)
B Vendrely
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21/06/05
1
Maladie rénale chronique avec DFG > 60
2
Insuffisance rénale modérée 30-59
3
Insuffisance rénale sévère 15-29
4
Insuffisance rénale terminale < 15
Comment mesurer ou estimer le débit
de filtration glomérulaire?


Mesures exactes non réalisables en routine
Méthodes d’estimation du DFG:

Créatininémie

85% des adultes ayant un DFG < 60 ml/min ont une
créatininémie
> 137 µmol/l pour les hommes (15,4 mg/l)
> 104 µmol/l pour les femmes (11,7 mg/l)

Formule de Cockcroft et Gault



Formule MDRD

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21/06/05
Recommandée par l’ANAES 2002
Nécessite de connaître l’âge et le poids du patient
Recommandée par les K/DOQI 2002
Formules d’estimation du DFG
Formule de Cockcroft et Gault
Formule Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
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21/06/05
Comparaison Cockcroft/ MDRD


Chez le sujet à fonction rénale normale, pas de
différence significative entre les 2 formules
Chez l’IRC, la formule MDRD est plus précise
Ecart au DFG
«vrai»
(ml/min/1,73m²)
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21/06/05
MDRD
Cockcroft
>60
-0,8
+0,9
30-60
+0,6
+2,6
15-30
+2,3
+4,9
<15
+2,4
+5,2
[1] Froissart M et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 763-773
Faut-il adresser un patient de 65
ans et 70 kg avec 150 µmol/l de
créatinine au néphrologue ?
Débit de filtration glomérulaire
Cockcroft 43 ml/min
MDRD 40 ml/min
 IRC modérée (stade 2)
Intérêts d’une prise en charge
néphrologique précoce



Faire le diagnostic étiologique de l’IRC et traiter la
cause si nécessaire
Mettre en œuvre les mesures de néphroprotection
Dépister et corriger les désordres liés à l’IRC





Anémie
Métabolisme phosphocalcique
Dénutrition
Equilibre hydrosodé
Préparer le patient à l’épuration extrarénale



Information, choix de la technique
Mise en place d’un abord (FAV, Cathéter de DP)
Inscription préemptive sur liste de transplantation
Le but de la prise en charge de l’IRC modérée est de retarder le
début du traitement de suppléance tout en maintenant le patient
dans un état de santé satisfaisant.
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21/06/05
ANAES 2004: Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale
chronique chez l’adulte
Rôle du néphrologue
Faire le diagnostic étiologique de l’IRC

Néphropathie hypertensive
(Néphroangiosclérose « bénigne »)
 HTA
ancienne
 Rétinopathie
 IRC
à évolution lente
 Protéinurie
 Sédiment
 Petits
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21/06/05
hypertensive associée
faible
urinaire normal
reins
 Intégrité
artères rénales
HTA et IR terminale / Analyse critique
233
233 pts
pts
Pré-transplant.
Pré-transplant.
43
43 pts
pts
IR
IR hypertensive
hypertensive
24
24 pts
pts
Histoire
Histoire complète
complète
16
16 pts
pts
19
19 pts
pts
Histoire
Histoire incomplète
incomplète
99 pts
pts
Protéinurie
Protéinurie ou
ou 
 créat.
créat. au
au ²c
²c
Autre
Autre cause
cause d'IRC
d'IRC possible
possible
66 pts
pts
10
10 pts
pts
Aucune
Aucune créat.
créat. normale
normale
22 pts
pts
HTA
HTA familiale
familiale
Pas
Pas d'autre
d'autre cause
cause d'IRC
d'IRC
Pas
Pas de
de fonction
fonction rénale
rénale au
au ²c
²c
Autre
Autre cause
cause d'IRC
d'IRC possible
possible
B Vendrely
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21/06/05
Schlessinger et coll, J Am Soc Nephrol 1994;23:655-660
Mettre en œuvre les mesures de
néphroprotection

Contrôler la tension artérielle


Diminuer la protéinurie




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21/06/05
TA < 130/80 mmHg
Protu < 0,5 g/j
Utiliser les IEC et/ou les ARA2
Restriction protidique 0,8g/kg/j avec
encadrement diététique
Contre-indiquer les traitements et
investigations néphrotoxiques
B Vendrely
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21/06/05
Facteurs de progression de l'IRC
Mécanisme
Rôle
Hypertension artérielle systémique
****
****
***
***
***
**
**
**
*
Protéinurie
Facteurs métaboliques (diabète)
Hyperfiltration glomérulaire
Facteurs de croissance
Métabolisme tubulaire
Processus immunologiques
Obstruction néphronique
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21/06/05
Anomalies lipidiques
L’HTA est un facteur majeur de la
progression de l’IRC
 210/120
< 210/120
< 179/109
< 159/99
< 139/89
< 129/84
< 120/80
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21/06/05
Doublement de la
créatininémie, IRT ou décès
Le blocage du SRAA est un élément essentiel
de la néphroprotection
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21/06/05
IDNT:
1715 patients
hypertendus,
diabétiques de
type 2
avec
protéinurie >
900 mg/j
et
créatininémie
comprise entre
1.0 et 3.0 mg/dl
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.
Blocage SRAA et progression de
l’insuffisance rénale (COOPERATE)
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21/06/05
Nakao Lancet 2003
Néphroprotection: Réduire la
protéinurie
8,9 g/jour
4,5 g/jour
1,6 g/jour
Une forte protéinurie est associée
à une progression de l’IRC
B Vendrely
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21/06/05
Diminuer la protéinurie ralentit la
progression
De Zeeuw. Kidney International, Vol. 65 (2004)
IRC et restriction protéique. Métaanalyse
Jungers 1987
Malvy 1999
Williams 1991
Ihle 1989
Rosman 1989
Locatelli 1991
Klahr 1994
Total
0,01
0,61
0,1
1
Risque relatif de mort rénale (échelle log)
B Vendrely
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21/06/05
Fouque et coll, Nephrol Dial Transplant 2000;15:1986
10
Pourquoi adresser un patient IRC au
néphrologue ?




B Vendrely
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21/06/05
Pour mettre en place et surveiller les
mesures de néphroprotection
Pour adapter les traitements (posologie,
éviction de néphrotoxiques..)
Pour informer le patient
Pour préparer l’épuration extrarénale et
la transplantation rénale
A quel moment adresser un patient
IRC au néphrologue ?



B Vendrely
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21/06/05
La majorité des patients IRC sont
adressés tardivement au néphrologue.
La moitié des patients ont été vus moins
d’un an avant la mise en dialyse
Cette prise en charge tardive entraîne
une augmentation des complications et
de la mortalité en dialyse
Durée de prise en charge par un
néphrologue avant la dialyse
1ère visite avant la
dialyse
%
> 1 an
43,2
4 mois-1an
20,5
< 4 mois
31,7
nsp
B Vendrely
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21/06/05
4,6
N=2264 patients US ayant répondu à
un questionnaire (sur 4024)
Stack. American Journal of Kidney Diseases 2003
Durée de prise en charge par un
néphrologue avant la dialyse
1ère visite avant
la dialyse
%
Durée moyenne du
suivi
> 4 mois
66
4,7 ± 5,3 ans
< 4 mois
34
1,75 ± 2,7 sem
N=270 patients
français (Marseille)
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21/06/05
Roubicek American Journal of Kidney Diseases 2000
Durée de prise en charge par un
néphrologue avant la dialyse
Nb patients
%
Durée moy
(mois)
> 12 mois
261
52
55,8 ± 47,5
4-12 mois
85
17
20,7 ± 25,8
1-4 mois
42
8
12,6 ± 18,0
60
54
12
11
35,2 ± 41,5
0,2 ± 0,3
1ère visite avant la dialyse
< 1 mois
B Vendrely
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21/06/05
IRC
IRA
502 patients mis en
dialyse en Lorraine
Kessler. American Journal of Kidney Diseases 2003
Facteurs associés à une prise en
charge tardive
17884 pts traités
pour IRT entre
1991-96
Les patients
agés sont moins
adressés au
néphrologue
B Vendrely
CJN Arles
21/06/05
Winkelmeyer. Am J Kidney Dis 2001
Facteurs associés à une prise en
charge tardive
17884 pts traités
pour IRT entre
1991-96
B Vendrely
CJN Arles
21/06/05
Winkelmeyer. Am J Kidney Dis 2001
Prise en charge tardive de l’IRC et
mortalité des patients en dialyse
B Vendrely
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21/06/05

La prise en charge néphrologique prédialytique précoce est associée à une
meilleure survie après la mise en dialyse

en particulier, le risque de décès dans
les 6 premiers mois + de 3 fois plus
élevé quand la prise en charge est
tardive
Conséquences d’une prise en charge
tardive: Mortalité
> 6 mois
< 6 mois
B Vendrely
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21/06/05
1057 patients IRC mis en dialyse
entre 1989 et 1998 à Necker
Jungers. Nephrol Dial Transplant 2001
Conséquences d’une prise en charge
tardive: Mortalité
4243 pts
australiens
adressés au
néphrologues
+/- 3 mois
avant IRT
B Vendrely
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21/06/05
Cass. Med J Aust.
2002
Conséquences d’une prise en charge
tardive: Mortalité
B Vendrely
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21/06/05
Kessler. American Journal of Kidney Diseases 2003
Impact de la prise en charge prédialytique
sur la durée initiale d’hospitalisation
Les patients déjà suivis sont moins hospitalisés à la
mise en dialyse
Jungers
ER > 6 mois
n=153
6 jours
Eadington
ER > 4 mois
23 jours
Campbell
ER > 4 mois
n=15
9 jours
LR < 1 mois
n=65
35 jours
LR < 4 mois
51 jours
LR < 1 mois
n=41
30 jours
P.Jungers, NDT1993, DW.Eadington, NDT 1994, JD.Campbell, N DT 1996
B Vendrely
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21/06/05
Prise en charge des
désordres métaboliques
Prise en charge de l’anémie

Recommandations

Hb cible 11-12 g/dl

Hb > 11 g/dl


Bénéfices attendus



B Vendrely
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21/06/05
Cible visée Hb 11-12 g/dl
amélioration Qualité de vie
diminution HVG (Portolès, AJKD 1997)
diminution progression IR??? (P.Jungers, NDT
2001)
La correction de l’anémie améliore la
survie à long terme en dialyse
B Vendrely
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21/06/05
Avram Kidney Int 2003
Etat nutritionnel et délai de prise en
charge
Albumine (g/l)
B Vendrely
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21/06/05
Prise en charge
précoce
Prise en charge
tardive
Kessler
34,5
31,2
Roubicek
34,5
33,5
Stack
35,3
34,1
Etude coopérative Française
Combe et col. Am J Kid Dis 2001
1610 patients, 20 centres suivi 2 ans
Marqueurs nutritionnels et mortalité
Taux de survie cumulé (%)
Taux de survie cumulé (%)
100
90
80
70
100
90
80
70
60
Quart. 1
60
Quart. 1
Quart. 2
Quart. 2
Quart. 3
50
0
365
730
Quart. 4
50
Quart. 3
0
365
730
Temps (jours)
Temps (jours)
B Vendrely
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21/06/05
Les quartiles les plus bas ont un RR de mortalité plus élevé
Albumine < 36,4 g/l
Préalbumine < 0,27 g/l
Quart. 4
La survie en dialyse est dépendante
de l’état nutritionnel à la mise en
dialyse
Proportion of Patients Surviving
Survie en
dialyse en
fonction de
l’albumine
initiale (g/dl)
1
0,95
> 4.0
0,9
0,85
3.51 - 4.0
0,8
0,75
3.01 - 3.5
0,7
0,65
2.51 - 3.0
0,6
0,55
< 2.5
0,5
0
B Vendrely
CJN Arles
21/06/05
8
16
24
32
40
48
Weeks on Dialysis
Hakim RM, Lazarus JM: Initiation of Dialysis. J Am Soc Nephrol 6: 1319-1328, 1995
Un suivi précoce améliore la prise en
charge du métabolisme
phosphocalcique
Late
Early

Late Referral:




Early Referral:



B Vendrely
CJN Arles
21/06/05
60% with SHCO3 < 16 mEq/L
80% with SP > 6.5 mg/dL
58% with SCa < 8 mg/dL
4% with SHCO3 < 16 mEq/L
40% with SP > 6.5 mg/dL
4% with SCa < 8 mg/dL
Percentage of Patients
Referral
Referral
80%
60%
40%
20%
0%
HCO3
P
Ca
<16mEq/L >6.5mg/dL <8mg/dL
Jungers P, Zingraff J, Albouze G, et al: Late referral to maintenance dialysis: detrimental consequences.
Nephrol Dial Transpl 8: 1089-1093, 1993
Retard de prise en charge et abord
vasculaire

Les patients vus tardivement sont mis en
dialyse sur cathéter



Conséquences:




B Vendrely
CJN Arles
21/06/05
Jungers: 75% des patients adressés moins de 6
mois avant la dialyse sont traités sur KT central
Stack: 22% des patients adressés tardivement ont
un abord permanent à la mise en dialyse
Risque infectieux
Risques locaux
Hospitalisations prolongées
Mortalité
Conséquence d’une mise en dialyse
non programmée sur KT: Mortalité
B Vendrely
CJN Arles
21/06/05
Lorenzo. AJKD 2004
Conséquence d’une mise en dialyse non
programmée sur KT: Hospitalisation
B Vendrely
CJN Arles
21/06/05
Lorenzo. AJKD 2004
Infection et premier abord de dialyse
2
Par patient année
1,5
1
0,5
0
KT
FAV
Infection (catheter)
B Vendrely
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21/06/05
Prothèse
Sepsis
USRDS 2004
Choix de la technique de dialyse
B Vendrely
CJN Arles
21/06/05

L’information sur les techniques
d’épuration extra-rénale est nécessaire

La dialyse péritonéale est choisie plus
fréquemment si le patient a été
longtemps suivi
Greffe préemptive



B Vendrely
CJN Arles
21/06/05
L’inscription sur liste d’attente de
transplantation rénale peut être
effectuée avant la mise en dialyse
La possibilité d’être greffé avant la
dialyse est augmentée chez les patients
adressés précocement
Possibilité de greffe préemptive avec
donneur vivant
Résumé

Les conséquences d'une prise en charge
tardive sont défavorables









B Vendrely
CJN Arles
21/06/05
contrôle TA
anémie
dénutrition
acidose
métabolisme PhCa
hospitalisation initiale plus longue/coût
recours accès vasculaire temporaire, complications
mortalité 6-12 1ers mois dialyse supérieure
conséquences psy, choix technique, réhabilitation
Conclusion

Quand contacter le néphrologue?

Le plus tôt possible pour un patient IRC
Pour mettre en œuvre les mesures de
néphroprotection
 Pour corriger les désordres métaboliques
 Pour améliorer la survie en dialyse

B Vendrely
CJN Arles
21/06/05