le dossier d`inscription

FICHE INDIVIDUELLE D’ADHESION
saison 2016/2017
Judo Kodokan Bergheim-Ribeauvillé
NOM :
___________________________
PRENOM : ___________________________
Date de naissance : ______/______/_______
Adresse :
__________________________________________________
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Grade Judo :
Catégorie de poids :
kg
 Domicile :
 portable (parents) :
 portable (judoka) :
Email :
Taille :
cm
@
Les pièces suivantes sont à rapporter dans les meilleurs délais ; elles permettent au club
d’adresser les demandes de licences et d’assurances à la Fédération Française de Judo.
- Le présent formulaire dûment complété ;
- Le formulaire d’inscription à la FFJDA complété daté et signé ;
- Un certificat médical sur papier libre pour une 1ére inscription ou pour ceux qui n’ont
pas encore de passeport Judo. Les détenteurs d’un passeport peuvent le faire compléter
par leur médecin (cachet et signature du médecin à l’emplacement prévu à cet effet).
Dans les deux cas ne pas oublier de faire ajouter la mention «apte à la
compétition» ;
- Une photo pour la première inscription ou renouvellement de passeport.
- Le formulaire d'autorisation concernant le droit à l'image
- La cotisation annuelle de 110 € pour l'éveil judo, 140 € pour le judo et le jujitsu (selfdéfense), (licence FFJDA de 37,- € incluse). Remise de 10 € pour la 2ème personne
d’une même famille, 20 € pour la 3ème etc.….
- Passeport judo (d'une validité de 8 ans) obligatoire en compétition : 8 €
SOUTIEN CLUB :
Si vous êtes prêt(e)s à vous investir dans la vie du club, merci de préciser dans quel domaine et/ou
quelles sont vos compétences.
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Heureux de vous accueillir sur ou autour d’un tatami, nous vous souhaitons dès à présent une
excellente année sportive.
Le comité.
AUTORISATION D’UTILISATION, DE PUBLICATION,
D’EXPOSITION DE PHOTOGRAPHIES, DE
REPORTAGES TELEVISES ET DE MONTAGES VIDEOS
(Validité 50 ans)
Je soussigné (e)
représentant (nom et prénom de l'enfant)
demeurant:
AUTORISE ,
N'AUTORISE PAS,
(rayez la mention inutile)
l’association «Judo Club KODOKAN de Bergheim-Ribeauvillé) à utiliser l’image de mon
(mes) enfant(s) ou de moi-même (photos, vidéos) dans le cadre de ses publications et
publicités sur tous supports papiers et sur son site internet.
Fait à
Le :
Signature: