FICHE DE PREINSCRIPTION PREPROFESSIONNALISATION

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FICHE DE PREINSCRIPTION
PREPROFESSIONNALISATION
Année universitaire 2015/2016
 Madame
Civilité :
 Monsieur
NOM patronymique : .................................................. Prénom : ..........................................................................
NOM marital : ...........................................................................................................................................................
Date de naissance : ...................................................... Ville de naissance : .........................................................
Nationalité : ................................................................. Portable : ........................................................................
Adresse email (personnelle) : ...................................................................................................................................
Etudes antérieures
Formations suivies
Etablissements
2012/2013
2013/2014
2014/2015
Je souhaite m’inscrire dans le parcours ci-dessous :
ère
 Prépro 1 – 1 année de licence
ème
 Prépro 2 – 2 année de licence
ème
 Prépro 3 – 3 année de licence
A la rentrée 2015/2016, j’envisage de poursuivre mes études en :
Licence (mention) :
A
Le
/
Université :
/
,
.
Signature de l’étudiant :
FICHE A RETOURNER AU PLUS TARD LE 15 JUIN 2015
par courrier ou par email à [email protected]
Dès réception de cette fiche, la suite de l’inscription vous sera envoyée par email.
IFP – Fiche de pré-inscription Préprofessionnalisation – Rentrée 2015/2016
236 rue du faubourg de Roubaix – 59041 LILLE Cedex – 03 20 21 97 83