Epargne Retraite MultiGestion DEMANDE DE RAchAt

Votre demande est à adresser à FAPES Diffusion
31 rue des Colonnes du trône - 75603 Paris cedex 12.
Epargne Retraite MultiGestion
Pour toute information contactez votre conseiller au : 01 55 78 82 55
DEMANDE DE Rachat PARTIEL OU TOTAL
Je soussigné(e)
 M  Mme  Mlle
Nom et prénom adresse CP : Ville : Pays : Mail tél.
Convention n° 144222
Contrat n° : € ou  du maximum autorisé (1)
Demande un Rachat Partiel (1) de Documents à joindre : *
 photocopie d’une pièce d’identité de l’adhérent, en cours de validité
 Relevé d’Identité Bancaire au nom de l’Adhérent (RIB)
(1)
Minimum 150 € par rachat, solde minimum du capital à conserver après rachat : 500 € et 150 € par support. L’opération est effectuée au prorata du
capital constitué sur chacun des supports. (sauf demande expresse).
 Demande le RachatTotal
Nota : En cas de rachat total, les sommes restant dues
au titre d’avance(s), capital et intérêts compris,
 Conditions particulières épargne Retraite MultiGestion
seront déduites du capital constitué avant régle Photocopie d’une pièce d’identité de l’adhérent, en cours de validité
ment par l’assureur.
 Relevé d’Identité Bancaire au nom de l’Adhérent (RIB)
Documents à joindre* :  Demande, dans le cas de Rachats partiels progammés :
  la mise en en place d’un plan de rachats réguliers
  la modification du plan de rachats programmés en cours
Montant souhaité : €
  la prise en compte d’un nouvel organisme financier
Périodicité des rachat partiels programmés
(Cocher la périodicité et préciser le montant souhaité 150€ minimum)
 Mensuelle  Trimestrielle
 Semestrielle
 Annuelle Documents à joindre* : (joindre votre nouveau RIB)
  interrompre le plan de rachats programmés sur
l’adhésion en référence
 photocopie d’une pièce d’identité de l’adhérent, en cours de
validité
 Relevé d’Identité Bancaire au nom de l’Adhérent (RIB)
*Dans tous les cas : ajouter pour les non-résidents fiscaux français :
• Un justificatif du domicile fiscal, et toute pièce nécessaire pour l’application de la législation fiscale en vigueur (consulter FAPES Diffusion)
Cette opération sera effectuée par virement bancaire
(exclusivement sur un compte au nom de l’affilié)
A réaliser  à réception de cette demande
/
/
En cas d’imposition des produits
 Déclaration des produits (plus-values constatées) dans
ma déclaration annuelle des revenus (IRPP)
 Prélèvement forfaitaire libératoire à la source.
Fait à  A compter du : Nota : Quelle que soit l’option choisie, les prélèvements
sociaux seront directement prélevés par l’assureur.En
cas d’absence de réponse à cette question, les produits
seront automatiquement à intégrer à votre déclaration
annuelle de revenus et soumis au barème progressif de
l’impôt sur le revenu.
Signature :
Le FD ERMG - 1012 RP--RT
j’opte pour
ou Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion. En vertu de la Loi Informatique et Libertés N° 78-17 du 16 janvier 1978 modifiée, l’Adhérent(e) peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur un fichier à l’usage de FAPES Diffusion et de Generali, de ses mandataires,
des réassureurs et des organismes professionnels concernés. Le droit d’accès et de rectification peut être exercé à l’adresse de FAPES Diffusion figurant ci-dessus.
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