TDA/H, données actuelles

TDAH données actuelles
Dr Michel Gil
17 mai 2006
Concept de TDAH : du trouble comportemental
au trouble cérébral
1994
1922
1902
Déficience
morbide
du contrôle moral
1900
1980
Troubles
comportementaux
postencéphaliques
chez les enfants
1920
Déficit d’attention
+ ou hyperactivité
(DSM-III)
1960
Dysfonction
cérébrale
mineure
1940
1904
1934
Syndrome
comportemental
post-traumatique
avec hyperactivité
Hyperactivité
et comportement
perturbateur
associés
à une atteinte
cérébrale
1960
1968
Réaction
hyperkinésique de
l’enfance
(DSM-II)
TDAH inclut les
sous-types :
inattentif prédominant,
hyperactif
prédominant
et mixte
(DSM-IV)
1980
1987
Trouble déficitaire
de l’attention/
hyperactivité
(DSM-III-R)
2000
2000
Trouble
déficitaire de
l’attention avec
hyperactivité
(DSM-IV-TR)
1. Attention -deficit/hyperactivity disorder – historical development and overview [editorial]. J Atten Disord 2000;3:173-191
2. Stubbe DE. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000;9:469-479
TDAH – Définition du DSM-IV
Le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité
(TDAH) est un état neurobiologique caractérisé par un
degré inapproprié d’inattention [manque de concentration,
distraction], d’hyperactivité et d’impulsivité ne
correspondant pas au niveau de développement de
l’enfant et pouvant se manifester dans plusieurs types
d’environnement (ex. scolaire, social ou familial).
Selon l’American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000.
Critères diagnostiques du TDAH selon le DSM-IV
• Symptômes persistants d’inattention et/ou d’hyperactivité-impulsivité
• Les symptômes persistent depuis au moins six mois
• Doit présenter au moins six des symptômes d’inattention et/ou
d’hyperactivité-impulsivité
• Certains symptômes sont présents avant l’âge de 7 ans
• Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans
deux types d’environnement ou plus (ex. à l’école, au travail ou à la maison)
• Altération significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel
• Les symptômes ne sont pas exclusivement dus à un autre trouble mental ou ne
sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental
Selon l’American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000.
Symptômes d’inattention du TDAH selon
le DSM-IV
• Les symptômes suivants doivent être fréquents*
Inattention
• Incapacité à prêter attention aux détails
• Difficulté à soutenir son
attention au travail ou dans les jeux
• N’écoute pas
• Difficulté à mener les choses à terme
• Évite ou a en aversion les tâches qui
nécessitent un effort mental soutenu
• Difficulté à s’organiser
• Perte d’objets importants
• Facilement distrait
• Oublis fréquents dans la vie
quotidienne
* Le sujet doit présenter au moins 6 des symptômes d’inattention depuis au moins 6 mois
à un degré qui est inadapté et qui ne correspond pas au niveau de développement.
Selon l’American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000.
Troubles executifs
♦
1)capacité d’organisation
♦ 2)capacité à se concentrer
♦ 3)capacité à rester alerte
♦ 4)capacité à moduler ses émotions
♦ 5) mémoire de rappel et mémoire de travail
♦ 6)capacité à se contrôler et s’auto-évaluer
Symptômes d’hyperactivité-impulsivité du
TDAH selon le DSM-IV
• Les symptômes suivants doivent être fréquents *
Hyperactivité
Impulsivité
Le sujet se tortille, remue sans arrêt
Ne peut demeurer assis
Court/grimpe partout
Ne peut se tenir tranquille
dans les jeux ou au travail
• « Touiours en mouvement »/
« comme s’il était monté sur ressorts »
• Parle sans arrêt
•
•
•
•
• Répond trop vite aux questions
• Ne peut attendre son tour
• Impose sa présence/
interrompt les autres
* Le sujet doit présenter au moins 6 des symptômes d’hyperactivité-impulsivité
depuis au moins 6 mois à un degré qui est inadapté et qui ne correspond
pas au niveau de développement.
Selon l’American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000.
TDAH : gêne fonctionnelle dans le cycle
de vie
•Stress familial1
•Mauvaises relations avec
les pairs2
•Altération du
fonctionnement social2
•Accidents et blessures3
•Tabagisme3
•Alcoolisme/toxicomanie3
•Délinquance3
•Difficultés scolaires, échecs2
•Difficultés au travail2
•Difficultés dans les relations
interpersonnelles1
•Difficultés pour les parents1
1. Brown RT and Pacini JN. J of Learning Disabilities 1989;22(9):581-587
2. Slomkowski C, et al. J Abnormal child Psychology 1995;23(3):303-315
3. Barkley RA. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and
treatment 2nd Edition. 1998.
Sous-types cliniques de TDAH
Inattention prédominante :
• Facilement distrait
• Pas spécialement hyperactif ou impulsif
•sluggish cognitive tempo
Hyperactivité-impulsivité prédominante :
• Extrêmement hyperactif et impulsif
• Pas très inattentif (peut ne présenter aucun signe
d’inattention)
• Souvent chez le jeune enfant
Type mixte :
• Chez la plupart des patients
• Présente les trois signes typiques du trouble
Selon l’American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000.
Inattention prédominante
20-30 %
50-75 %
< 15 %
Hyperactivité-impulsivité
prédominante
Type mixte
Problèmes du diagnostic du TDAH chez
l’adulte
Lorsque les enfants deviennent des adultes, les seuils diagnostiques
du DSM-IV (≥ 6 symptômes d’hyperactivité/impulsivité et/ou
d’inattention) se manifestent souvent différemment1,2
• Les critères actuels du DSM-IV ne reflètent pas l’évolution des symptômes
• La rémission apparente peut être due à la définition du DSM-IV plutôt qu’à
une véritable rémission fonctionnelle du trouble
• On ne tient pas compte du risque de sous-diagnostiquer le TDAH
chez l’adulte si les symptômes changent
• Environ 77 % des adultes atteints de TDAH répondent aux critères de
comorbidité
• La comorbidité peut contribuer au mauvais diagnostic du TDAH chez
les adultes
1.
2.
Biederman, et al. AM J Psychiatry 1993;150(12):1792-1798.
Sadock BJ and Sadock VA. Comprehensive Textbook of Psychiatry 2000.
Critères diagnostiques du TDAH chez les
adultes
Faible rendement à l’école/au travail1,2
• Faibles résultats scolaires en ce qui concerne les
habiletés
• Respecte rarement les échéances
• Replace souvent les choses au mauvais endroit
• Est souvent en retard au travail ou à ses rendez-vous
Difficultés dans les relations
interpersonnelles 1
•
•
•
•
•
1.
2.
Difficulté à écouter
Difficulté à développer/à conserver des amitiés
Prompt à se mettre en colère
Violence verbale lorsqu’en colère
Aptitudes sociales inadéquates
Instabilité émotionnelle1,2
• Sujet à des débordements émotionnels
• Démoralisé en raison des échecs
répétés
• Faible estime de soi
Dysfonctions d’adaptation 2
• Mauvaise gestion financière
• Endettement excessif
• Routine personnelle et familiale
désordonnée
• Problèmes d’alcoolisme et de
toxicomanie
Searight RH, et al. Am Fam Physician 2000;62:2077-2086.
Weiss M, et al. ADHD in Adulthood: a guide to current theory, diagnosis and treatment, 1999.
Hyperactivité :
évolution des symptômes chez l’adulte
Une nervosité injustifiée se transforme souvent en nervosité justifiée
Symptômes d’hyperactivité
selon le DSM-IV 1
Symptômes fréquents chez l’adulte2
• Parle trop
• Parle trop
• Se tortille, grimpe partout
• Nervosité « intérieure »
• Ne peut rester tranquille
• « Débordé »
dans les jeux/au travail
• Choisit des emplois actifs
• Toujours en mouvement/s’agite
• Court/semble « monté sur ressorts »
1.
2.
Selon l’American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000.
Weiss M, et al. ADHD in Adulthood: a guide to current theory, diagnosis and treatment, 1999.
Impulsivité :
évolution des symptômes chez l’adulte
L’impulsivité chez l’adulte entraîne souvent des conséquences plus
graves
Symptômes d’impulsivité
selon le DSM-IV1
Symptômes fréquents chez l’adulte2
• Répond trop vite aux questions
• Irritable/prompt à se mettre en colère
• Ne peut attendre son tour
• Changement d’emploi impulsif
• Impose sa présence/interrompt les autres
• Vitesse excessive au volant/accidents de la route
• Tabagisme/consommation de caféine
1.
2.
Selon l’American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000.
Weiss M, et al. ADHD in Adulthood: a guide to current theory, diagnosis and treatment, 1999.
Inattention :
évolution des symptômes chez l’adulte
Bien des adultes ne se plaignent pas de déficit d’attention parce qu’ils
ont, jusqu’à un certain point, appris à compenser
Symptômes d’inattention selon le
DSM-IV1
• Difficulté à soutenir son attention
• Facilement distrait, oublie
• N’écoute pas
• Ne mène pas à terme ce qu’il entreprend
• Incapable de s’organiser
• Perd ses choses, ne les remet pas à leur place
1.
2.
Symptômes fréquents chez l’adulte2
• Difficulté à soutenir son attention
(lecture/travail administratif)
• Facilement distrait, oublie
• Difficulté à se concentrer
• Gère mal son emploi du temps
• Difficulté à mener à terme les tâches
entreprises
• Perd ses choses, ne les remet pas à
leur place
Selon l’American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000.
Weiss M, et al. ADHD in Adulthood: a guide to current theory, diagnosis and treatment, 1999.
Héritabilité du TDAH
Schizophrénie
Taille
Hudziak 20001
Nadder 19982
Levy 19972
Sherman 19972
Silberg 19962
Gjone 19962
Thapar 19952
Schmitz 19952
Edelbrock 19922
Gillis 19922
Goodman 19892
Willerman 19732
0
0,2
0,4
0,6
0,8
Héritabilité
1. Hudziak JJ, et al. Am Acad of Child and Adolesc Psychiatry 2000;39(4):469-476.
2. Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 1998;44:951-958. (référence incluse)
1
Étiologies
♦
Principalement génétique 85%:concordance 80% , jumeaux homoz , 50%
concordance chez parents du premier degré.( récepteur à dopamine D47,DAT 1-480 , DBH.. )
♦ études familiales : 25-35% de la fratrie, 78-92% des jumeaux identiques, 1520% des mères, 25-30% des pères,
♦ pour les autres atteintes neuro environnementales: traumas , infections, PTSD
? , ROH et tabac durant grossesse, complications périnatales, petit poids de
naissancesi parent atteint de TDAH 20-54% des enfants TDAH
Etiologies
♦
Facteurs psychosociaux non causaux mais aggravants
♦ anomalies dopaminergiques et noradré-nergiques(NE) du circuit corticostriatal-thalamo-cortical ( DAT1 , DRD5 , DRD4 impliqués)
♦ imagerie: sous perfusion frontale bilatérale et basal ganglia , diminution
volume cérébral et cervelet ,diminution asymétrie hémisphères
♦ facteurs de risque: nicotine et alcool durant la grossesse
Épidémiologie du TDAH
TDAH : prévalence aux États-Unis
• Nombre de cas de TDAH estimé à 7 millions d’enfants et 7 millions d’adultes1,2
• De 3 à 7 % des enfants d’âge scolaire2
• de 6 à 8 % chez les enfants; 4 % chez les adolescents3
• Ratio garçon/fille de 4:1 chez les enfants et les adolescents4
• Les filles sont plus souvent de type inattentif, ce qui peut être la cause d’un sousdiagnostic et d’un traitement insuffisants4
• Dans 60 % des cas, les symptômes persistent à l’âge adulte1
• Le taux de prévalence le plus cité chez les adultes est de 4 % (7 millions)1
• La prévalence est comparable peu importe la culture3
1. Barkley RA. In: Murphy KR, Galdon M, eds. 1998:83.
2. DSM-IV-TR4th ed.2000:85-93
3. Goldman LS, et al. JAMA 1998;279:110-1107.
4. Cantwell DP. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35(8):978-987.
Prévalence du TDAH chez les enfants
d’âge scolaire : aperçu interculturel
Lieu, année
Nouvelle-Zélande, 1987
Critères
Ontario, 1989
DSM-IV
Iowa, 1990
DSM-III-R
DSM-III
Allemagne, 1990
États-Unis, 1992
Allemagne, 1995
Tennessee, 1996
0%
5%
Goldman LS, et al.JAMA 1998;279:1100-1107
10 %
15 %
20 %
Prévalence du TDAH chez les adolescents
• Selon
les rapports, les taux de prévalence estimés vont de
0,3 à 4,67 %1
• Le TDAH persiste souvent à l’adolescence (50 à 75 % des cas)2
• Associé au trouble affectif, aux familles monoparentales et à un
manque de cohésion familiale1,3
1. Cuffe SP, et al. J Am acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:1037-1044.
2. Wilens TE, et al. Ann Rev Med 2002;53:113-131.
3. Biederman J, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:343-35
Persistance du TDAH à l’âge adulte
• Une gêne fonctionnelle significative persiste à l’âge adulte dans 60 à 75 % des
cas de TDAH durant l’enfance1,2
• On estime actuellement les cas de TDAH à 7 millions d’adultes chez les
Américains (1 à 6 % de la population en général)3
• Le TDAH est présent chez un nombre significatif de membres de la famille des
enfants atteints de TDAH4,5
• Les inquiétudes quant à un abus possible ont un impact sur la médication
prescrite
1. Hechtman L. Psychiatr Clin N Am 1992;1:553-565
2. Wender PH, et al. Ann NY Acad Sci 2001;931:1-16
3. Barkley RA. In:Murphy KR, Galdon M, eds. 1998:83.
4. Mannuzza S, et al. Arch Gen Psychiatry 1993;50:565-576
5. Millstein RB, et al. J Attent Disord 1997;2:159-166.
Comorbidités et troubles neurologiques
du développement associés au TDAH
Comorbidités et TDAH
• La comorbidité associée au TDAH constitue la règle plutôt que l’exception1
• 87 % des enfants atteints de TDAH présentent au moins une comorbidité
• 67 % des enfants atteints de TDAH présentent au moins deux
comorbidités
• 77 % des adultes atteints de TDAH répondent aux critères de
comorbidité2
• La comorbidité associée au TDAH et le trouble d’opposition
constituent un important défi sur le plan diagnostique et thérapeutique1,3,4
• La comorbidité contribue à l’échec du diagnostic de TDAH chez l’adulte1,2
1. Biederman J, et al. AM Psychiatry 1991;148:564-577.
2. Biederman J, et al. AM Psychiatry 1991;150:1972-1798.
3. Kadesjo B, et al. J Child Psychol Psychiatry 2001;42:487-492.
4. Newcom JH, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:137-1460
Le diagnostic et le traitement du TDAH chez l’enfant est
souvent compliqué par la présence de comorbidités
TDAH et
troubles de
l’humeur/anxieux
TDAH seul
n = 579
TDAH et trouble
des conduites
TDAH et trouble de
l’opposition avec provocation
TDAH et tics
* Le total est supérieur à 100 % en raison de la présence de plusieurs troubles diagnostiqués chez des patients inscrits.
Jensen P, et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086.
Comorbidité et TDAH chez l’adulte
Comorbidité
Trouble de l’humeur
Trouble d’anxiété
Abus d’alcool
Abus d’autres substances
Trouble de la personnalité
Comportement antisocial
1. Biederman J, et al. AM Psychiatry 1993;150:1792-1798.
2. Shekim WO, et al. Compr Psychiatry 1990;31:416-425.
3. Mannuzza S, et al. Arch Gen Psych 1993;50:565-576.
Prévalence estimée
19 % - 37 %1,2,3
25 % - 50 %1,2,3
32 % - 53 %1,2,4,5
8 % - 32 % 1,2,3,5
10 % - 20 %1
18 % - 28 %1,3
4. Murphy K, et al. Compr Psychiatry 1996;37(6):393-401
5. Roy-Byme P, et al. Compr Psychiatry 1997;38:133-140.
Comorbidité psychosociale associée au
TDAH
• Diminution du rendement au travail/à l’école
• Préoccupations familiales2 :
• Plus grand stress pour les parents comparativement aux parents d’enfants présentant
d’autres besoins particuliers
• Mère plus à risque de souffrir de dépression et de problèmes conjugaux
• Problèmes sociaux plus importants3
• Faibles aptitudes sociales/isolement
• Relations difficiles avec les frères, les soeurs et les pairs
• Les handicaps sociaux sont d’importants prédicteurs de troubles
comportementaux et d’abus de substances ultérieurs1
1. Greene RW, et al. J Consult Clin Psycho/1997;65:758-767.
2. Brown RT, Pacini JN. J Leam Disabil 1989;22:581-587.
3. Slomkowski C, et al. J Abnorm Child Psychol 1995;23:303-315.
Diagnostic différentiel du TDAH :
psychiatrique et médical
• Troubles psychiatriques qui
peuvent imiter le TDAH
• Troubles médicaux qui peuvent
imiter le TDAH
• Troubles de l’humeur
• Apnée du sommeil
• Troubles psychotiques
• Abus de substances
• Troubles d’adaptation
• Troubles du développement
• Troubles d’anxiété
• Utilisation d’autres médicaments
• Troubles d’apprentissage et de
• Trouble convulsif
langage
• Stress
• Troubles de la vision
• Trouble de la glande thyroïde
McCracken JT. Kaplan and Sadock’s Comprehensive textbook of psychiatry. 2000;2679-2688.
Troubles psychiatriques à considérer lors du
diagnostic différentiel du TDAH chez l’adulte
Trouble psychiatrique Caractéristiques communes
avec le TDAH
Dépression majeure
Caractéristiques différentielles
• Rapport subjectif d’inattention, de • Dysphorie substantielle et épisodique
mauvaise concentration et mémoire
• Difficulté à compléter ce qu’il
entreprend
Trouble bipolaire
• Augmentation de l’activité, difficulté
à soutenir son attention, sa
concentration
•Irritabilité
Anxiété généralisée
•Nervosité
•Difficulté à se concentrer
Searight HR, et al. AM Fam Physician 2000;62:2077-2092
• Humeurs dysphoriques ou
euphoriques persistantes
• Insomnie
• Symptômes psychotiques
• Appréhensions et inquiétudes
exagérées
• Symptômes somatiques de l’anxiété
Présentation clinique du TDAH
Présentation clinique du TDAH : période
préscolaire
• Activité motrice excessive (toujours en
mouvement)
•
•
•
•
Agressivité (frappe les autres)
Renverse les choses
Curiosité insatiable
N’a peur de rien – peut se mettre ou mettre
les autres en danger
• Difficulté à se conformer aux consignes
• Joue avec beaucoup de vigueur et
brise souvent les choses
• Exigeant, obstiné et bruyant
• Interrompt les autres
• Fait des crises de colère excessives
Dupaul GJ, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40-508-15
Présentation clinique du TDAH : période
scolaire
• Facilement distrait
• Devoirs mal organisés, erreurs de
négligence, souvent incomplets ou
perdus
• Faibles résultats scolaires
• Visites fréquentes au bureau du
•
•
• Répond avant la fin des questions
•
(perturbe souvent la classe)
• Interrompt souvent les autres, impose •
sa présence
•
• Faible estime de soi
•
• Fait preuve d’agressivité
directeur
Greenhill LL. J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl 7:31-41.
Difficultés dans les relations avec les pairs
N’attend pas son tour dans les jeux
Ne reste pas assis
Perçu comme “immature”
Ne veut pas ou ne peut pas accomplir des
tâches à la maison
Prédisposé aux accidents
Présentation clinique du TDAH :
adolescents
• Peut ressentir une certaine agitation intérieure
plutôt que de l’hyperactivité
• Remet tout à plus tard, est mal organisé dans ses
travaux scolaires et mène rarement ses travaux à
terme
•
•
•
•
•
•
Incapable de travailler de manière autonome
Faible estime de soi
Mauvaises relations avec les pairs
Incapable d’attendre pour obtenir satisfaction
Difficultés d’apprentissage spécifiques
Les récompenses et les punitions ont
habituellement peu d’effets sur le comportement
• Comportement à risque
• (vitesse au volant, relations sexuelles non
protégées, abus de substances)
• Apparemment peu préoccupé de sa propre sécurité
(blessures et accidents)
• Difficultés ou conflits avec les autorités
Greenhill LL. J Clin Psychiatry 1998;59 (Suppl 7):31-41.
Présentation clinique du TDAH : jeunes aux
études postsecondaires
• Mauvaise gestion du temps, mauvaise
organisation
• Rendement scolaire motivé par un sentiment
d’urgence émotionnelle
• Sprint d’étude juste avant les examens
• Les comorbidités peuvent compliquer la
situation aux études postsecondaires
• Abus de substances
• Troubles d’apprentissage
• Dépression
1. Helligensteinin E, et al. J Am Coll Health 1999;181-185.
2. Helligensteinin E, et al. J Am Coll Health 1995;43:226-228
Présentation clinique du TDAH : adultes
• Facilement distrait, nerveux,
mauvaise planification et
organisation
• Mauvaise mémoire, détresse
émotionelle, frustration,
mauvais caractère
• Mauvais rendement scolaire/au
travail
Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 2000;48:9-20.
• Difficulté à mener à terme les
tâches quotidiennes
• Problèmes familiaux
(séparation, divorce, mariages
multiples)
• Comorbidités
• Accidents de la route
• Désobéissance aux règles
Conséquences psychosociales du TDAH chez
l’adulte
• Rendement au travail
• Plus faible estime de soi
• Les employeurs décrivent les adultes atteints
• La faible estime de soi persiste à l’âge
de TDAH comme
adulte
- Moins aptes à répondre aux exigences du
• Se perçoit comme incompétent
travail
- Moins aptes à travailler de manière
• Préoccupations familiales
autonome
• Niveau de conflits familiaux plus élevé
- S’entendant moins bien avec les
ayant un impact sur les manifestations
superviseurs
du trouble
• Sont plus à risque d’être renvoyés ou mis à
pied que les groupes de contrôle
• Plus à risque de problèmes conjugaux
• Occupent généralement un statut d’emploi
et taux de divorces plus élevé
moins élevé
• Ont plus de risques de quitter leur emploi ou • Handicap social
de changer d’emploi
• Problèmes relationnels et sociaux plus
importants (plus particulièrement les
relations homme-femme)
1. Faraone S, et al. Biol Psychiatry 2000;48:9-20.
2. Weiss G, et al. 1993;473
Outils de diagnostic du TDAH :
l’entrevue
• Objectifs de l’entrevue :1,2
• Renseignements à obtenir :1,2
• Identifier le moment du début des
•
symptômes, la fréquence, les
diagnostics et traitements antérieurs
•
• Passer en revue les caractéristiques
typiques des troubles de comportement •
perturbateur (TDAH, TOAP, TC) et les
maladies comorbides fréquentes
•
• Pour l’adulte, chercher des signes d’un
TDAH chez les parents et les autres
•
enfants
Rendement scolaire ou
professionnel
Relations sociales
Environnement familial et à la
maison
Fonctionnement personnel (ex.
humeur, estime de soi)
Antécédents sur le plan du
développement
• Antécédents médicaux
• Antécédents psychiatriques
familiaux et personnels
1. Conners CK and Jett JL. Compact Clinicals 1999.
2. Greenhill LL, J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl7):31-41.
Outils de diagnostic du TDAH :
échelles d’évaluation
• Outils d’évaluation utiles et faciles à utiliser
• Disponibles pour les parents, les enseignants et les patients
• Quantifier les déviations comportementales par rapport aux
comportements normaux
• Utiles pour évaluer et surveiller la réponse au traitement
• Ne doivent pas être utilisées seules pour poser ou réfuter le
diagnostic ou pour faire une évaluation1
Goldman, et al. JAMA 1998;279:1100-1107.
Échelles d’évaluation du TDAH fréquemment
utilisées
• Préscolaire
• L’échelle d’évaluation du trouble déficitaire de
l’attention chez le jeune enfant (Early childhood
Attention Deficit Disorder Evaluation Scale –
ECADDES)1
• Échelle d’évaluation de Swanson, Nolan et Pelham
(SNAP) : échelle d’évaluation pour les parents et les
enseignants2
• Échelle Conners d’évaluation pour les parents
(CPRS)3
• Forces et faiblesses des symptômes du TDAH et des
comportements normaux (Strengths and Weaknesses
• Primaire
• Échelle de Poulin5
• Échelles Conners d’évaluation pour les
parents et les enseignants (CPRS et CTRS)3,6
• Échelle de cotation du TDAH (ADHDRS)7
• Liste de contrôle des comportements de
l’enfant (Child Behavioral Checklist – CBCL):
formulaires pour les parents, les enseignants
et l’enfant8
• SNAP et SWAN : échelles d’évaluation pour
les parents et les enseignants4
of ADHD-symptoms and Normal-behaviors – SWAN) :
échelle d’évaluation pour les enseignants et les
parents4
1. Kohli R. Test reviews Psychology in the Schools 1997, 54 292-294
2. Swanson J, etal [Monograph online], Available from:URL:http://adhd.rebSNAP-SWAN.pdf
3. Conners HC, etal. Compact cl Clinicals;1999
4. Swanson J. School based assessments and interventions for ADD students, 1992.
5. Wolraich M, et al., J Abnormal Chils Psychology 1998;26(2):14 1-152
6. Conners CK, etal. J Abnorm Child Psychol 1998; 26:279-291
7. Du Paul Gjetal. ADHD rabing scale-IV:checklist, norms, and clinical interpretations, 1998.
8. Achentach TM Integrative Guide for the 1991 CBCL(4-18), YSR, and TRF Profiks, 1991
Échelles d’évaluation du TDAH fréquemment utilisées
• Adolescents
• Adultes
• Inventaire des symptômes de l’adolescent
• Échelle Conners d’évaluation du TDAH chez
(Adolescent Symptom Inventory 4 – ASI-4)1,2
l’adulte (Adult ADHD Rating scales – CAARS)7,8
• Auto-évaluation des symptômes par
• Échelle Wender Reimherr d’évaluation du
l’adolescent de Conners/Wells (Adolescent
trouble déficitaire de l’attention chez l’adulte
Self report of Symptoms – CAAS)3
(Adult Attention Deficit Disorder Scale–
• Liste de contrôle des comportements de
l’enfant (CBCL)4,5
• Échelle Brown d’évaluation du trouble
WRAADDS)9
• Échelle d’auto-évaluation du TDAH chez
l’adulte (Adult ASRS) : questionnaire de
déficitaire de l’attention chez l’adolescent
dépistage et liste d’identification des
(Brown ADD Scale for adolescents)6
symptômes10
1. Gadow KD,Sprakin J. Adolescent Symptom Inventory-4 (Screening Manual, 1997b.
2. Gadow KD,Sprakin J. Adolescent Symptom Inventory-4 (Screening Manual, 1996
3. Conners CK, etal.J. Abnormal Chils Psychology 1997 25(6) 87-97
4. Achentach TM Integrative Guide for the 1991 CBCL(4-18), YSR, and TRF Profiks, 1991
5. Achentach TM Manual for child behavior Chesklist 18 and 1991 Profile ,1991
6. Brown TE Brown attention-defcit disordwr scales for adolescents and adults, 1995.
7. Conners CK and Jett JL Compact Clinicals 1999, etal. Compact cl Clinicals;1999
8. Conners CK, etal. Conners’ Adult ADHD Rating Scales (CAARS), 1999
9. Wender PH, etal. AM J Psychiatry 1985;142547-552
10. Adult ADHD Self report Scale (ASRS) Symptom Checklist and Screener Copyright © 2003
Outils de diagnostic du TDAH :
Tests neuropsychologiques
• Mesure objective de l’attention soutenue et des fonctions du cortex préfrontal
(flexibilité mentale, abstraction et mémoire de travail)1
• Ces tests ne peuvent servir seuls à poser un diagnostic de TDAH puisqu’ils ne
mesurent que la cognition2
• Ils peuvent être utiles pour identifier les modèles de forces et de faiblesses et
pour le dépistage de déficits cognitifs possibles1
• Exemples :
• Test
de rendement soutenu (Continuous Performance test – CPT)
• Test de classement de cartes Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test)
• Test d’association de mots et de couleurs de Stroop (Stroop WordColour Association Test)
• Test de la mémoire de travail,Trail A et B
1. Conners CK, et al. Compact Clinicals 1999.
2. Doyle AE, et al. J Consult Clin Psychol 2000;68:477-488.
Évolution et pronostic du TDAH
Pronostic de TDAH à l’enfance
• Les symptômes du TDAH (souvent • Les adultes sont mieux en mesure de
contrôler leurs comportements et de
modifiés) à l’enfance peuvent
persister à l’adolescence et à l’âge
adulte1
• Risque élevé de démêlés avec la
masquer les symptômes3
• Les plus importants prédicteurs de
persistance à l’âge adulte sont :
justice à l’adolescence et à l’âge
• Désobéissance aux règles3
adulte2
• Famille1
• Adversité1
• Comorbidité psychiatrique1
1. Biederman J, et al. J Am acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:343-351.
2. Biederman J, et al. J Pediatr 1998;133:544-551.
3. Hofstra MB, et al. J AM Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:182-189.
Un TDAH non traité à l’enfance risque
d’entraîner des complications subséquentes
Chez l’enfant
Chez l’adolescent
• Comportement perturbateur
• Suspension ou expulsion de l’école
• Trouble de l’opposition avec
provocation
• Difficultés scolaires plus importantes
• Mauvais résultats scolaires et retard
d’apprentissage
• Exclusion sociale
• Faible estime de soi
• Faibles aptitudes sociales
• Relation parent-enfant difficile
• Blessures physiques
• Dépendance ou abus de substances
• Troubles de l’humeur
• Troubles comportementaux
• Manque de motivation
• Grossesse chez l’adolescente
• Accidents de la route
Selon l’American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000.
Barkely RA (1998). Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (2nd ed). New York: Guilford.
Effets du TDAH sur les parents et la famille
• Augmentation du stress imposé aux parents et à la famille :
• Inquiétudes et anxiété
• Frustration et colère
• Faible estime d’eux-mêmes (parents et famille) :
• Sentiment de culpabilité, dépression
• Isolement social, souvent imposé par soi-même
• Augmentation des perturbations au travail
• Augmentation des conflits conjugaux
• Augmentation de la consommation d’alcool et de drogue
• Ne pas oublier
Murphy KR, et al. AM J Orthopsychiatry 1996;66:93-102.
% d’enfants atteints de TDAH
Rendement scolaire des enfants et
adolescents atteints de TDAH
46,3 %
29,3 %
10,6 %
N’ont pas complété
Ont dû reprendre
leurs études secondaires une année scolaire
au moins une fois
Barkley RA. In Murphy KR, et al. 19998:197.
Ont été suspendus
Taux (%) d’abus de substances au
cours de la vie chez les adultes référés
Augmentation de l’abus de substances à long
terme – TDAH non traité chez les adultes
55 %
46.3%
27 %
Contrôle
(n = 268)
Biederman J, et al. Biol Psychiatry 1998;269-273.
TDAH
(n = 239)
p = 0,001
% de la population à l’étude avec abus
de substances au suivi de 4 ans
Le traitement du TDAH diminue le risque
d’abus de substances chez l’adolescent
p < 0,001
32 %
12 %
TDAH sans médication
(n = 19)
Biederman J, et al. Biol Psychiatry 1999;104:e20.
TDAH avec médication
(n = 56)
10 %
Groupe de contrôle
sans TDAH
(n = 137)
% de sujets ayant reçu une contrevention pour
une infraction au code de la route
Un TDAH non traité augmente le risque d’infractions au
code de la route et d’accidents chez le jeune adulte
TDAH (n = 25)
Contrôle (n = 23)
Infraction au
Excès
code de la route de vitesse
Conduite Suspension
en état
de permis
d’ébriété
Accidents
causés par le
conducteur
Données reportées à partir des registres officiels du State Department of Motor Vehicles.
Barkley RA, et al. Pediatrics 1996;1089-1095
p = 0,004
p = 0,07
p = 0,01
% des enfants ayant souffert de blessures nécessitant
l’hospitalisation entre octobre 1988 et avril 1996
Un TDAH non traité augmente le risque de
blessures chez les enfants
TDAH (n = 240)
Sans TDAH (n = 21 902)
p < 0,001
p = 0,05
Blessure à
pied ou à vélo
Blessures
à la tête
DiScala C, et al. Pediatrics 1998; 102:1415-1421.
Blessures
multiples
Admission aux
soins intensifs
% des enfants ayant souffert de blessures
nécessitant l’hospitalisation
entre octobre 1988 et avril 1996
Un TDAH non traité augmente le risque de
blessures chez les enfants (suite)
TDAH (n = 240)
Sans TDAH (n = 21 902)
p < 0,001 pour toutes les comparaisons
Blessure Blessure infligée
résultant
à soi-même
d’une agression
* IGB = Indice de gravité des blessures
** ECG = Échelle du coma de Glasgow
DiScala C, et al. Pediatrics 1998; 102:1415-1421.
Blessure grave*
(IGB > 20)
Blessure grave**
(ECG 3-8)
Traitement multimodal
♦
Information fournie à l’enfant et à son entourage
♦ médication essentielle
♦ soutien aux parents et à la famille
♦ adaptation des activités de loisir et de sports
♦ thérapie comportementale
♦ éducation adaptée
♦ psychothérapie des troubles associés
Objectifs du traitement
♦
Réussite scolaire
•
•
•
♦
Réussite sociale
•
•
•
♦
meilleur comportement
meilleure attention
meilleurs résultats
à l’école
à la maison
avec les amis
Amélioration de l’estime de soi
Traitement enfants et ados
♦
Multimodal+++ : médication associée aux approches psycho-sociales :
•
•
•
•
traitement béhavioral; importance des renforcements positifs ,efficace pour
habiletés sociales,performance scolaire mais moins sur impulsivité
,hyperactivité,inattention. Pb difficulté à maintenir et à généraliser acquis
,chronicité..
Adaptation scolaire, ( place dans la classe , durée des examens,fournir notes de
classe,permettre des temps de repos,instructions directes,répétition,
clarification…)
Programmes d’aide aux habiletés sociales
solliciter l”école pour une évaluation psycho-éducationnelle, au minimum WISC IV
Traitement (suite)
•
•
•
•
Psychothérapie individuelle: non efficace sauf si dépression ou tr anxieux
importants associés ,dimension éducative sur le trouble.
Activités sportives à encourager , surtout individuel ,cadets , scoutisme , camps
d’été..
Thérapie familiale et soutien parents++ ( parents TDAH )
Groupes de soutien parents PANDA ,AQETA ,entrainement parental.
Traitements à l’efficacité non démontrée
♦
Thérapie par le jeu
♦ entrainement aux habiletés sociales
♦ thérapie occupationnelle, ergothérapie
♦ biofeedback
♦ acupuncture
Réponse du TDAH à la pharmacothérapie
Methylphenidate
Amphetamine
Atomoxetine
Bupropion
IMAO
Clonidine
Guanfacine
0
20
40
60
% Répondeurs
Wilens, T., Spencer, T., Postered at MGH Child & Adolescent Psychopharmacology Meeting, Boston 2000
Wilens, T., CNS News, 2003
80
100
Traitement Psychostimulants
♦
Psychostimulants effet positif sur cognition , attention , troubles executifs ,
impulsivité et agressivité.
♦ Pas de contre-indication formelle sur tics ( 50% des SGT ont TDAH )
♦ études prospectives démontrent absence d’impact long terme sur taille et
poids
♦ non contre-indiqué quand épilepsie mais prudence
♦ relation dose-effet linéaire
Psychostimulants
♦
Efficacité identique chez garçons et filles, enfants ados et adultes , 80 %
♦ efficacité préscolaire plus variable, avec plus d’effets secondaires
♦ pas d’impact négatif de durée du traitement sur augmentation de abus ou
dépendance , donc pas de sensibilisation
♦ amélioration de la qualité de vie et diminution des conflits familiaux
Psychostimulants ( suite )
♦
Effet protecteur sur risque de développer toxicomanie( plus lié à TDC )
♦ traitement continu favorise efficacité ,qualité de vie et observance
♦ débuter faible dose et augmenter progressivement jusqu’à effet optimal
♦ phénomène d’induction hépatique possible (10-20% augmentation nécessaire
après quelques mois )
Psychostimulants ( suite )
♦
Pas d’induction ou aggravation de manie
♦ Rare mais possible tolérance , cependant toujours considérer possibilité de
problème de compliance quand traitement devient inefficace
♦ l’enfant ne doit pas être responsable de son traitement
♦ donc avenir pour agents longue durée++
Besoin en matière de solutions
à prise monoquotidienne
♦
Besoin d’une action médicamenteuse prolongée pour :
•
•
•
♦
les activités parascolaires après la classe
les interactions sociales
les devoirs
Problèmes associés à l’administration
d’un médicament à l’école :
•
atteinte à la vie privée
-
•
conservation de médicaments contrôlés
-
♦
♦
mépris des pairs; baisse de l’estime de soi
sécurité; risque de diversion
Prévenir le risque de tolérance aigue
Traitements longue durée ont un effet majeur sur l ’atteinte de rémission
fonctionnelle globale ( contre 30 % non atteint dans l ’étude MTA)
•
CCAP Review aôut 2005
Consensus-based guidelines CADDRA
♦
Www.caddra.org ou www.caddra.com
♦
traitement mutimodal++:
•
♦
psychosocial pour patient et famille
- habiletés organisationnelles académiques
- rémédiation académique spécifique
- entrainement aux habiletés sociales
- psychothérapies spécifiques des comorbidités
- parent training
- thérapie familiale
prise en considération des psychopathologies parentales et des stresseurs
psychosociaux
♦ pharmacothérapie +++ traitements longue durée en première intention
Recommendations CADDRA
♦
AGENTS DE PREMIÈRE INTENTION
•
•
•
♦
AGENTS DE DEUXIÈME INTENTION-APPOINT
•
•
♦
ADDERRALL XR
CONCERTA
STRATTERA
DEXÉDRINE, DEXEDRINE SPANSULE
RITALIN, RITALIN SR
AGENTS DE TROISIÈME INTENTION
•
•
•
IMIPRAMINE
WELLBUTRIN
ALERTEC
TDAH simple adolescent
♦
Problème majeur d’inobservance ou d’abandon ( 48 à 68 %)
•
•
•
•
♦
Psychoéducation
Responsabilisation
agents longue durée
Plus sensibles aux effets II donc renseigner sans exagérer
Même algorithme que TDAH simple enfant
♦ Abstinence fortement recommandée
TDAH complexe adolescent
♦
TDAH et trouble oppositionnel ( 25-75%)
-
♦
TDAH et trouble des conduites
-
♦
Idem enfants
Si apparition récente possible dépression masquée
TDAH et abus de substances
-
♦
Approche psychosociale
Psychostimulants , clonidine ? , Risperdal?
Traiter d’abord toxicomanie puis TDAH
TDAH plus dépression
-
48% dépression ou dysthymie
Dépression majeure doit être traitée en priorité
- Psychothérapie si légère à modérée
- Psychothérapie + AD si modérée à sévère
TDAH complexe adolescent
♦
TDAH et troubles anxieux
•
•
•
•
•
TDAH , inattention prédominante
- Idem TDAH simple mais titrage plus lent
- Si anxiété très forte associer ISRS
TAG
- TCC et relaxation
Phobie sociale
- TCC
TSPT
- Facilement confondu avec TDAH ( ATCD familiaux ou symptômes
prémorbides
- Psychothérapie ++
TOC, penser à SGT, 15 % évoluent vers schizophrénie
- TCC
TDAH et agressivité
♦
Trouble bipolaire
-
ATCD familiaux de TB ou DM
Fortes doses de psychostimulants ou réponse irritable aux stimulants ou
léthargie et dépréssion font suite aux crises de rage
Lithium peut être associé aux stimulants.
Référer en spécialité
-
Associer à faibles doses de neuroleptiques
-
Troubles du langage ou parole , difficulté à établir des rapports sociaux,
pauvreté du contact visuel, et comportements inadéquats ( répétition,
autostimulation, imagination, automutilation ou comportement bizarre)
Peuvent être associés à TDAH
Référer en spécialité si problèmes à traiter
-
♦
♦
TSPT
TED
-
TDAH simple chez l’adulte
♦
Psychoéducation du patient et proches
♦ Pharmacologie
•
•
•
Première intention
- Concerta, Adderrall XR , Strattera
Deuxième intention
- Stimulants
Troisième intention
- Apo-imipramine ( 50-300mg)
- Wellbutrin SR ( 100 à 150mg BID)
- Modafinil ( Alertec ) 200 à 400mg die
Traitement à long terme
♦
Différence de taille moyenne comparée avec la population du même âge –
0.52 cms
♦ Différence de poids – 1.55 kg
♦ La différence de poids et de taille n’était pas cliniquement significative après
les 12 mois de durée de l’étude.
Wilens, T., et al. JAACAP 42:4, April 2003
Psychostimulants et tics
♦
Étude ouverte sur 2 ans Oros-MPH
•
•
•
pas d’aggravation ou induction de tics
sur les 10% des enfants avec des tics au début de l’étude ,20% augmentés ,20%
améliorés et 60% inchangés
8% de nouveaux cas de tics sur 2 ans , donc similare à la population générale
Psychostimulants et toxicomanie
♦
Sans traitement TDAH induit un risqueX2 de toxicomanie
♦ traitement du TDAH n’augmente pas le risque de toxicomanie mais au
contraire le diminue de moitié,autant pour alcool que drogues
Adderall XR et risque cardio-vasculaire
♦
Février 2005 retrait du marché canadien par Santé canada en raison de morts
subites
♦ non retiré par FDA
♦ depuis différentes revues de la littérature n’ont pas retrouvé d’association ,
donc de causalité ( FDA , CAP-guideline committee, Santé canada)
♦ remise sur le marché canadien été 2005 avec black box pour les enfants
atteints de malformation cardiaques congénitales
♦ pas de nécéssité de bilan cardiaque préalable au traitement
♦ accepté par assureurs mais pour l’instant non reconnu comme médicament
d’exception
adderrallXR et risque cardio-vasculaire
♦
Taux de mort subite origine cardiaque population générale pédiatrique
•
•
♦
causes habituelles
•
•
•
♦
1 @3 pour 100 000 enfants
mais 0,5 pour 100 000 enfants traités par sels mixtes d’amphétamines
cardiomyopathie hypertrophique et dysplasie ventriculaire droite
canalopathies rythmiques
impossibles à diagnostiquer avant incident
Précautions
•
•
syncopes ou intolérance à l’effort
antécédents de mort subite avant l’âge de 50 ans
Effets hépatiques STRATTERA
♦
Des rapports de pharmacovigilance indiquent que l’atomoxétine peut causer une atteinte
hépatique grave dans de rares cas
♦
On a rapporté 2 cas d’élévation marquée des enzymes hépatiques et de la bilirubine, en
l’absence d’autres facteurs explicatifs évidents, chez plus de 2 millions de patients durant
les 2 premières années suivant la commercialisation
♦
Aucun signe de lésion hépatique lors des essais cliniques
Effets hépatiques STRATTERA
♦
En présence de jaunisse ou de signes biologiques d’atteinte hépatique, il faut mettre fin
au traitement par l’atomoxétine et ne pas le reprendre
♦
Un bilan hépatique (enzymes) doit être effectué dès le
premier symptôme ou signe de dysfonctionnement hépatique (p. ex., prurit, urine foncée,
jaunisse, sensibilité dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen ou symptômes de
type grippal inexpliqués)
Renseignements généraux – TDAH et
risque de suicide
♦
Les enfants ayant un TDAH présentent un risque accru de troubles concomitants, notamment
troubles de comportement, troubles de l’humeur, troubles anxieux et tics
♦ Ces troubles psychiatriques concomitants peuvent modifier la présentation clinique, le
diagnostic, le pronostic et le traitement du TDAH
♦ Le TDAH semble augmenter le risque de suicide, surtout chez les sujets de sexe masculin, en
accentuant la gravité des troubles concomitants, particulièrement les troubles de
comportement et la dépression (James, 2004)
Spencer T, Pediatr Clin North Am 1999; Swensen AR, Presented at: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 49th annual
meeting, 2002; James A, Acta Psychiatr Scand, 2004.; Waxmonsky J. Curr Opin Pediatr, 2003.
Renseignements généraux – TDAH et
risque de suicide
♦
Une étude (Swensen, 2002) a révélé que le risque était plus élevé chez les patients
ayant un TDAH que chez les témoins appariés pour l’âge, le sexe et l’année de
référence
les automutilations intentionnelles étaient 1,7 fois plus probables chez les patients atteints de
TDAH
- 0,70 % chez les patients atteints de TDAH contre 0,26 % chez les témoins, p <0,001
• Les tentatives de suicides étaient 2,1 fois plus probables chez les patients atteints de TDAH
- 0,47 % chez les patients atteints de TDAH contre 0,14 % chez les témoins, p < 0,001
•
Spencer T, Pediatr Clin North Am 1999; Swensen AR, Presented at: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 49th annual
meeting, 2002; James A, Acta Psychiatr Scand, 2004.; Waxmonsky J. Curr Opin Pediatr, 2003.
FDA demande des données
♦
La FDA demande des données sur les événements indésirables « possiblement liés au suicide »
survenus pendant les essais sur l’atomoxétine contrôlés par placebo
• Lilly a remis ces données le 15 septembre 2005 à la FDA et aux autres organismes
réglementaires
• Lilly a également fourni les résultats de deux analyses de ces données
- Méthode de la FDA pour analyser la suicidalité liée à un médicament
- Méthode du Psychobehavioral Safety Working Group (PSWG) utilisant d’autres termes,
catégories et méthodes analytiques
Résultats – Essais chez les enfants
Méta-analyse des comportements suicidaires dans les études de courte durée
contrôlées par placebo sur l’emploi de l’atomoxétine chez les enfants*
Atom oxétine
(n = 1 357)
Placebo
(n = 851)
Nbre de cas (%)
Nbre de cas (%)
Com portem ents a ou pensées
suicidaires
6 (0,44)
0
0,010
Com portem ents suicidaires a
1 (0,07)
0
0,398
Pensées suicidaires
5 (0,37)
0
0,016
Effet
Valeur p b
a
Comportements suicidaires : suicide, tentatives de suicide et gestes préparatoires à un comportement suicidaire
imminent
b La méthode de Mantel-Haenszel a combiné les études pour déceler une différence dans la fréquence.
*Inclut tous les essais sur des maladies touchant les enfants.
Aucun événement lié au suicide n’a été signalé dans les essais sur l’énurésie, la
dépression concomitante ni l’anxiété concomitante.
Ajout à la monographie de l’atomoxétine
(modèle mondial)
Dans les essais cliniques, les cas de pensées
suicidaires étaient plus fréquents chez les
enfants et adolescents sous STRATTERA
(0,37 % [5/1 357 patients]) que chez ceux sous
placebo (0 % [0/851 patients]). Il faut surveiller
l'apparition de comportements ou de pensées
suicidaires chez les patients sous l’atomoxétine.
Conclusions
♦
♦
♦
Les événements liés au suicide étaient rares chez les patients traités par l’atomoxétine. La plupart des cas
correspondaient à des « pensées suicidaires ».
• Dans les essais cliniques, la fréquence des « pensées suicidaires » était significativement supérieure chez les
enfants sous atomoxétine par rapport aux enfants sous placebo.
• Il faut surveiller l'apparition de comportements ou pensées suicidaires chez les prenant de l’atomoxétine.
Dans les essais chez les enfants atteints de TDAH, les événements liés au suicide sont tous survenus chez des
sujets de sexe masculin âgés de 12 ans ou moins.
• On ne peut toutefois pas déterminer si le risque est plus élevé chez cette population, car plus de 75 % des
sujets participant à ces essais étaient de sexe masculin et âgés de 12 ans ou moins.
Les données ne révèlent aucune augmentation du risque d’événements liés au suicide chez les adultes atteints de
TDAH prenant de l’atomoxétine.
Atomoxétine: indications
♦
Non répondeurs aux stimulants
♦ patients opposés aux stimulants
♦ Répondeurs partiels
♦ effets secondaires des stimulants
♦ TDAH comorbide avec:
•
•
•
•
♦
anxiété
tics
humeur
abus substance
activation chez MAB possible