Déclaration d`accident LAA

Allianz Suisse Société d’Assurances SA
Allianz Suisse, Service des sinistres, Case postale, 8010 Zurich – Fax 058 358 40 40
Accident
Lésion dentaire
Maladie prof.
Rechute
Déclaration d’accident LAA
1. Employeur
N° de sinistre
N° de police
Téléphone
Nom et adresse avec n° postal d’acheminement
Courriel
2. Blessé
Nom, prénom et adresse avec n° postal d’acheminement
Téléphone / Mobile
Langue pour la correspondance
f
a
i
Date de naissance
Sexe
féminin
N° AVS
Nationalité
État civil
masculin
Enfants de moins de 18 ans ou en formation jusqu’à 25 ans
Nombre :
aucun
Nom et adresse de la caisse-maladie
Courriel
Compte postal
Nom et adresse de l’assureur LPP
Nom de la banque / N° de compte bancaire et de clearing ou n° IBAN
3. Engagement
Activité professionnelle
Date d’engagement
Place de travail habituelle du blessé (secteur d’entreprise)
Fonction :
cadre supérieur
cadre moyen
employé / ouvrier
apprenti
stagiaire
Horaire de travail du blessé : heures par semaine
irrégulière
temps réduit
Occupation :
Pénibilité physique du travail :
légère
moyenne
lourde
Travail :
assis
debout
assis / debout
contrat de durée indéterminée
contrat de durée déterminée
contrat de travail résilié dès le
Horaire de travail dans l’entreprise
(heures par semaine) :
Un objet de plus de 10 kg peut-il être soulevé :
Si oui, de combien de kg ?
kg
tous les jours
fois
Fréquence ?
peu souvent
Rapports
de travail :
non
oui
chaque semaine
4. Date de
l’accident
Jour
5. Lieu de
l’accident
Où l’accident est-il survenu (lieu, endroit) ?
6. Description de
l’accident
Activité au moment de l’accident ; déroulement de l’accident ; personnes, machines, objets, véhicules, produits ayant joué un rôle dans
l’accident
7. Constatations
Qui a procédé aux constatations ?
8. Accident nonprofessionnel
Mois
Année
Heure, minute
Nom des témoins
Ont-ils été entendus ?
oui
non
Une enquête est-elle désirée ?
oui
non
Quand le blessé a-t-il travaillé pour la dernière fois chez l’employeur avant l’accident (jour, date, heure) ?
9. Blessure
Partie du corps atteinte :
Nature de la lésion :
10. Incapacité de
travail
Travail interrompu à la suite de l’accident ?
Durée probable de l’incapacité de travail
supérieure à 1 mois
Si le travail a été repris :
Depuis quand ?
11. Adresses
médecins
Premiers soins par (médecin, hôpital, clinique)
Suite du traitement par (médecin, hôpital, clinique)
gauche
indéterminée
12. Salaire
oui
non
droite
Si oui, depuis quand (date) ?
CHF par
heure
plein temps
mois
temps part.
année
Salaire de base contractuel (brut), allocation de renchérissement comprise
Allocations pour enfants, famille
Indemnités pour vacances, jours fériés
en % ou
Gratification, 13e mois de salaire (et suivants)
en % ou
Autres compl. de sal. (p. ex. à la tâche/commission/en nature/ind. pour trav.
par équipes)
WGDDI45F - 0909
Imposé à la source ?
oui
non
13. Cas spéciaux
Assurance facultative pour entrepreneurs
Autre(s) employeur(s) :
14. Autres prestations
d’assurances
sociales
L’assuré a-t-il déjà droit à une indemnité journalière ou à une rente d’une caisse-maladie, de la Suva ou d’une autre assurance-accidents obligatoire, de l’assurance-invalidité, de l’assurance-vieillesse et survivants, d’une institution de prévoyance professionnelle, de l’assurance militaire,
de la caisse de chômage ?
Si oui, de laquelle ?
Lieu et date
Destinataire : Allianz Suisse
Membre de la famille
Associé
Timbre et signature
Allianz Suisse Société d’Assurances SA
Allianz Suisse, Service des sinistres, Case postale, 8010 Zurich – Fax 058 358 40 40
Déclaration d’accident LAA
1. Employeur
Accident
Lésion dentaire
Maladie prof.
Rechute
Double pour
l’employeur
N° de sinistre
N° de police
Téléphone
Nom et adresse avec n° postal d’acheminement
Courriel
2. Blessé
Nom, prénom et adresse avec n° postal d’acheminement
Téléphone / Mobile
Langue pour la correspondance
f
a
i
Date de naissance
Sexe
féminin
N° AVS
Nationalité
État civil
masculin
Enfants de moins de 18 ans ou en formation jusqu’à 25 ans
Nombre :
aucun
Nom et adresse de la caisse-maladie
Courriel
Compte postal
Nom et adresse de l’assureur LPP
Nom de la banque / N° de compte bancaire et de clearing ou n° IBAN
3. Engagement
Activité professionnelle
Date d’engagement
Place de travail habituelle du blessé (secteur d’entreprise)
Fonction :
cadre supérieur
cadre moyen
employé / ouvrier
apprenti
stagiaire
Horaire de travail du blessé : heures par semaine
irrégulière
temps réduit
Occupation :
Pénibilité physique du travail :
légère
moyenne
lourde
Travail :
assis
debout
assis / debout
contrat de durée indéterminée
contrat de durée déterminée
contrat de travail résilié dès le
Horaire de travail dans l’entreprise
(heures par semaine) :
Un objet de plus de 10 kg peut-il être soulevé :
Si oui, de combien de kg ?
kg
Tous les jours
fois
Fréquence ?
peu souvent
Rapports
de travail :
non
oui
Chaque semaine
4. Date de
l’accident
Jour
5. Lieu de
l’accident
Où l’accident est-il survenu (lieu, endroit) ?
6. Description de
l’accident
Activité au moment de l’accident ; déroulement de l’accident ; personnes, machines, objets, véhicules, produits ayant joué un rôle dans
l’accident
7. Constatations
Qui a procédé aux constatations ?
8. Accident nonprofessionnel
Mois
Année
Heure, minute
Nom des témoins
Ont-ils été entendus ?
oui
non
Une enquête est-elle désirée ?
oui
non
Quand le blessé a-t-il travaillé pour la dernière fois chez l’employeur avant l’accident (jour, date, heure) ?
9. Blessure
Partie du corps atteinte :
Nature de la lésion :
10. Incapacité de
travail
Travail interrompu à la suite de l’accident ?
Durée probable de l’incapacité de travail
supérieure à 1 mois
Si le travail a été repris :
Depuis quand ?
11. Adresses
médecins
Premiers soins par (médecin, hôpital, clinique)
Suite du traitement par (médecin, hôpital, clinique)
gauche
indéterminée
12. Salaire
oui
non
droite
Si oui, depuis quand (date) ?
CHF par
heure
plein temps
mois
temps part.
année
Salaire de base contractuel (brut), allocation de renchérissement comprise
Allocations pour enfants, famille
Indemnités pour vacances, jours fériés
en % ou
Gratification, 13e mois de salaire (et suivants)
en % ou
Autres compl. de sal. (p. ex. à la tâche/commission/en nature/ind. pour trav.
par équipes)
Imposé à la source ?
oui
non
13. Cas spéciaux
Assurance facultative pour entrepreneurs
Autre(s) employeur(s) :
14. Autres prestations
d’assurances
sociales
L’assuré a-t-il déjà droit à une indemnité journalière ou à une rente d’une caisse-maladie, de la Suva ou d’une autre assurance-accidents obligatoire, de l’assurance-invalidité, de l’assurance-vieillesse et survivants, d’une institution de prévoyance professionnelle, de l’assurance militaire,
de la caisse de chômage ?
Si oui, de laquelle ?
Lieu et date
Membre de la famille
Associé
Timbre et signature
Allianz Suisse Société d’Assurances SA
Allianz Suisse, Service des sinistres, Case postale, 8010 Zurich – Fax 058 358 40 40
Accident
Lésion dentaire
Maladie prof.
Rechute
Certificat médical LAA
Employeur
N° de sinistre
N° de police
Téléphone
Nom et adresse avec n° postal d’acheminement
Courriel
Blessé
Nom, prénom et adresse avec n° postal d’acheminement
Téléphone / Mobile
Langue pour la correspondance
f
a
i
Date de naissance
Sexe
féminin
N° AVS
Nationalité
État civil
masculin
Enfants de moins de 18 ans ou en formation jusqu’à 25 ans
Nombre :
aucun
Nom et adresse de la caisse-maladie
Courriel
Compte postal
Nom et adresse de l’assureur LPP
Nom de la banque / N° de compte bancaire et de clearing ou n° IBAN
Engagement
Date d’engagement
Activité professionnelle
Place de travail habituelle du blessé (secteur d’entreprise)
Fonction :
cadre supérieur
cadre moyen
employé / ouvrier
apprenti
stagiaire
Horaire de travail du blessé : heures par semaine
irrégulière
temps réduit
Occupation :
Pénibilité physique du travail :
légère
moyenne
lourde
Travail :
assis
debout
assis / debout
Date de
l’accident
Année
contrat de durée indéterminée
contrat de durée déterminée
contrat de travail résilié dès le
Horaire de travail dans l’entreprise
(heures par semaine) :
Un objet de plus de 10 kg peut-il être soulevé :
Si oui, de combien de kg ?
kg
tous les jours
fois
Fréquence ?
peu souvent
Rapports
de travail :
Jour
Mois
1. Premiers
soins
Jour
Mois
2. Indications du
patient
Déroulement de l’accident et plaintes. Rechute ?
3. État général
a) Observations particulières (comportement, alcool, drogues, etc.)
non
chaque semaine
Heure, minute
Année
Heure, minute
pendant
sur le lieu de
l’accident
en dehors des heures de consultation
au domicile du patient / de la patiente
b) Suites de maladies, d’accidents, anomalies corporelles (invalidité)
4. Constatations
Constatations radiologiques :
5. Diagnostic
6. Causalité
Les lésions sont-elles dues uniquement à l’accident ?
7. Thérapie
a) Traitement ordonné ?
oui
non
Sinon donner des explications s.v.p. :
b) Proposez-vous des mesures particulières ?
c) Le patient est-il hospitalisé ?
oui
non
si oui, où ?
8. Incapacité de
travail
oui
non
% dès le
probablement jusqu’au
9. Reprise de
travail
oui partiellement à
non
% dès le
complètement dès le
10. Traitement
terminé
oui le :
non – probablement dans
semaines
Lieu et date
Destinataire :
premier médecin traitant ¼ Allianz Suisse
oui
Timbre et signature du médecin
Allianz Suisse Société d’Assurances SA
Allianz Suisse, Service des sinistres, Case postale, 8010 Zurich – Fax 058 358 40 40
Accident
Lésion dentaire
Maladie prof.
Rechute
Feuille-accident LAA
Employeur
N° de sinistre
N° de police
Téléphone
Nom et adresse avec n° postal d’acheminement
Courriel
Blessé
Nom, prénom et adresse avec n° postal d’acheminement
Téléphone / Mobile
Langue pour la correspondance
f
a
i
Date de naissance
Sexe
féminin
N° AVS
Nationalité
État civil
masculin
Enfants de moins de 18 ans ou en formation jusqu’à 25 ans
Nombre :
aucun
Nom et adresse de la caisse maladie
Courriel
Compte postal
Nom et adresse de l’assureur LPP
Nom de la banque / N° de compte bancaire et de clearing ou n° IBAN
Engagement
Activité professionnelle
Date d’engagement
Place de travail habituelle du blessé (secteur d’entreprise)
Fonction :
cadre supérieur
cadre moyen
employé / ouvrier
apprenti
stagiaire
Horaire de travail du blessé : heures par semaine
irrégulière
temps réduit
Occupation :
Pénibilité physique du travail :
légère
moyenne
lourde
Travail :
assis
debout
assis / debout
Date de
l’accident
Jour
Mois
Année
contrat de durée indéterminée
contrat de durée déterminée
contrat de travail résilié dès le
Horaire de travail dans l’entreprise
(heures par semaine) :
Un objet de plus de 10 kg peut-il être soulevé :
Si oui, de combien de kg ?
kg
tous les jours
fois
Fréquence ?
peu souvent
Rapports
de travail :
non
oui
chaque semaine
Heure, minute
Indications pour le blessé
• Nous vous prions d’inscrire le n° de sinistre – qui figure dans toute notre
correspondance – sur la feuille-accident et la feuille de pharmacie et de l’indiquer à chaque occasion.
• L’incapacité de travail est inscrite par le médecin sur la feuille-accident.
Lorsqu’elle n’est que partielle, il faut observer l’horaire de travail complet,
sauf si le médecin en prescrit un autre pour des raisons médicales.
• La feuille-accident reste en votre possession pendant la durée du traitement ;
elle doit être présentée au médecin à chaque visite et remise à l’employeur
après la fin du traitement.
• Changement de médecin. En cas de changement de médecin, veuillez
prendre contact immédiatement avec Allianz Suisse.
• Le droit à l ’indemnité journalière découlant de l’assurance-accidents
selon la LAA naît le troisième jour après l’accident. L’indemnité journalière
se monte à 80 % du gain assuré. La communication que chaque assuré
reçoit lors de l’acceptation de l’accident renseigne sur le paiement de l’indemnité.
• Traitement à l’hôpital. L’assurance-accidents selon la LAA couvre les frais en
division commune. Pour la durée du séjour hospitalier, une participation aux
frais d’entretien peut être déduite de l’indemnité journalière. L’existence d’une
assurance complémentaire reste réservée.
• Les frais de voyage et de tr ansport nécessaires vous sont remboursés.
Nous vous prions de choisir un moyen de transport avantageux, adapté aux
circonstances (p. ex. transports publics).
Inscriptions du médecin
Date
et heure de la
prochaine consultation
Incapacité de travail
de la consultation
faite
Degré
à partir du
Signature du
médecin
Date
et heure de la
prochaine consultation
Incapacité de travail
de la consultation
faite
Le traitement médical a pris fin le
Timbre du médecin
Destinataire :
blessé ¼ employeur ¼ Allianz Suisse
Degré
à partir du
Signature du
médecin
Allianz Suisse Société d’Assurances SA
Allianz Suisse, Service des sinistres, Case postale, 8010 Zurich – Fax 058 358 40 40
Accident
Lésion dentaire
Maladie prof.
Rechute
Feuille de pharmacie LAA
Employeur
N° de sinistre
N° de police
Téléphone
Nom et adresse avec n° postal d’acheminement
Courriel
Blessé
Nom, prénom et adresse avec n° postal d’acheminement
Téléphone / Mobile
Langue pour la correspondance
f
a
i
Date de naissance
Sexe
féminin
N° AVS
Nationalité
État civil
masculin
Enfants de moins de 18 ans ou en formation jusqu’à 25 ans
Nombre :
aucun
Nom et adresse de la caisse maladie
Courriel
Compte postal
Nom et adresse de l’assureur LPP
Nom de la banque / N° de compte bancaire et de clearing ou n° IBAN
e
l
t
Date de
l’accident
Jour
Mois
Année
Heure, minute
Indications pour le blessé
Indications pour le pharmacien
y Lorsque Allianz Suisse a garanti la prise en charge des frais de traitement, la
pharmacie vous délivre les médicaments prescrits par le médecin sans en
demander le paiement.
Allianz Suisse avise le blessé lorsqu’elle prend en charge les frais de traitement. Veuillez demander à prendre connaissance de cet avis – qui constitue
aussi pour vous une garantie de paiement – et reporter le n° de sinistre qui y
figure sur la feuille de pharmacie.
y Veuillez vous procurer tous les médicaments à la même pharmacie. La
présente feuille doit lui être remise. Nous vous prions d’inscrire ci-dessus le
n° de sinistre qui figure dans toute notre correspondance ou de le faire
inscrire à la pharmacie.
Note de la pharmacie
Date de la
livraison
A la fin du traitement - mais au plus tard 3 mois après la date
de l’accident – veuillez envoyer cette note à Allianz Suisse.
Prix
Nature et quantité
CHF
Cts
Vous pouvez demander à Allianz Suisse une nouvelle feuille
de pharmacie en indiquant le n° de sinistre si
– la place pour inscrire les médicaments n’est pas suffisante ;
– des médicaments doivent être délivrés après 3 mois.
Date
Timbre de la pharmacie
Compte postal
Nom de la banque / N° de compte bancaire et de clearing ou
n° IBAN
Joindre les ordonnances
s.v.p.
Destinataire :
blessé ¼ pharmacie ¼ Allianz Suisse
Total
Décompte par l’OFAC ?