Etude d`un cas clinique : prévention de la chute chez un patient

INSTITUT REGIONAL de FORMATION aux METIERS de la
REEDUCATION et
READAPTATION des PAYS de la LOIRE
54, rue de la Baugerie
44230 SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE
Etude d’un cas clinique :
prévention de la chute chez un
patient ayant bénéficié d’une
reprise chirurgicale de
prothèse totale de hanche
Quentin MOAL
Promotion 20011
RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE
Présentation terrain de stage
Le stage s’est déroulé au Centre Régional de Gériatrie à Chantepie (35), sur la période
du 6 septembre 2010 au 15 octobre 2010. L’établissement est géré par l’UGECAM
(union pour la gestion des établissements des caisses d’ass urance maladie) Bretagne et
pays de la Loire. C’est donc un établisse ment privée à but non lucratif.
Le Centre exerce une activité de médecine gériatrique organisée en trois unités. Il
assure des bilans gérontologiques en hôpita l de jour, et délivre des consultations
externes (endocrinologie, cardiologie, rhumatologie, mémo ire, pneumo logie,
neurologie …).Il assure une pr ise en charge médica le et paramédicale de patients en
Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle pour des pathologies orthopédiques et
traumatologiques, vasculaires et neuro logiques essentie llement. I l o ffre égale ment une
prise en charge médicale et paramédicale de patients en Soins de Suite et de
Réadaptation dans l’objectif d’une restauration physiq ue et psychiq ue de leur capacité
pour un retour prioritaireme nt à domic ile.
Le centre propose aussi des unités de soins de longue durée dont la fonction est
d’accompagner par des soins importants, les personnes âgées ayant perdu leur
autonomie sur un plan méd ical et paramédical.
Un établisse ment d’hébergement de personnes âgées dépendantes complète cette offre.
Un contrat de séjour et un projet d e vie personnalisé établis avec les personnes
accueillies concrétisent la pr ise en charge effectuée visant à garantir à chaque résidant
un bon état de santé et la plus grande autonomie sociale, physique et psychique
possible.
Résumé et mots-clés
Nous présentons ici la prise en charge d’une patiente ayant bénéficié d’une reprise de
prothèse totale de hanche à la suite d’un descelle ment mécanique. Au cours de son
séjour, elle nous confit une peur de chuter. Cette crainte la limite dans ses capacités,
elle n’ose pas ou peu sortir de sa cha mbre en dehors des séances de rééducation. A la
prise en charge classique d’une suite de chirurgie orthopédique, vient se greffer une
lutte contre sa phobie de chuter. A la fin d’une pr ise en charge de s ix sema ines, Mme
E. présentait une diminution des troubles orthopédiques et de sa peur de chuter. Mais
la diminution de la peur est-elle due unique ment à la réduction des déficits
orthopédiques ou au travail réalisé avec la patiente sur ses capacités.
Mots -clés : descellement – reprise de prothèse totale de hanche – peur de chuter –
kinésithérapie
Keywords : Descelle ment – secondary surgical revis ion of total prosthesis of hip –
fear of falling – physiotherapy
I. Table des matières
1
Introduction ............................................................................................. 1
2
Reprise de prothèse totale de hanche ...................................................... 1
2.1
Généralité .......................................................................................... 1
2.2
Description de l’opération ................................................................... 2
2.3
Séquelles de l’opération ..................................................................... 3
3
Chute ...................................................................................................... 3
3.1
Généralité .......................................................................................... 3
3.2
Syndrome post-chute.......................................................................... 4
3.3
Prévention des chutes : politique ........................................................ 4
4
Bilan initial ............................................................................................... 6
4.1
Éléments du dossier ........................................................................... 6
4.2
Examen des déficiences ..................................................................... 7
4.2.1
Examen articulaire.............................................................................. 7
4.2.2
Examen des fonctions musculaires ..................................................... 8
4.2.3
Examen de la douleur ......................................................................... 8
4.3
Examen des capacités fonctionnelles.................................................. 8
4.3.1
Examen de l’équilibre et de la marche ................................................ 8
4.3.2
Examen des fonctions cognitives ........................................................ 9
4.4
Diagnostique kinésithérapique ............................................................ 9
4.5
Objectifs............................................................................................. 9
5
Prise en charge ..................................................................................... 10
5.1
Renforcement musculaire ................................................................. 10
5.2
Traitement de la douleur ................................................................... 12
5.3
Rééducation de l’équilibre et de la marche ........................................ 12
5.3.1
Rééducation de l’équilibre ................................................................ 13
5.3.2
Rééducation de la marche ................................................................ 14
5.3.3
Relevé de sol ................................................................................... 15
6
Bilan final .............................................................................................. 16
6.1
Evaluation des déficits...................................................................... 16
6.2
Au niveau fonctionnel ....................................................................... 16
7
Conclusion ............................................................................................ 17
8
Discussion ............................................................................................. 17
1
Introduction
Nous présenterons ici le tra itement kinésithérapique de Mme E. Cette patiente était
hospitalisée suite à une reprise chirurgica le de sa prothèse de hanche. Lors de la prise
en charge, elle a décrit une peur de chuter. Nous devions alors lutter contre cette
crainte car cela aurait pu limiter sa récupération. Après un rappel théorique sur les
différentes pathologies rencontrées, nous décrirons ce que nous avions mis en place
pour soigner Mme E.
II. Partie 1 : Données théoriques
2
2.1
Re prise de prothèse totale de ha nche
Généralité
La reprise de prothèse de hanche sur descelle ment fa it suite à une rupture de contact
entre la pièce prothétique et l’os. Le descelle ment intervient souvent dans un contexte
d’ostéoporose. En effet il est dû à une désolidarisation causé pa r un manque d’os qui
devait joindre la prothèse au reste du fémur. D’une certaine manière, le descelle ment
peut être comparé à une fracture de l’extrémité supérieure du fé mur. La fracture serait
localisée sur le contour de la prothèse.
L’ostéoporose est un problème de santé publique en France (1). Les femmes sont p lus
touchées que les hommes. Elle survient che z la fe mme post- ménopausée et l’inc idence
augmente avec l’âge. Pour les hommes, l’ostéoporose arriverait plus tard mais est aussi
importante que les femmes. Selon la HAS, 8 à 18% des femmes de plus de 50 ans
seraient touchées et 5 à 6% des hommes de la mê me tranche d’âge. La prévention de
l’ostéoporose repose essentielle ment sur des mesures hygiéno- diététiques durant les
vingt première années de la vie. C’est la période de la vie où se construit le capital
osseux de sujet. La HAS préconise de lutter contre l’inactivité phys ique, facteur
reconnu de risque d’ostéoporose, et ce, à tout âge de la vie. Elle conseille aussi d’avoir
un apport en calcium et en vitamine, particulièrement en vitamine D. Elle préconise
une lutte contre l’alcoolis me, le tabagisme et le ma intien d’un IMC normal. L’alcool,
le tabac et un IMC faib le sont des facteurs accrus de chute. De plus la prise de
médicame nteux permettrait de lutter contre les facteurs de risques.
Le remplacement de l’articulation coxo- fémorale est une opération de plus en plus
fréquente. En 2004, il y a eu 112 966 hospitalisations pour remplacement de cette
articulation (2). Or avec l’augmentation de la durée de vie, les risque s de survenue de
remplacement de prothèse de hanche vont probablement augmenter. En effet,
l’ostéoporose s’aggrave avec l’âge donc les personnes âgées auront de plus en plus de
risque de développer de l’ostéoporose. Et à ceci s’ajoute la probable mise en place
d’une prothèse chez les patients ostéoporotiques. Tout cela mettant les sujets en
condition favorable à un descellement futur de leur arthroplastie.
1
2.2
Description de l’opération
Cette opération est réalisée sur un patient installé e n décubitus latéral. Le chir urgien
aborde le fémur par une voie postéro latérale de la cuisse. Il inc ise la peau et le fa scia
lata. L’os est abordé de trois façons : une ostéotomie distale réalisée de façon
transversale, une ostéotomie longitudinale re montant le long de la ligne âpre, une
ostéotomie le long du bord antérieur afin de délimiter un couvercle osseux.
L’ostéotomie inférieure est de type semi- circulaire et est réalisée de façon transverse.
Elle est réalisée au niveau de la partie inférieure de l’ancienne prothèse. Le lieu de
l’ostéotomie est déterminé en préopératoire et mesuré à partir d’un point de référence,
le plus souvent le sommet du grand trochanter. Afin de marquer la limite postérieure
de cette ostéotomie transverse, le chirur gien réalise un trou de mèche au niveau de
ligne âpre. Ce trou est aussi utilisé comme point de départ de l’ostéotomie postérieure.
Elle suit la ligne âpre et remonte vers le gra nd trochanter. Au vois inage du massif
trochantérien, l’ostéotomie oblique vers l’antér ieur afin de préserver une partie
postérieure du grand trochanter solide pour faciliter la réinsertion osseuse. De même
que pour l’ostéotomie postérieure, un trou de mèche est réalisé à la limite antérieure de
l’ostéotomie inférieure. A partir de ce point une ostéotomie en pointillé est pratiqué e
et remonte à la face antérieure du fémur. Cela permettra d’utiliser une charnière pour
le volet osseux for mé. L’ostéotomie est réalisée avec un ostéotome plat qui est glissé
entre les fibres musculaires. Cela permet de ne pas désinsérer les muscles. Après cela
l’ostéotomie longitudinale postérieure est écartée délicatement, ouvrant a insi le volet
osseux. Le volet a gardé toutes ses insertions musculaires. La prothèse et le ciment
sont alors accessibles au chirurgien.
Après avoir réséqué les tissus fibreux péri- articulaires, le chirur gien peut alors enle ver
la partie fémorale de la prothèse. Ensuite il va p lacer des écarteurs de manière à
entourer la partie acétabulaire de la prothèse. Une fois cela fait il va retirer la partie en
polyéthylène avant de fragmenter le ciment pour fac iliter un retrait de l’acétabulum
artific ie l sans perte osseuse. Après un nettoyage de la cavité acétabulaire des greffons
osseux sont placé dans les défects osseux. Une nouvelle e mboiture est a lors mise en
place et solide ment fixée.
Au niveau du fé mur, la cavité médullaire est allésée afin de permettre la mise en place
d’une nouve lle prothèse. L’alésage est conique pour faciliter l’accroche de la prothèse
dans l’os. Le chirur gien cure soigneuse ment l’emp lacement de l’anc ienne prothèse
juste avant de mettre en place la nouvelle pour minimiser le saigne ment. La prothèse
fémora le est placée dans la cavité créée à l’aide d’un impacteur. Elle est enfoncée
jusqu’à 10 à 15 mm de sa position finale. Le chirur gien contrôle les axes de la prothèse
avant de terminer de l’enfoncer. La tête nodulaire est alors fixée sur le cône de la
prothèse, puis la tête fémorale est réduite dans l’acétabulum.
L’intervention se ter mine par la mise en p lace des différents élé ments osseux que le
chir urgien fixe à l’aide de cerclage, et par la suture des différents plans sous - cutanés et
cutanés. (3)
2.3
Séquelles de l’opération
La chirurgie atteint p lus ieurs types de tissus : les os, les muscles, les fascias, la peau.
Chaque structure a des séquelles des gestes opératoires. Au niveau de l’os,
l’ostéotomie a fragilisé le fé mur ne lui permettant pas d’avoir une bonne répartition
des contraintes à l’appui. Le vo let osseux est ma intenu par un cerclage afin d’éviter
une pseudarthrose ou une récidive du descellement prothétique. Néanmoins une sursollic itatio n du fé mur pourrait nuire au montage entraina nt ains i une ma uva ise
consolidation. C’est pour cela que le chirurgien donne pour consigne générale de
marcher avec un appui soulagé.
De mê me, les musc les avois inant l’ostéotomie n’ont pas été désinséré s mais le point
d’attache osseux a, lui, été mobilisé. L’efficacité de la contraction muscula ire est donc
mise à ma l. Ces muscles, particulièrement le vaste latéral, seront plus fa ib les que les
autres. Lors de l’opération, le chir urgien espace l’articulation coxo - fémoral. Il a étiré
les muscles mobilisant l’articulation, les traumatisant ains i. Il faudra donc s’attendre à
un déficit de force de ses muscles. Pour réaliser l’ostéotomie antérieure, il a fa llu
passer entre les fibres musculaires. Ces fibres bien que non sectionnées ont sub i des
microtraumatismes. Cela va entrainer une perte de force du quadriceps.
Le fascia lata a été incisé pour permettre le passage au chirurgie n. On peut donc
s’attendre à deux choses. D’une part, le fa scia a saigné s uite à l’inc ision ce qui r isque
de créer des adhérences avec les tissus sus et sous- jacents. D’autre part, le tenseur du
fascia lata s’insère sur le tractus ilio- tibia l du fascia lata. Or l’aponévrose ayant été
coupée, l’insertion dista le est devenue fragile voire douloureuse, entrainant une
faib lesse muscula ire de ce muscle. Tout comme pour le fa scia lata l’ incis ion de la peau
risque d’entrainer des adhérences, suite au saigne ment de celle - ci.
3
3.1
Chute
Généralité
La chute de la personne âgée est un phénomè ne fréquent e n France. La chute peut
provoquer des séquelles traumatiques, entre autre, chez le sujet âgé ce qui va entrainer
une hospitalisatio n et un suivi thérapeutique. Actue lle ment, le no mbre de chutes
réelles des personnes âgées en France n’est pas connu. Cependant en 2004, on estime
le nombre d’hospitalisatio ns après une chute chez la personne de plus de 65 ans entre
43 000 et 47 000. Selon l’enquête EPAC, 30% de ses chutes étaient considérées
comme bénignes. La chute peut entrainer la personne âgées dans la dépendance voire
causer la mort. En effet, en France métropolitaine, il y a eu 4 385 décès à la suite
d’une chute en 2004 chez les personnes de 65 ans et plus (excluant les décès à la suite
d’une fracture sans autre indication), ce qui correspond à un taux de mortalité
standardisé de 36,5 pour 100 000, globalement stable entre 2000 et 2004 (4). En 2005,
3
24% des personnes de 65 à 75 ans déclaraient être tombées au cours des 12 derniers
mo is.
3.2
Syndrome post- chute
La crainte de la chute de la personne âgée est un s igne du syndrome post- chute.
(Figure 1). Il se définit par, l’apparition dans les jours suivant une chute chez une
personne âgée, d’une diminution des activités et de l’autono mie phys ique, alors que
l’exa men c liniq ue et si besoin le bilan radiologique, ne décèlent pas de cause
neurologique, mécaniq ue ou de complication traumatique (5). Le risque, pour la
personne âgée ayant fa it une chute, de devenir dépendante est important. La phobie de
la chute va provoquer une réduction d’activité. Ce mécanis me s’explique par
l’augmentation des déséquilibres lors de toutes activités réalisées. Donc pour éviter ces
déséquilibres le sujet fait de
mo ins en mo ins d’activité. La
diminution des activités va e lle
entrainer
une
désadaptation
motrice par sous- utilisation de
l’appareil
locomoteur.
Le
déconditionne ment physique va
entrainer des troubles de la
posture et de la marche. Ce sont
des mécanismes compensateurs
du
défic it
moteur.
Les
perturbations de la posture et de
la marche vont entrainer des
déséquilibres. Mais la peur de
chuter
entraine
auss i une
sidération
des
mécanismes
d’équilibration. Cette sidération
Figu re 1 S chéma décri van t les mé canismes du syn drome pos t- va donc empêcher la réaction
chu te
d’équilibre
qui
permettrait
d’éviter la chute du sujet. I l est
donc important de traiter ce syndrome afin de prévenir une chute future.
3.3
Prévention des chutes : politique
En 2005, la HAS a réalisé des recommandations pour les professionne ls de santé afin
de prévenir la chute de la personne âgée (6). Ces recommandations s’adressent à
l’ensemb le des professions médicales et paramédicales concerné es par cette
problématique.
Les tests simples proposés sont les suivants :
Avez-vous fait une ou plusieurs chute(s) durant l’année passée ? Si oui, le groupe de
travail recommande de réaliser un bilan complet de la chute. Si non, ils recommandent
de réaliser les tests simples décrits ci-dessous.
Le time up and go test. Ce test permet d’évaluer grossièrement le risque de chute. Si le
test est réalisé en moins de 12 secondes, le patient n’a pas de risque de chute, si il est
réalisé en moins de 30 secondes, le patient présente des trouble de l’équilibre et de la
marche moyennement importants, si il est réalisé en plus de 30 secondes, le patient
présente un état de dépendance élevé. Néanmoins, ce test doit tenir compte des
antécédents traumatologiques et neurologiques ainsi que des conditions de réalisations
du test.
Test de maintien unipodal. Si le temps de maintien est inférieur à 5 secondes, Vellas
considère le test comme anormal. Ce test a une sensibilité faible mais permet de
définir des personnes à haut risque de chute.
Le stop walking when talking. Ce test montre de grande spécificité mais une
sensibilité médiocre. Les patients qui s’arrêtent pour répondre à une question ont un
équilibre plus perturbé que ceux qui continuent. Le test s’intéresse au coup
attentionnel de la marche, par la réalisation d’un exercice en double tache.
La résistance aux poussées sternales. Ici ce sont les fonctions d’équilibration aux
déséquilibres extrinsèques et les capacités d’anticipation qui sont testées. Le test
possède une grande spécificité corrélée au risque de chute.
Les trois tests d’anticipations posturales de l’AFREK. Ils utilisent la cotation suivante,
0 = normal, 1 = essaye mais est instable, 2 = risque de chute, 3 = l’observateur évite la
chute. Le premier test consiste à demander au patient de se mettre sur la pointe des
pieds, il doit normalement se pencher en avant, avant de réaliser le mouvement. Le
second test consiste à demander au patient de soulever un pied, ce geste est
normalement précédé d’un déport latéral du bassin. Le dernier consiste à se pencher en
avant, on doit préalablement observer un recul du bassin avant de réaliser le
mouvement.
A l’ interrogatoire, il est recomma ndé de demander au patient s’il a peur de chuter, s’il
a des antécédents de chute. Si oui, il faut demander s’il présente des épisodes de
vertiges ou s’il possède des troubles de l’équilibre et de la marche. Il faudra aussi
s’intéresser aux problèmes de santé. En effet, la chute est souvent un élé ment
révélateur des conséquences de poly- pathologies. Certaines maladies sont plus à risque
de provoquer des chutes telles que l’ incontinence, l’hypotension orthostatique, le
diabète pour les principales. Il faut aussi s’interroger sur la prise de médicaments. De
nombreux e ffets secondaires peuvent augmenter les risques de chute. La polymédication est aussi incr iminée, si le patient prend plus de quatre médicaments il y a
augmentatio n des risques de chute. Certains traite ments, comme les diurétiq ues, les
anti- arythmiques et les psychotropes, peuvent augmenter certains facteurs de risque de
chute.
Les actions préventives recommandées comprennent une activité phys ique régulière.
De nombreuses études s’accordent sur le bénéfice d’exercice s d’entretien de l’outil
corporel. Ils doivent comprendre des exercices d’assouplissement et de renforcement
muscula ire ma is aussi des exercices d’équilibration.
5
Au niveau de la nutrition, la dénutr ition, observée chez de nombreuses personnes du
troisiè me âge, ne semble pas augmenter le risque de chute. Néanmoins il augmenterait
de beaucoup le risque de fracture associé.
Certaines études ont montré une carence en vita mine D chez les personnes âgées. Ce
serait la conséquence d’un manque d’exposition au soleil. Cette carence augmenterait
le r isque de chute, d’un part, et de fractures associées à la chute, d’autre part. Il est
donc recomma ndé de pallier ce défic it par un apport alimentaire en vitamine D.
La présence d’un déficit vis uel non corrigé peut auss i être à l’or igine d’une chute.
Cependant, il semblera it que la seule correction de ce trouble ne soit pas suffisante
pour supprimer le risque de chute. De même, le chaussage est important. La présence
de chaussures adaptées et confortables semble indispensable au maintien d’un bon
équilibre. D’autres accessoires sont cités tel que les aides de marche qui semblent
favoriser une meilleure qua lité de marche et d’équilibre. Les protections placées en
regard des articulations semb lent d iminuer le nombre de fractures sur chute, ma is ne
diminuent pas le nombre de chutes.
Parallèle ment à ces actions, il faudra s’intéresser au domic ile. La maj orité des chutes
de la personne âgée survie nnent au domic ile. Nous devons donc veiller à d iminuer les
risques de chute par une action sur l’a ménage ment du domicile. I l faut é viter les tapis
trop épais, les sols glissants,… C’est par des conseils précis donnés au patient et sa
famille et des vis ites au domic ile que nous pourrons efficacement lutter contre ses
facteurs de chute.
En résumé, l’éva luation et les actions effectuées doivent être multifactorielles. Ceci est
efficace, même si aujourd’hui on ne sait pas où précisément nous le sommes. Par
contre, les actions visant à corriger un seul trouble ne sont pas efficaces.
III. Partie 2 : étude d’un cas clinique
4
4.1
Bilan initial
Élé ments du dossier
Mme E., est une femme de 86 ans qui a bénéficié d’une reprise de pr othèse totale de
hanche droite à la suite d’un descelle ment mécanique le 18 août 2010. Le chirurgien a
utilisé une vo ie de passage transglutéale antér ieur avec une désinsertion du petit
fessier et du moyen fessiers a ins i qu’une fémorotomie fermée par un ce rclage au
niveau de la diaphyse. Le chirurgien a autorisé l’appui sous couvert de deux cannes
jusqu’au 20 octobre 2010, date de la visite de celui- ci.
La patiente est veuve et mère de trois enfants qui sont tous indépendants. Elle
travaillait à la d irection départementale de l’équipeme nt (DDE) où e lle ava it été
affectée sur le terrain puis dans l’administration.
Mme E. hab ite seule dans un appartement s itué au 13 ème étages d’un immeuble équipé
d'un ascenseur. Son objectif était de rentrer chez e lle sans lim ite de temps. A la sortie
du centre, elle souha ita it être capable de marcher en intér ieur et extérie ur avec 2
cannes puis diminuer les aides techniques avec un kinésithérapeute libéral.
La patiente est atteinte d’ostéoporose ains i que d’arthrose depuis que lques années. Elle
a d’ailleurs été opérée d’une prothèse de hanche droite en 1996 à la suite d’une
coxarthrose. Elle possède une hypoacousie qui est appareillée.
A la suite de sa dernière opération, elle a développé une infection urina ire ains i qu’une
phlébite du mo llet droit. Au début de ma prise en charge, seule la phléb ite était
toujours présente.
4.2
Exame n des déficiences
4.2.1 Examen articulaire
La patiente présente spontanément une attitude en rotation interne de hanche droite de
20°. Cette attitude est réductible à la mobilisation passive. Nous avons supposé qu’il
était la conséquence d’un déséquilibre entre les rotateurs internes et externes ou alors
d’une mauva ise représentation corticale de son membre inférieur.
Les amplitudes de mobilités articula ires du me mbre infér ieur gauche étaient co mprises
dans les amp litudes fonctionnelles (7). Les chevilles présentaient une limitation
d’amplitude en fle xion dorsale (cf. annexe 1). Cette limitation provenait de rétractions
des triceps jambiers. Ce déficit était corrigé par le port de talonnettes sous les
chaussures. Les amplitudes du genou droit étaient fonctionne lles pour la marche. La
présence d’un léger fle xum du genou n’était pas préjudiciable s ur la rééducation et ne
gênait pas la patiente debout et à la marche. Il ne sera donc pas traité durant la période
de rééducations car il n’entra ina it aucune limitation d’activité à Mme E.
Les amplitudes de hanches du fait de la pose de la prothèse n’étaient pas limitées par
des phénomènes arthrosiques. La flexion était limitée à 90° en raison de r isque de
luxation de la prothèse. L’amplitude active est limitée à 40°. Cela avait pour origine
probable une faiblesse du psoas qui arrivé dans son secteur interne n’avait plus la force
nécessaire au déplacement de la cuisse. Un flessum de hanche de 10° était présent,
probablement la conséquence d’une mise en position anta lgiq ue ou d’une rétraction du
psoas. L’abduction et les rotations étaient quant à elles limitées par la douleur au
mouvement.
7
4.2.2 Examen des fonctions musculaires
Madame E. présentait un défic it de force au niveau des muscles de la hanche et du
genou du côté opéré (cf. annexe 2). Le manque de force prédominait au niveau de la
hanche. Par analogie au testing international, les muscles mobilisant la hanc he étaient
cotés à 3+ dans les secteurs de mobilités actives. Le quadriceps et les ischio - jambiers
possédaient une force équivalente à 4.
Le côté non opéré ne présentait pas de défic it muscula ire. La cheville droite possédait
aussi une force normale.
4.2.3 Examen de la douleur
La patiente ne présentait pas de douleurs au repos. La douleur surve nait sur un trava il
excentrique des fléchisseurs de hanche. Cette douleur correspondait à un tiraille ment
localisé à la partie antérieur du pli inguina l. Elle était d’une intens ité de 2/10 sur
l’EVA.
Lors de la palpation, nous retrouvions un point douloureux d ifférent de celui exprimé
lors du travail muscula ire. Il était localisé au niveau des insertions distales des muscles
long adducteur et grand adducteur.
Elle se plaignait d’une tension décrite comme « supportable » en regard du tractus iliotibia l. Néanmoins cette tension sembla it la gêner.
4.3
Exame n des capacités fonctionnelles
4.3.1 Examen de l’équilibre et de la marche
Mme E vena it en séances de rééducation en fauteuil roulant poussé par un brancardier
ou le kiné qui vena it la chercher. Le passage du fauteuil à la table de rééducation ne
nécessitait aucune a ide technique ou humaine. Pour le transfert assis à allongé, elle
avait besoin d’aide manuelle pour passer les jambes sur la table en fin de mouve ment
pour compenser le déficit du psoas.
Les résultats du test d’équilibre donnaient un score de 22/26 au Tinetti statique (cf.
annexe). Le princ ipal déficit éta it les levers et assis d’une chaise où la patiente avait
besoin de l’a ide des accoudoirs pour réaliser le trans fert. Ce déficit s’exp lique par le
manque de force des muscles proximaux ou par l’appréhension d’un mouve ment
algique car il n’y ava it pas de problèmes d’anticipation posturale .
Elle marchait avec un cadre de marche, l’utilisation de deux cannes angla ises n’étant
pas possible car la patiente avait peur de tomber. Elle ne présentait pas de boiterie à la
marche, et elle avait un périmètre de marche d’environ 100 mètres. Elle était capable
de parler tout en marchant donc la marche se faisait avec une motr icité sans coût
attentionne l important. Les échelles, par exemple le Tinetti dynamique ou le time up
and go test, ne pouvait être utilisées du fait de l’utilisation du déambulateur.
4.3.2 Examen des fonctions cognitives
La patiente présentait des difficultés attentionne lles et d’intégration des consignes.
Cela compliqua it la prise en charge car il fa llait souvent répéter les consignes. Elle
avait aussi des troubles d’orientation spatio - temporelle. Elle ne savait pas toujours
quel jour de la se maine nous étio ns et ne savait pas retrouver son chemin seul vers sa
chambre.
Régulièrement elle nous parla it d’une peur de chuter bien que ne sachant pas d’où
venait cette crainte. Elle ne possédait pas d’antécédent de chute. Néanmoins cela la
gênait car elle ava it peur de tomber au cours d’une activité phys ique. Cette
appréhension a été quantifier par l’échelle FES- I et à donner un score de 27/64 C’est
une attitude retrouvé dans un syndrome post- chute (5) et qui risqua it de la fa ire
réelle ment to mber par une s idération des mécanis mes d’équilibratio n. Paradoxalement
lors de certain transfert elle avait une attitude dangereuse pour elle. Par exemple elle
pouvait s’asseoir quelque part sans vérifier comment était positionnée la cha ise
derrière elle.
Les différentes incapacités observées, entre autre la peur de chuter, limitait la patiente
dans sa marche et pour réaliser des activités de la vie quotidie nne. Ceci l’empêchait
d’être autonome à domic ile, et donc d’envisager de rentrer chez elle.
4.4
Diagnostic kinés ithérapique
Patiente entrant en centre de rééducation à la s uite d’une reprise de prothèse totale de
hanche sur descelle ment mécanique. Elle présente des troubles dues à son opéra tion
telle qu’une faib lesse des muscles de la rac ine du membre inférie ur droit, une attitude
en rotation interne de la hanche droite, une limitation active en flexion de hanche. Ces
défic its sont la conséquence directe des gestes chirur gicaux.
Au niveau de l’équilibre, Mme E. a réussi à faire un score élevé au test de Tinetti.
Cependant elle nous parle d’une peur de chuter. Cela entraine une sidération des
automatis mes et une perte de confiance en soi de la part de la patiente. Sa peur limite
ses capacités provoquant une diminution de ces activités et induisant un r isque de
chute important.
Les défic its de structure et de capacité entrainaient une impossibilité pour Mme E. de
rentrer chez elle car elle n’était pas capable de s’occuper d’elle - même et des tâches
ménagères sans une aide importante.
4.5
Objectifs
Ici les deux objectifs de la rééducation étaient de récupérer les troubles causés par la
chir urgie orthopédique et d’optimiser les capacités fonctionnelles et d’autonomie de la
patiente en vue d’un retour à domicile.
9
Les séquelles de la chirur gie induisaient un renforcement des musc les déficita ires
permettant une me ille ure mobilisation et utilisation de son me mbre inférieur e ntre
autre durant la marche.
D’autre part afin de faciliter la « souplesse » du mouvement, nous devrons diminuer
les tensions musculaires ayant pour origine la douleur au niveau de l’articulation. Nous
devront aussi lutter contre son attitude en rotation interne qui pourrait se fixer
entrainant une asymétrie des pas. Et dans un but préventif, nous surve illerons
l’éventuelle for matio n de maladies thromboemboliques et autres troubles dus à la
chir urgie et à l’immobilis me.
Vis à vis de l’optimisation des capacités fonctionne lles, le principal objectif est de
diminuer l’appréhension de la patiente vis à vis de sa peur de chuter. Cela permettra
d’adapter les aides techniques au niveau des ses capacités d’équilibre et de marche.
Cela pourra aussi permettre à la patiente de retrouver un niveau d’autonomie
comparable à celui précédant l’opération.
5
5.1
Prise e n charge
Renforcement muscula ire
La mobilisation artic ulaire se fa isait en actif a idé. Ceci permettait d’associer le travail
articulaire à un échauffement des muscles. Le travail actif permettait de relâcher les
muscles antagonistes, utilisant ains i le principe de l’innervation réciproque de
Sherrington. En ins istant sur les secteurs limités, nous augme ntions les amp litudes
articulaires.
A la suite de ça, nous réalis ions un travail muscula ire d’irradiation disto - proximale. Le
travail consistait à une trip le flexion suivie d’une trip le extension du me mbre infér ieur.
Mme E. était positionnée en décubitus dorsal. La têtière de la table était re levée à une
quarantaine de degrés lui permettant de vo ir son me mbre inférieur droit. Car selon
Kabat, plus il y a de stimuli sensor iels p lus la contraction demandée sera efficace.
C’était là, la raison du positionnement de la têtière. Les mains du thérapeute venaient
se placer de la manière suivante. La main proximale est placée au- dessus du genou, le
pouce au niveau de la partie supérieure du creux poplité et les doigts sur la face
antérieure de la cuisse. La ma in d istale vena it se placer en regard du pied, les doigts
sur la face dorsale et le pouce et l’éminence thénar sous la plante du pied. L’exercice
comprend trois séries de cinq mouveme nts de flexion e xtensio n des articulations
hanche, genou et cheville. La première était réalisée en actif aidé afin d’échauffer les
muscles et de vérifier que la patiente comprenait bien le mouve ment à réaliser. Lors de
la seconde, nous ne fa isio ns que guider la patiente dans le geste. Et la dernière était
réalisée contre résistance manue lle de façon à ce qu’il y a it la résistance maxima le que
la patiente puisse développer. Cet exercice était répété quotidienneme nt jusqu'à ce que
Mme E soit capable de réaliser le test de Trilla. Fonctionnelle ment, il correspondait à
mettre le membre infér ieur sur la table lors du transfert assis- allongé.
De manière à être plus efficace, nous avons complexifié le mouve ment a fin d’uti liser
les diagona les de PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation). Nous avons choisi
de conserver l’utilisation d’un tr ip le pivot afin de diminuer le bras de levier (8) de
manière à s’adapter aux capacités muscula ires de la patiente. L’exercice utilise, là
aussi, le princ ipe d’inversio n lente afin de faire travailler le ma ximum de musc les
possibles. La récupération musculaire était principale ment axée sur les musc les
mobilisant la hanche et le genou. Par souci pratique et afin de minimiser les risques de
luxation prothétique, les deux diagonales utilisées sont l’élévation externe et
l’abaissement interne. Sur cette dernière le mouveme nt d’adduction et de rotation
interne était limité. La position de départ correspondait à un membre inférieur placé en
extension et en adduction et rotation neutre. La position d’arrivée était membre
infér ieur en tr iple flexion, et abduction, rotation externe de hanche. Les positions
étaient inversées lors du mouve ment retour. Lors de l’élévatio n externe, les princ ipaux
groupes muscula ires ciblés était les fléchisseurs de hanche, les abducteurs de hanche et
les ischio- jambiers. Lors du mouveme nt inverse c’était les extenseurs de hanche et de
genou qui étaient c iblés. Un échauffement était pratiqué permettant aussi de bien
définir le mouvement demandé et corriger la patie nte si nécessaire. Ensuite, nous
réalis ions des séries de deux mouveme nts aller- retour en essayant d’en pratiquer le
plus de séries possibles. L’exercice prenait fin lorsque Mme E. n’arriva it plus à
développer une résistance proche de sa résistance maxima le.
Après quelques séances, la force développée par les musc les de la racine avait
augmenté. Les ischio- jambiers et le quadriceps avait récupéré une force comparable
aux musc les du côté sain. L’exercice a donc été adapté. Les diagonales et la technique
de sollic itation sont restées les mêmes. Nous utiliserons un pivot hanche a fin
d’augmenter le travail de musc les proximaux par augmentation du bras de leviers. En
effet la pression exercée par la main d istale est deux fo is supérieure à la ma in
proxima le. Lors de l’élévation, les musc les ciblés étaient les fléchisseurs, les
abducteurs et les rotateurs externes de hanche. Lors du mouvement inverse, c’était les
extenseurs, les adducteurs et les rotateurs internes de hanche. Comme précédemme nt,
l’exercice suiva it un échauffe ment permettant d’une part de préparer l’effort
muscula ire et vér ifier l’ intégration du mouvement d’autre part. Les résistances
exercées lors de l’échauffe ment éta ient croissantes jusqu'à arriver à la force maximale
de la patiente. Après une pause d’une trentaine de secondes, nous effectuions une série
de cinq mouve ments aller- retour. Au fur et à mesure des séances et du gain de force,
nous augmentions le nombre de répétition au maximum possible.
Parallèle ment, à ces exercices nous pratiquions un renforcement analytique des
abducteurs de hanche. Il s’agissa it d’un trava il contre résistance manue lle. La patiente
était placée en décubitus dorsal. L’exercice se décomposait en tro is phases, une phase
concentrique de 1,5 secondes suivie d’une phase statique de 2 secondes et une phase
excentrique de 1 seconde. Cela correspond au travail de ses muscles lors de la marche
(9). A cause des risques de luxation de la prothèse, l’amp litude de débattement était
réduite à une vingta ine de degrés. La résistance était appliquée au niveau de
l’extrémité infér ieure du fé mur. L’autre ma in était placée en regard de la hanche afin
de vérifier que le mouve ment se faisa it unique ment dans la coxo- fémorale et no n au
niveau du rachis lomba ires. Dix mo uve ments d’abduction et d’adduction étaient
réalisés par séances. Ils étaient précédés d’un échauffe ment avec la mobilisation en
actifs aidés dans le plan frontal.
11
5.2
Traiteme nt de la douleur
Nos techniques de massages et d’étirement nous ont permit d'agir de manière
symptomatique. Les deux princ ipes utilisés ont été d’utiliser le gate control system et
de diminuer le seuil d’excitabilité des nerfs nociceptifs.
Les points douloureux en regard des points d’insertion des adducteurs étaient traités
par des manœuvres de massage. Ces manœuvres correspondaient à des frictions
circulaires sur les points douloureux. La pression exercée sur la peau était d’abord
légère puis s’intensifia it au cours du massage. La pression devait être toujours infra douloureuse. Par ailleurs, l’essai de techniques de pressions isché miques s’est révélé
non efficace. Elles n’ont donc pas été utilisées dans le traitement de ces douleurs. Aux
manœuvres de fr ictions s’ajoute un étirement des adducteurs. L’étirement est majoré
par une manœuvre de pression glissée profonde longitudina l sur la loge des adducteurs
de façon disto-proxima le. L’étirement est terminé par une traction transversale des
adducteurs en position d’abduction maximum. L’ensemble de ses techniques avaient
pour effet de diminuer la douleur à la pression. Cela permettait d’améliorer la fluidité
des mouve ments de l’articulation coxo - fémorale.
La tension douloureuse du tractus illio - tibia l était soignée par des manœuvres de
décordages ayant pour but de diminuer le seuil de douleur. L’étireme nt manuel était
pratiqué en extension, en rotation neutre et à 0° d’abduction. Cette manœuvre s’est
révélée efficace et a été utilisée tant que la douleur persistait. Néanmoins la durée de
l’efficacité de la technique n’est pas quantifiée. La manœuvre n’ava it peut - être pas
d’effet à long terme. Ce pouvait être la raison pou laquelle il était nécessaire de répéter
cette technique à chaque séances.
5.3
Rééducation de l’équilibre et de la marche
Lors des tests d’équilibre, Mme E. a montré qu’elle possédait des capacités
d’équilibration exce llente. En effet les lé gers déficits rencontrés n’étaient pas
réalisable du fa it des séquelles de son opération. Cependant, la patiente res tait dans sa
chambre et bougeait peu en dehors des séances de rééducation. Elle expliquait ce la par
une peur de chuter. Cette peur entrainait chez Mme E. une limitation de ses activités.
Elle a vait d’ailleurs augmenté l’ importance de ses aides techniques e n passant de
l’utilisation de cannes anglaises à un cadre de marche. Le principal objectif était de lui
redonner confia nce en ses capacités. Ceci entrainerait une reprise d’activités. Pour cela
j’ai chois i de la mettre face à des situations qu’e lle n’aura it pas cru pouvoir fa ire. Les
exercices qui ont été proposés ne correspondaient donc pas à ses capacités réelles mais
au niveau de capacité légèrement supérieur à celui qu’elle pensait avoir.
5.3.1 Rééducation de l’équilibre
Le premier exercice proposé travailla it l’équilibration statique. La patiente debout
devait placer des plots à l’extrémité d’un bâton. Le bâton était déplacé par le
thérapeute de façon à l’obliger à déplacer le centre de gravité dans le polygone de
sustentation et à modifier la répartition de ses appuis. La progression de la difficulté se
faisa it par une augmentation des modulatio ns des centres de pressions à fournir. Cet
exercice a été réalisé facile ment par la patiente ce qui permettait à Mme E. de se
rassurer dans ses capacités d’équilibration.
D’autres exercices ont été proposés tel que faire des passes avec un ballon ou résister à
des poussées déstabilisantes. Mais là a ussi ces exercices étaient réuss is facile ment par
la patiente. Et cela lui renvoya it une ima ge positive de ses capacités.
La patiente sembla it éprouver plus de difficulté pour les exercices d’équilibre
dynamique. Ces exercices se sont réalisés après l’acquis itio n d’une marche avec deux
cannes. Ils ont débuté entre les barres, toujours pour rassurer la patiente vis à vis de sa
peur de chuter. Très vite cependant les exercices se sont fait e n dehors des barres.
C’était des parcours de marche associant passages d’obstacles, marche sur marquages
au sol et changements de direction.
Les passages d’obstacles consistaient au passage de bâtons en plastique maintenus en
hauteur par deux plots. La hauteur était réglable en fonctio n du niveau auque l nous
voulions travailler. La progression se faisait par l’augmentation de hauteur et
l’espacement la issé entre les obstacles. Pour commencer la patiente pouva it p lacer ses
deux pieds entre deux obstacles puis un pied était autorisé. Les deux cannes angla ises
se situa ient a u niveau du me mbre infér ieur droit. La var iation de hauteur et de
longueur du pas permettait de créer une déstabilisation en augmenta nt le te mps passé
en unipodal ainsi que les déséquilibres intr insèques causés par le déplacement du
me mbre en décharge.
Les marquages au sol éta ient représentés par des languettes de couleurs positio nnées
au sol. Les languettes pouvaient être déplacées. Le positionneme nt des marques
permettait de fa ire travailler l’augme ntation de longueur de pas qui augme ntait la
durée de l’appui unipodal. De plus, ces exercices faisaient travailler l’équilibre sagittal
de la patiente. La progression se faisait par un agrandissement des distances entre deux
languettes de façon longitudinale et un rapprochement de l’axe médian. Un autre
élément de progression était la vitesse d’exécution de
l’exercice. Ce dernier reflétait la confiance de Mme E. en ses
capacités. Il nous permettait de compliquer l’exercice en
augmentant la difficulté.
Les slaloms permettaient de travailler les changements de
direction. Cela travaillait les déséquilibres rotatoires
perturbant le système labyrinthique. La difficulté était dosée
en fonction de l’angle de rotation à four nir pour aller d’une
borne à une autre. Plus l’angle est petit plus la rotation est
important (Figure 2). Comme précédemment, la vitesse de la
patiente influe s ur la d ifficulté. Sa vitesse nous informa it sur
Figu re 2 a. An gle éle vé pour
une peti te rotati on
b.
An gle
faible
pou r une gran de rotation
13
sa confiance à réaliser l’exercice. Donc lorsqu’elle réussissait l’exerc ice sans ralentir
au changement de direction, nous diminuions l’angle de rotation.
5.3.2 Rééducation de la marche
Le premier objectif à atteindre chez Mme E. était de diminuer l’ importance des aides
techniques utilisées. Lors des séances la patiente commença it à marcher avec un cadre
de marche sur une vingtaine de mètre. Ensuite nous donnions à la patiente une paire de
cannes angla ises. Nous lui expliquions comme nt s’en servir et lui demand ions de
marcher avec elles. La marche demandée était une marche à trois temps non dissocié.
La patiente éprouvait du ma l à coordonner le mouve ment. Cependant elle nous d isait
éprouver moins de peur à l’ utilisation des cannes. D’ailleurs les d istances effectuées
avec les cannes ont augmenté progressivement. Très vite l’usage du cadre de marche
s’est restreint à la déambulation en chambre.
Au cours d’une séance la patiente est soudaine ment passée à une marche à 4 temps
dissociés. Cette marche semblait p lus facile pour la patiente à coordonner. Nous avons
donc abandonné la marche à trois temps au profit de l’autre. Mme E. avait une marche
de meilleur qua lité et plus automatique. Néanmoins la patiente possédait des
difficultés à l’ initiation de la marche. Elle ne présentait pas d’autr e trouble de la
marche habitue llement retrouvé dans ce type d’opération.
Cependant l’attitude en rotation interne de hanche se manifestait lors de la marche.
Afin de corriger ce positionne ment articulaire, nous demand ions à la patiente de
« remettre son pied droit ». Elle s’exécutait et plaçait son membre infér ieur en position
neutre. Cette correction n’était q ue temporaire ma is la cons igne était répétée à chaque
fois que la rotation revenait. Nous utilis ions le principe d’automatisation suite aux
répétitions pour que la correction soit faite par une motric ité automatique. Ains i il ne
serait pas nécessaire à la patiente de réfléchir à la correction du trouble orthopédique
lors de la marche. Nous avons remarqué que l’importance de la rotation interne de
hanche diminuait de façon spontanée au fil des séances. La correction se faisait aussi
plus facile ment, elle n’avait plus besoin de s’arrêter pour le faire.
L’un des objectifs de Mme E. était de rentrer chez elle. Cela n’était possible qu’à la
condition de pouvoir marcher sur tout type de terrain. C’est pour cela que la marche en
extérieur était ind iquée. Nous allions donc marcher dans le parc, qui possédait un
parcours sur route pavé, et des espaces herbacés. Le sentier pavé présentait des
déformations et des inclinaisons. Ces perturbations permettaient de travailler
l’adaptation et l’antic ipation de la marche sur un sol non unifor me. De mê me, la
marche sur l’ herbe présentait des déséquilibrations a léatoires. Toutes ces
déséquilibrations ne sembla ient pas gêner la patiente. Mais cela lui permettait de se
placer en regard de sa crainte de chuter et lui montrer qu’elle était capable de marcher
en extérieur. Après l’avoir fait, sa peur de chuter était moins perceptible.
La montée et descente des escaliers ont été travaillées au cours de la rééducation. Au
début, seule la montée était réalisée. Cela permettait d’aborder les escaliers tout en
diminuant l’ impression de vide antérieur des marches infér ieures. L’exercice a d’abord
été testé sur un escalier de quatre marches puis dans les escaliers joignant le service de
rééducation aux cha mbres des patients. Cet escalier possédait une rampe latérale, la
patiente monta it e n s’aidant de la ra mpe et d’une canne a ngla ise. La montée se fa isait
selon la séquence suiva nte : le pied gauche montait sur la marche supérieure puis le
droit monta it à son tour sur la marche et la canne angla ise rejoigna it le pied droit.
L’exercice a été très vite compris par la patiente. En questionnant la patiente en haut
de marche, elle disait ne pas avoir eu peur lors de l’exercice.
La descente a suivi la montée dès le lendema in. La descente est plus dure car les
muscles travailla ient en e xcentrique et la présence d’un dénive lé pouvait provoquer
une peur chez M me E. Cette crainte risquait de provoquer une sidération des capacités
d’équilibration et musculaires. Cela aurait pu l’empêcher de descendre les escaliers.
Mais ceci ne lui est pas arrivé et elle n’a pas éprouvé de difficulté à réaliser l’exercice.
La patiente utilisait la rampe et une canne angla ise. Les consignes données pour
descendre étaient : la canne va sur la marche infér ieure puis le pied droit descend sur
la mê me marche et le pied gauche vient se placer à côté du pied droit. Les consignes
n’ont pas été répétées et ont été bien suivies pa r la patiente.
5.3.3 Relev é de sol
Lors du dernier jour de ma prise en charge de Mme E., nous avons abordé le relevé de
sol. Ceci nous permettait de voir s i la patiente était capable de se relever seule et de
confronter sa peur de chuter face à une situation fo nctionnelle. I l s’est révélé qu’elle
n’en était pas capable mais qu’un s imple guidage verbal suffisa it pour qu’elle puisse le
réaliser. Le relever de sol permet de mettre la patiente en position de chute. En effet, la
première partie de l’exercice consiste à amener la patiente au sol. Cela correspondait
psychologiquement à fa ire chuter la patiente. Ensuite lorsque la patiente doit se relever
nous testons sa capacité à sortir de son impression d’impuissance pour quitter le sol
puis sa capacité à enchainer les positions qui lui permettront de se lever. Le travail est
réalisé sur plan de Bobath. Cela permettait de garder un bon compromis entre une table
de rééducation et le sol.
Pour effectuer le re levé de sol, nous étions partis de la positio n décubitus dorsal. La
première étape était de passer en décubitus ventral par un décubitus latéral. Afin
d’éviter les risques de luxation le passage sur le côté se faisait sur celui de la pr othèse.
Ainsi le chevauche ment du membre infér ieur ne se fa isait pas en adduction et rotation
interne au niveau de la prothèse. Arrivé en pro- cubitus la patiente passait en position
sphinx en ramena nt ses coudes au niveau des épaules. Avec un transfert d’appui sur un
côté, le me mbre supérieur controlatéral venait se mettre en appui sur le coude, et
inversement de côté. Ensuite nous demandions à la patiente de se mettre en appui sur
un côté puis de ramener un me mbre infér ieur en flexion et abduction à la ma n ière d’un
pseudo-rampé. Puis, elle devait inverser ses appuis afin de réaliser la même chose de
l’autre côté. Après les membres supérieurs passait d’un appui sur les coudes à un appui
sur les mains. Elle se retrouvait donc en positio n quatre pattes. Elle d evait se dir iger
vers une c haise p lacée sur le p lan de Bobath pour lui donner un appui. Pour cela, elle
réalisait une marche à quatre pattes vers la chaise. Une fois en face de la chaise, elle
plaçait ses mains sur celle- ci. Mme E. se retrouvait donc en positions genoux dressés
face à la chaise. Nous lui demand ions ensuite de fléchir sa hanche gauche pour arriver
en chevalier servant. Le choix de la latéralité du membre infér ieur s’est fait a ins i car
15
ce membre est plus fort que le droit et car l’articulatio n coxo- fémorale ne possédait
pas de prothèse ce qui permet une flexion plus importante. Ensuite la consigne donnée
à la patiente était de se relever puis de s’asseoir sur la chaise. Cette consigne
volonta irement va gue a suffit à la patiente pour réaliser la fin de l’exercice.
6
Bilan final
Après six sema ines de rééducation, la patiente a globaleme nt progressé sur les
différents objectifs. Elle devait revoir le chir urgien la semaine suivant mon départ. Les
consignes concernant l’appui soulagé n’ont donc pas é té changées au cours de la
période de ma prise en charge.
6.1
Evaluation des déficits
La cicatrice était entièrement fer mée et ne présentait pas d’adhérence. Nous notons un
ma intien des amplitudes articula ire passives de hanche a ins i qu’ une augmentation de
l’abduction de hanche. Les amplitudes actives sont désormais égales aux amp litudes
passives (cf annexe).
Les muscles de la racine du me mbre ont gagné en force et sont désormais côtés à 4 par
analogie au testing. Les musc les du genou ont quant à eux récupéré une force
subnormale permettant un usage fonctionne l du genou (cf annexe).
D’autre part, la patiente ne décriva it p lus auc une douleur, ce qui pouva it correspondre
à un signe de guérison des différents tissus lésés lors de l’opération. Si c’était le cas,
nous pouvons fac ilement penser que le chirur gien lui a autor isé l’appui total lors de sa
consultation.
6.2
Au niveau fo nctionnel
Mme E. était désormais autonome pour tous les transferts. Le relevé de sol était
possible s’il y ava it une guidance verbale pour certains passages d’un NEM à l’autre.
La présence d’un rééducateur est nécessaire pour avoir une surveilla nce et une mise en
confiance de la patiente.
La marche s’effectuait avec deux cannes. Il lui était possible de marcher en extérieur
avec une qualité identique à la marche en intér ieur. De plus, la montée et la descente
des escaliers étaient possibles. Il ne se mbla it pas y avoir de limitation du périmètre de
marche. Elle réalisait un test de 10 mètres marche en 10 secondes, signifiant a ins i
aucun problème de vitesse à la marche. Le time up and go test était accompli e n 11
secondes, ce qui correspond à pas ou peu de risque de chute selon la HAS.
Au niveau de la peur de chuter, le score de la FES-I a diminué de 6 points. Cela
démontre une diminution de cette crainte. De plus, on s’apercevait que la patiente était
capable de plus d’activité qu’au début de la prise en c harge. Ce signe indique là a ussi
une diminution de la phobie de la chute.
D’un point de vue général nous pouvons affirmer que la patiente a récup éré une grande
partie de ses déficits articula ires et muscula ires. Sa peur de chuter a diminué, ceci lui
permettait de réaliser p lus d’activité et de sortir d’un pseudo syndrome post -chute. La
progression importante de l’équilibre et de la marche nous a indiqué que la rééducation
a porté ses fruits. Cependant elle restait incomp lète et n’a pu réelle ment avancer
qu’après l’autorisatio n du chir urgien à la reprise d’appui total sur le me mbre inférieur
droit. Cela aurait permis de progresser dans l’importance d es aides technique utilisées.
7
Conclus ion
Au regard des bila ns et de l’évolutio n de Mme E, nous pouvons estimer que la prise en
charge M.K a été efficace. Cependant la rééducation n’a pas été réalisée unique ment
par les kinésithérapeutes. Les différents c orps de métiers sont intervenus permettant
ains i une approche plurid iscip lina ire de Mme E. Par exemple, l’apprentissage des
gestes prohibés et autorisés ont été dispensés par les ergothérapeutes. De même l’a ide
médicale, par un suivi des lésions de la patiente et l’aide médicamenteuse, nous ont
permis d’être plus efficace dans notre traitement. De plus l’aide des infir miers(es) et
des aides-soignantes par leur rôles de proximité et d’accompagnement ont permis à la
patiente d’améliorer le vécu de sa maladie.
Le travail en équipe avec une vis ion globale du patient ne peut donc être que positif
pour celui- ci, quel que soit sa pathologie.
8
Discussion
Selon les chiffres des tests, le traitement s’est révélé efficace sur les deux plans de la
rééducation. Il y a une diminution des troubles d’origine orthopédique et muscula ire et
une diminution de la peur de chuter. La question que l’on peut se poser est : est-ce
notre travail s ur la peur de chuter et l’équilibre qui a réelle ment d iminuer cette
crainte ? Ou est-ce la diminution des défic its ostéo- articula ire et musculaire qui en est
responsable ?
L’échelle utilisée pour quantifier la peur de chuter est une échelle non validée en
France mais validée dans d’autre pays francophone (Suisse) (10). Cette échelle doit
donner un chiffre à quelque chose de subjectif. Comme pour l’EVA, elle a ses limites,
c’est le patient qui s’autojuge et on est alors limité par la compréhension que le patient
a du test et de sa connaissance de soi.
D’un autre côté, Mme E. était confrontée à son faib le état général. Elle ne pouva it plus
marcher sans aides techniques, elle ava it besoin d’aide pour accomplir des gestes
simples. Elle doutait d’elle- même et de ses capacités. Cependant, lorsqu’au fil des
semaines elle retrouve certaines des ses capacités, elle reprend confiance en e lle et du
mê me coup, sa peur diminue.
17
Nous avons donc quatre hypothèses pour expliquer l’a mé lioration de la peur de chuter.
Soit les exercices que nous lui avions proposés dans le cadre de la peur de chuter lui
ont donné une nouvelle perception de ses possibilités. Soit la récupération de ses
fonctions ostéo- articulaires et musculaires lui a permit de reprendre confiance en e lle.
Soit c’est une association des deux hypothèses précédentes. Soit la patiente a mal
évalué sa crainte ou a mal compris l’ intérêt de notre évaluation.
Bibliographie
1. HAS. Prévention, diagnostic et traitement de l'ostéoporose, synthèse. 2006.
2. HAS. Référentiel des arthroplasties par prothèse totale de hanche, argumentaire.
2009.
3. Wagne r, Prof. Heinz Wagne r e t Prof. Michae l. Orthopédie - L'abord transfémoral
dans les reprise de prothèse totale de hanche. Maîtrise orthpédique. [En ligne]
http://www. maitr iseorthop.com/corpusmaitr i/orthopaedic/mo71_wagner/wagner.shtml.
4. INVS. Etat de santé de la population française en France, suiv i des objectifs
annéx ée à la loi de santé publque ; Rapport. 2009- 2010.
5. Y-P Nkondo Mekongo, e t coll. La peur de chuter et le "syndome post-chute" chez
la personne agée. Rev Med Brux. 2007, 28, pp. 27-31.
6. Prév ention des chutes accidentelles chez la personne âgée, Argumentaire. HAS.
2005.
7. Dufour, M. et Pillu, M. Biomécanique fonctionnelle. s.l. : Elsevier Masson SAS,
2006.
8. Viel, E. La méthode Kabat. s.l. : Masson, 1986.
9. Viel, E. La marche humaine, la course et le saut. s.l. : Masson, 1999.
10. Mouey, F., Manckoundia, P. et Pfitze nme ye r, P. La peur de tomber et ses
conéquence, mise au point. Cah. Année Gérontol. 2009, 1, pp. 102- 108.
Annexes
Annexe 1 : Tableau des amplitudes articulaires
Articulation
Hanche
Genou
Cheville
Mouvement
Dates : 10/09/10
Dates : 12/10/10
Passif
Actif
Passif
Actif
Flexion
90
50
90
90
Extens ion
-10
-10
-5
-5
Abduction
10
10
30
30
Adduction
NT
NT
NT
NT
Rotation interne
NT
NT
NT
NT
Rotation externe
0
0
45
45
Flexion
125
125
125
125
Extens ion
-5
-5
-5
-5
Flexion
10
0
10
10
Extens ion
25
25
25
25
Annexe 2 : tableau de valeur de la force musculaire du membre inférieur droit
Cotation identique au testing
Articulation
Hanche
Genou
Cheville
Groupe
mus culaire
Dates : 24/09/10
Dates : 12/10/10
Fléchisseurs
3+
4
Extenseurs
3+
4
Abducteurs
3+
4
Adducteur
3+
4
Rotateur médial
3+
4
Rotateur latéral
3+
4
Quadriceps
4
4
Ischio- jambiers
3+
4
Fléchisseurs
5
5
Extenseurs
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Annexe 3 : Test FES-I
TEST FES- I : Appréhension de la peur de chuter
NOM : E-Prénom : -Nous aimer ions vous poser quelques questions qui ont pour but de déterminer si vous
ressentez de l’inquiétude face à la possibilité de tomber. Répondez en pensant à la
manière dont vous effectuez habitue lleme nt cette activité. Si actue llement vous ne
faites pas cette activité (par exemp le s i que lqu’un fait les courses à votre place),
répondez à la question en imaginant votre degré d’inquiétude si vo us réalisie z en
réalité cette activité. Pour chacune des activités suiva ntes, mettez la valeur dans la
case qui correspond le plus à votre opinion et qui montre le degré d’inquiétude que
vous ressentez face au fait de pouvoir tomb er lors de la réalisation de cette activité
Pas du tout inquie t 1
Un pe u inquie t 2
Asse z inquie t 3
Très inquie t 4
Dates
1 Faire votre ménage (par ex. : balayer, passer l’aspirateur
ou la poussière)
2 Vous habiller et vous déshabiller
3 Préparer les repas simples
4 Prendre une douche ou un bain
5 Aller fa ire des courses
6 Vous lever d’une chaise ou vous asseoir
7 Monter ou descendre les escaliers
8 Vous promener dehors dans le quartier
9 Atteindre quelque chose au- dessus de votre tête ou par
terre
10 Aller répondre au téléphone avant qu’il ne s’arrête de
sonner
11 Marcher sur une surface glissante (par ex. : mouillée ou
verglacée)
12 Rendre visite à un ami ou à une connaissance
13 Marcher dans un endroit où il y a beaucoup de monde
14 Marcher sur un sol inégal (route caillouteuse, un trottoir
non entretenu)
15 Descendre ou monter une pente
16 Sortir (par ex : service religieux, réunion de famille,
rencontre d’une association)
Score../64
28/09
1
12/10
1
1
1
1
1
2
2
1
3
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
4
3
2
3
3
1
1
2
1
1
1
1
27
21
Annexe 4 : Tinetti statique
Date : 20/09
Date : 13/10
Normal Adapté Anorma l Normal Adapté Anorma l
2
1
0
2
1
0
1. Equilibre assis
X
X
2. Se relever d’une chaise
X
X
3. Equilibre immédiat après
X
s’être levé
4. Equilibre debout yeux
X
X
ouvert
5. Equilibre debout yeux
X
X
fermé
6. Resistance à une poussée
X
X
sternale YO
7. Résistance à une poussée
X
X
sternale YF
8. Equilibre après rotation
X
X
de la tête
9. Equilibre après 360°
X
X
10. Equilibre en station
X
X
X
unipodale (5 sec.)
11.
Equilibre
avec
X
X
extension de la colonne
cervicale et élévation des
me mbres supérieurs
12. Equilibre penché en
X
X
avant
13. Equilibre en s’asseyant
X
X
Score Total
22/26
25/26
Explication des cotations
1. Equilibre ass is
La pers onne se tient assise s ur une chaise, dos droi t, l’angl e cuisse jambe = 90 °
Réponse normale : sûr, stable
Réponse adaptée : se tient à la chaise pour rester tronc vertical
Réponse anormale : penché, glisse sur la chaise
2. Se re le ve r d’une chaise
Réponse normale : se lève d’un seul tenant à la première tentative bras croisés sur le thorax
Réponse adaptée : utilise les mains pour se lever ou s’appuyer, se déplace vers l’avant avant de
se lever
Réponse anormale : p lusieurs tentatives nécessaires ou incapable sans assistance
3. Equilibre immé diat après s ’être levé
Dans l es 3 à 5 premi ère s econdes
Réponse normale : stable, sans se tenir à quoi que ce soit
Réponse adaptée : stable, mais utilise un objet comme support (cannes, déambulateur…)
Réponse anormale : instable (titube, bouge les pieds, oscillat ions du tronc)
4. Equilibre de bout ye ux ouve rt
Talons joints
Réponse normale : stable, p ieds joints sans se tenir
Réponse adaptée : stable mais ne peut joindre les pieds
Réponse anormale : instable (titube, bouge les pieds, oscillat ions du tronc)
5. Equilibre de bout ye ux fe rmé
Talons joints
Réponse normale : stable, p ieds joints sans se tenir
Réponse adaptée : stable mais ne peut joindre les pieds
Réponse anormale : instable (titube, bouge les pieds, oscillat ions du tronc)
6. Resis tance à une poussée ste rnale ye ux ouve rts
L’exami nateur exerce une pouss ée modéré s ur l e sternum à 3 reprises ; l a pers onne es t
debout, tal ons joi nts , l es bras crois és sur le thorax. Cette manœuvre étudie l a capaci té à
résis ter a un dépl acement vers l ’arri ère
Réponse normale : stable, résiste à la pression
Réponse adaptée : déplace les pies mais garde l’équilib re
Réponse anormale : to mbe, l’examinateur
7. Résis tance à une poussée ste rnale ye ux fe rmés
L’exami nateur exerce une pouss ée modéré s ur l e sternum à 3 reprises ; l a pers onne es t
debout, tal ons joi nts , l es bras crois és sur le thorax. Cette manœuvre étudie l a capaci té à
résis ter a un dépl acement vers l ’arri ère
Réponse normale : stable, résiste à la pression
Réponse adaptée : déplace les pies mais garde l’équilib re
Réponse anormale : to mbe, l’examinateur
8. Equilibre après rotation de la tête
On deman de à l a pers onne de tourner l a tête de chaque côté, puis de reg arder vers l e haut l e
pl us l oi n possi bl e, tal ons joi nts , s ans se tenir
Réponse normale : stable, peut tourner la tête de chaque côté ; peut pencher la tête en arrière,
ne titube pas, ne s’agrippe pas
Réponse adaptée : stable, capacité diminué à tourner la tête de chaque côté ou étendre le cou
mais ne titube pas ni ne s’agrippe ; nécessité de se tenir
Réponse anormale : le mo indre signe d’instabilité
9. Equilibre après 360°
La pers onne effectue un tour compl et s ur elle -même
Réponse normale : stable, ne se tient pas, ne titube pas, les pas sont continus (tour fluide)
Réponse adaptée : stable, les pas sont discontinus, pose un pied complètement sur le sol avant
de lever l’autre
Réponse anormale : instable (s’agrippe, chancelle)
10. Equilibre e n s tation unipodale (5 sec.)
La pers onne peut choisir l a jambe qu’el l e veut
Réponse normale : se met et t ient au mo ins 5 secondes sans se tenir
Réponse adaptée : tient au moins 5 secondes en se tenant
Réponse anormale : incapable de réaliser l’épreuve
11. Equilibre avec exte ns ion de la colonne ce rvicale e t élé vation des me mbres
s upé rie urs
Extensi on vers le haut : l a pers onne ess aie d’attraper un objet s i tué en hauteur
Réponse normale : peut attraper l’objet sans se tenir, en étant stable
Réponse adaptée : peut attraper l’objet mais se tient pour rester stable
Réponse anormale : incapable ou instable
12. Equilibre pe nché e n avant
On deman de à l a pers onne de ramasser un objet pos é à terre devant l ui
Réponse normale : peut attraper l’objet facilement et du premier coup sans s’aider des mains
pour relever
Réponse adaptée : peut attraper l’objet facilement et du premier coup mais s’aider des mains
pour se baisser ou pour se relever
Réponse anormale : incapable de se baisser ou de se relever ; ou fait plusieurs tentative
13. Equilibre e n s ’asseyant
Réponse normale : capable de s’assoir d’un seul mouvement fluide bras croisés sur le thorax
Réponse adaptée : doit utiliser les mains, le mouvement n’est pas fluide
Répons e ano rmale : to mbe su r la ch aise, app récie mal les d ist anc es