MOTO Marque Cylindrée Fait à : .......... Le: ............... Le: II

Cadre réservé au club
BULLETIN D'ENGAGEMENT
ENDUR0 A[Ü{EE 2[fi
No:
Mode paiement
LIGUE D'AQUITAINE
Date réception
EPREUVE DE : (cocher la case corespondante; attention pour Uzerche et Bonnat épreuves hors de noke zone géographique,
télécharoer bulletin denoaoement sur le site du club orqanisateur
UZERCHE (19) bulletin soécial
I
BONNAT (231bulletin soécial t
PEYREHORADE {4l}I
Licence
1 épreuve
28lMl13
MONEIN (64)
a7lo7l73
LU05fl3
LICQ ATHEREY (64}
r5lo9l13
76106113
CANCON (47)
29109113
Licenciés à l'année
Non Licenciés
Préciser Ligue 1, 2 ou 3 suivant
niveau de oilotaqe :
PERMIS 2 ROUES :
ASSURANCE
MOTO
NCA
LIGUE 1
N':
LIGUE 2
NO :
Catégorie
Compagnie
Marque
Cylindrée
LIGUE 3 N"
NCB
;
N
No................
Modè]e
moteur:
TYPe
ll
ou
4T
lmmatriculation
Mme, Mlle, Mr, demande à s'engager dans l'épreuve ci-dessus, reconnaît avoir pris connaissance du règlement particulier et s'engage à le
respecter, ainsi qu'à se conformer aux directives des organisateurs et des officiels.
Verse à cet effet les droits d'engagement s'élevant à ,
..........
Le:
Fait à :
(Joindre une enveloppe timbrée)
.5.-l...a,
roints à cet engagement.
...............
CLASSE
(cocher 1 seule case. Juniors : cocheren olus dernière colonne à droite)
E1
de 100cc à 'l25cc 2T et de 175cc à 250cc 4T
de 175cc à 250cc 2T et de 290cc à 450cc 4T
de 290cc à 500cc 2T et de 475cc à 650cc 4T
E2
E3
v
Signature
Ligue
E1
E1
E2
E2
E3
E3
v
Super Vétéran 45 ans
50 cc Ë de 19 ans)
50
Ligue 2
Lique 1
Lioue 2
Lioue 3
v
v
SV
SV
50
F
CONFIRMATION D,ENGAGEMENT
:
Enduro de
du
Prénom:
Cachet organisateur
I
Nous accusons réception de votre demande d'engagement
Montant des droib d'engagement : .............
Plaques iaunes/ numéros noirs
Plaques vertesl numéros blancs
Plaques noires/ numéros blancs
:
Junior
Ligue 4
Open
Féminines
F
Fait à
Ligue 3
- de 23 ans
Véléran 37 ans
SV
1
:
Le:
I
I
...Versés
Vous devezvous
Non versés
pésenterà :.......h....,.
Le I
I