Courir ensemble sur le Run In Reims !

Courir ensemble sur le
Run In Reims !
Pour le dépistage organisé
du cancer du sein
Le 11 Octobre 2015
Un tee-shirt de course Rose vous sera offert.
Tarifs :
Renseignements et inscriptions* :
Ligue contre le cancer
Valérie Hémard
52 Esp. Fléchambault – Reims
Tel : 03.26.09.30.20
E-mail : [email protected]
*Date limite
d’inscription :
22 septembre
2015
10 kms : 10€
21 kms : 18€
42 kms : 45€
Eléments obligatoires pour le traitement du dossier :



Bulletin d’inscription, téléchargeable sur www.oncocha.org ou disponible à la Ligue contre le cancer
Certificat de santé d’aptitude (un modèle est disponible sur le site www.oncocha.org ou sur www.runinreims.com)
Règlement par chèque (la totalité de votre inscription sera versée à Run In Reims) à l’ordre de La ligue contre le cancer (Le
tee-shirt rose vous sera offert par le Comité Marnais de Ligue contre le cancer )
Cadre réservé à l’organisation N° de dossard :
Nom* ................................................................................ Prénom*
Surnom (par défaut, votre prénom sera imprimé sur le dossard) :
Sexe*:
M  - taille de tee-shirt souhaitée  S
 M  L  XL  XXL
F  - taille de tee-shirt souhaitée  S
 M  L  XL
Né(e) le* …../..…./..….Nationalité*/
Adresse*: N°… ……Rue
Code Postal*
Ville*
tel*
E-mail (les informations relatives à la Course Rose pourront vous être envoyées par mail) :
……………………………………………………@…………………………………..……………
Personne à contacter en cas de problème le jour de l’épreuve*: ...................................... tél*: ………………….
Licence FFA – Triathlon – FSGT – FSCT ET UFOLEP – CO - Pentathlon N°*: (Photocopie recto/verso obligatoire)
Nom du Club* :
OUI 
Est-ce votre première course chronométré* :
NON 
SAS de départ (voir tableau des SAS)* :
Si vous n’êtes pas licencié dans une des fédérations citées ci-dessus, joindre obligatoirement un certificat médical de non contre indication à la
pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an et un jour au jour de la course
Droits d’inscription : Cochez la case de votre choix
Inscription*
Ouverte aux personnes nées en et avant
Inscription standard :
Marathon
1995
Semi marathon
1997
10km
1999
45€
18€
10€
*Informations obligatoires pour le traitement du dossier
Bulletin à remplir et à renvoyer accompagné d’un certificat médical et de votre règlement à l’ordre de LA LIGUE
CONTRE LE CANCER (la totalité de votre inscription sera reversée à Run In Reims) avant le 22/09/15 à :
Ligue contre le Cancer, 52 Esplanade Fléchambault – 51100 REIMS
Par la présente, j’accepte le règlement du « Run In Reims » consultable sur www.runinreims.com
Date …. /…./……
Signature
Signature du représentant légal pour les mineurs
Accompagnée d’une autorisation parentale écrite
Nom de la course :
Numéro de dossard :
CERTIFICAT MEDICAL
Je, soussigné Dr_________________________________, Docteur en médecine,
certifie que l’examen de M/Mme______________________________________
Date de naissance : _________________________ Age : __________________
ne révèle pas de contre-indication à la pratique de la course à pied en
compétition.
Certificat établi à : ___________________________________
Date: __________________
Signature du Médecin : ___________________
Tampon du médecin :
SAS DE DÉPART
En fonction de tes possibilités et objectifs, il faut choisir ton SAS de départ. Il est important de choisir
le bon SAS afin de respecter une allure stable qui te conviendra.
Sas de
départ
10km
Semimarathon
Marathon
Justificatif de
performance
Hommes : moins de
34min
Moins de 1h10
Moins de
2h25
Oui
Elite
Femmes : moins de
36min
Moins de 1h20
Moins de
2h45
Oui
Préférentiel
Hommes : moins de
38min
Moins de 1h25
Moins de 3h
Oui
Préférentiel
Femmes : moins de
40min
Moins de 1h30
Moins de 3h
Oui
Rouge
Moins de 42min
Moins de 1h35
Moins de
3h15
Oui
Jaune
42min
1h35
3h15
Non
Bleu
47min
1h40
3h30
Non
Violet
50min
1h45
3h45
Non
Vert
53min
1h55
4h
Non
Gris
57min
2h
4h15
Non
Rose
1h et plus
2h05 et plus
4h30 et plus
Non
Elite
Les premiers SAS (élite, préférentiel et rouge) ne sont accessibles que sur présentation de justificatifs
de performances. Pour cette raison, tu ne peux pas t’y inscrire directement.
Afin de ne pas perdre de temps, nous invitons les coureurs concernés à s'inscrire en SAS jaune et à
nous envoyer leurs justificatifs de performances par retour immédiat de mail (réponse au mail de
confirmation d’inscription) afin de changer les affectations.