At A PIN 232 [Mode de compatibilité]

Interfaces pour la ventilation non
invasive de l’enfant:
critères de choix et surveillance
Isabelle PIN. Pédiatrie. CHU de Grenoble
D. Zerillo et l’équipe de VNI. AGIRàdom. Grenoble
Les différentes interfaces
Choix fondamental pour le réussite de la VNI
Masque nasal
– Industriel: coque rigide + jupe ou coussinet, appui frontal
orientable
– ou moulé: silicone ou acrylique + mousse
Masque
facial
– Pas avant 3 mois
– Risque d’asphyxie en cas de vomissement
– Masque buccobucco-narinaire chez le grand: libère l’appui sur
l’arête nasale
Canules
nasales/masque narinaire:
narinaire:
– Canules nasales < 3 mois
– Adolescent: pas d’appui sur l’arête nasale ou le front, mais
risque d’escarre narinaire et fixation souvent difficile.
Embout
buccal:
buccal:
– Ventilation diurne
– Enfant coopérant
– Muscles péripéri-buccaux efficaces
(Casque)
Intérêt d’alterner des interfaces pour varier les zones
d’appui
Noizet-Yverneau et coll. Arch Ped 2009
Les différentes interfaces
Avantages/inconvénients masque facial vs
nasal
Masque facial
– Avantages
Moins de fuite buccale
Moins coopération dépendante
Meilleure pressurisation
Pas d’impact du statut dentaire
– Inconvénients
Claustrophobie
Communication
Expectoration
Vomisement/Inhalation
Masque nasal
– Inconvénients
fuite buccale
coopération dépendant
Statut dentaire important
– Avantages
Claustrophobie
Communication
Expectoration
Critères de choix patient
Age::
Age
– Avant 3 mois: possibilité de canules nasales/masque nasal
Pathologie
– aigue ou chronique: masque facial préféré en aigue, masque nasal en
chronique
– Diminution de fa force musculaire (neuro(neuro-musculaire):
possibilité d’enlever le masque: système chappe
Trigger le plus sensible sans autoauto-trig
Mode assisté contrôlé ou spontané avec une F de rattrapage
– Augmentation des résistances des VA
Risque de PEEP intrinsèque: pression positive de fin d’exp
Pression inspiratoire suffisante pour assurer un volume
– Syndrome d’apnées du sommeil central: ventilateur autoauto-asservi chez le
grand
– hypoVA centrale: attention au trigger
céphalique::
Morphologie faciale et céphalique
– Déformation faciale, rétrorétro-mandibulie
– Appui frontal orientable
Obstruction nasale chronique
Ouverture buccale permanente:
permanente: masque facial ou masque nasal +
mentonnière
Critères de choix techniques
Interface
mort-- intégrité cutanée
Triade: FuitesFuites-espace mort
– Transparente, légère, confortable, étanche
– Stabilité du couple « harnaisharnais-coque »
– Faible espace mort:
suppression des raccords inutiles et des tuyaux trop longs
– Avec fuite ou sans fuite, en fonction du ventilateur et du circuit
–
–
–
–
–
Avec fuite: coque transparente
Sans fuite: coque ou coude bleutée
Adaptée à la taille et à la forme du visage
Installation et ablation facile
Hygiène aisée à domicile: démontage/remontage de la jupe
Changement avec la croissance
HypoHypo-allergènique: sans latex, mais possibilité d’intolérance au silicone
Noizet-Yverneau et coll. Arch Ped 2009
Critères de choix techniques
Mode de ventilation:
ventilation:
– Circuit simple:
Ventilation barométrique
barométrique:: Masque à fuite calibré ou valve expiratoire
proche du masque sans fuite
Volumétrique à fuite (Trilogy 100) + masque à fuite: délivre un volume en
calculant le débit intégrant la fuite totale, mais sans contrôle de la
compensation de la fuite
PEP minimale indispensable pour éviter rebreathing et rinçage du
masque. PEP à ajuster pour diminuer l’espace mort du masque.
Pb des triggers
triggers:: en pression ou en débit (plus sensible).
– Travail de B Fauroux
– Progrès récent avec trigger nouvelle génération en débit de haute
performance pour enf > 5 kgs
Fuite calibrée (Fauroux, ERJ 2010):
– Varie d’un masque à l’autre
– Est calculée pour un couple ventilateur/masque. Changement de
masque altère les propriétés de la ventilation:
– référencement du masque dans le ventilateur de la marque
– Possibilité d’utiliser une interface non référencée. Nécessité de
vérifier le synchronisme patientpatient-ventilateur
– risque d’autod’auto-trig et de diminution du seuil de déclenchement si
fuite importante. Asynchronisme ventilateurventilateur-patient
– risque de rebreathing si fuite faible
Critères de choix techniques
Mode de ventilation
ventilation::
– Circuit double:
double: masque sans fuite
Ventilation barométrique ou volumétrique
Meilleure estimation des fuites et du volume effectif par calcul
VTi/VTe
Peut permettre de mieux synchroniser patient/ventilateur
Patient fragile
Mais encombrement/lourdeur du circuit (2 branches et piège à
eau sur chaque branche)
– Nocturne ou/et diurne:
diurne:
embout buccal pour la ventilation diurne
Les accessoires
Mode de fixation:
fixation:
– Harnais ou bonnet,
– Englobant au niveau céphalique
– Clips sont pratiques, mais pas sur les interfaces
pédiatriques (Velcro).
– souvent adaptés sur mesure pour les petits
Prise d’oxygène
d’oxygène:: si pas sur la machine
Mentonnière
(Whisper-swivel) sur le circuit
Fuite calibrée (Whispersimple
Prévention des escarres
Humidificateur/réchauffeur::
Humidificateur/réchauffeur
– importance du réglage de la temp pour éviter la
condensation car augmente la résistivité du circuit
Support pour SNG
Complications locales cutanées
Prévalence et facteurs de risque
– Fauroux et al (Intensive care med 2005): 40 enfants ventilés en médiane
pendant 20 mois
Lésions cutanées chez 19 patients (48%):
– Érythème transitoire: 7 (18%),
– Érythème prolongé: 9 (23%),
– Ulcère cutané: 3 (8%).
Associé avec
– Âge après 10 ans (OR=16)
– Utilisation d’un masque du commerce: 80 % vs 22 % (OR=15)
– Pathologie sous jacente: moins fréquente en cas de SAOS
Changement pour un masque moulé était associé avec une diminution des lésions
cutanées.
Prévention:
Prévention:
– Surveillance
– Utiliser des hydrohydro-colloïdes sur les zones d’appui: Duoderm®, Epitact ®
+++
– Ne pas trop serrer les sangles
– Varier les points d’appui: alternance des masques
– Si possible, diminuer ou suspendre la VNI quelques jours
– Changer pour un masque moulé, avec mousse antianti-transpiration
– En cas d’allergie, changer l’interface ou crème BARIEDERM
Complications maxillomaxillo-faciales
facial:
Troubles de la croissance du massif facial:
– Hypoplasie du massif médian avec aplatissement facial
– rétromaxillie
Prévalence et facteurs de risque:
risque:
– Fauroux et al (Intensive care med 2005): 40 enfants ventilés en
médiane pendant 20 mois
Aplatissement global de la face chez 68 %. Pas de corrélation avec
âge, utilisation quotidienne ou cumulée de la VNI
Rétrusion maxillaire: 37%. Pas de corrélation avec âge, type de
masque ou maladie soussous-jacente, mais avec durée d’utilisation
(OR=6.3).
Prévention::
Prévention
–
–
–
–
Surveillance par une Cs de CMF annuelle
Changement ou alternance d’interface
Masque moulé pour mieux répartir la presion
Diminution de la durée quotidienne de ventilation