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1er volet pour Novaxia Asset Management BULLETIN DE SOUSCRIPTION D’ACTIONS NOVAXIA IMMO OPPORTUNITE 3 NIO 3 HOTEL 2/3* et 3/4* Société en commandite par actions au capital de 2.005.528,54 euros Siège social : 13 rue d’Uzès – 75002 Paris RCS Paris n°801334335 NIO 3 HOTEL 4/5* Société en commandite par actions au capital de 2.005.528,54 euros Siège social : 13 rue d’Uzès – 75002 Paris RCS Paris n°801334434 NIO 3 IMMO PARIS SUD Société en commandite par actions au capital de 2.005.527,60 euros Siège social : 13 rue d’Uzès – 75002 Paris RCS Paris n°801310475 NIO 3 IMMO QUART SUD EST Société en commandite par actions au capital de 2.005.527,60 euros Siège social : 13 rue d’Uzès – 75002 Paris RCS Paris n°801310392 NIO 3 IMMO PARIS EST Société en commandite par actions au capital de 2.005.528,54 euros Siège social : 13 rue d’Uzès – 75002 Paris RCS Paris n°801334285 NIO 3 IMMO PARIS OUEST Société en commandite par actions au capital de 2.005.527,60 euros Siège social : 13 rue d’Uzès – 75002 Paris RCS Paris n°801310350 NIO 3 Immo Europe Hors Paris Société en commandite par actions au capital de 2.005.527,60 euros Siège social : 13 rue d’Uzès – 75002 Paris RCS Paris n°801334111 Je soussigné(e) Madame Monsieur Madame et Monsieur Nom :_________________________________________________________________________________Nom de jeune fille :_______________________________________________ Prénom(s) :________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Demeurant :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Code Postal :_________________Ville :_______________________________________________________________________________________________________________________ E-mail :___________________________________________________________________Téléphone :____________________________________________________________________ Né(e) le :_________________________________ A :____________________________________________________Profession : _____________________________________________ Exercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante ? Oui * Non * Personnes politiquement exposées : Chef d’Etat, Membre d’un gouvernement ou de la Commission Européenne, Membre d’un parlement ou du parlement européen, Membre d’une cour suprême, d’une cour constitutionnelle ou d’une haute juridiction, membre d’une Cour des Comptes, Dirigeant ou membre de la direction d’une banque centrale, Ambassadeur, haut diplomate, consul, Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d’une armée, Membre de la direction d’une entreprise publique, Dirigeant d’une institution internationale publique créée par un traité (ex : OTAN, ONU, BCE…) * Dans le cadre de la mise en œuvre de la 3ème directive de Lutte contre le Blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme, nous sommes tenus de réunir des informations complémentaires concernant les Personnes Politiquement Exposées. Si vous avez cochez « Oui » à la question ci-dessus, merci de bien vouloir renseigner le questionnaire relatif aux PPE (en annexe). Après avoir pris connaissance : Des décisions d'augmentation de capital des sociétés NIO 3 HOTEL 2/3* et 3/4*, NIO 3 HOTEL 4/5*, NIO 3 IMMO QUART SUD EST, NIO 3 IMMO PARIS OUEST, NIO 3 IMMO PARIS EST, NIO 3 IMMO PARIS SUD, NIO 3 IMMO EUROPE HORS PARIS Sud/Ouest/Est/Quart Sud Est (ci-après les « Sociétés ») d’un montant global maximum de 2.587.550 euros prime incluse (soit 369.650 euros maximum prime incluse par Société) prises par le gérant de ces Sociétés dans le cadre de la délégation de compétences pour les augmentations de capital le 28/10/2014, ainsi que des modalités d'émission décrites dans la note complémentaire visée par l’AMF sous le numéro 14-585 en date du 30/10/2014; Des statuts de chacune des Sociétés, prévoyant en particulier des avantages financiers particuliers au profit de Novaxia Finance (en termes de répartition inégalitaire à son profit du prix de cession de 100 % des actions, de dividendes/réserves et du boni de liquidation) et l’existence d’un droit de préemption et d’une promesse de vente d’actions au profit de Novaxia SARL, rappelés dans le prospectus; Des conditions me permettant de bénéficier de la réduction IR (IRPP 2014 payable en 2015), en particulier la conservation de mes actions pendant une durée minimale de 5 ans, les actions souscrites devant être conservées jusqu’au 31 décembre de la 5ème année qui suit celle de la souscription, soit jusqu’au 31 décembre 2019; Je déclare souscrire : ___________________________ actions ordinaires au prix unitaire de 1 (un) euro (soit 0,94 euros de nominal et 0,06 euros de prime d’émission) réparties entre les Sociétés conformément aux modalités d'émission d’actions ordinaires décrites dans la note complémentaire visée par l’AMF sous le numéro 14-585 en date du 30/10/2014 , ainsi que dans les décisions des 01/04/2014, 02/04/2014 et 28/10/2014 susvisée et affecter le montant total de la souscription à la réduction d’IRPP prévue par l’article 199 terdecies-0 A du code général des impôts. A l'appui de ma souscription, je joins soit : un chèque n°__________________ tiré sur la Banque _____________________________________________ à l’ordre de « Novaxia Immo Opportunité 3 » un ordre irrévocable de virement bancaire sur le compte « Novaxia Immo Opportunité 3 » n°_____________________________________d’un montant (1) de ______________________________________________________________________________________________euros (indiquer le montant en chiffres et en lettres) représentant la totalité de mon apport. (1) Le montant de la souscription correspond au nombre d’actions souscrites. Je reconnais avoir été informé(e) de l’existence et des modalités du délai de réflexion en cas de démarchage, et en avoir bénéficié le cas échéant, conformément aux dispositions du Code monétaire et financier applicables. Par ailleurs, j’atteste que le présent investissement est conforme à ma situation financière, à mon expérience et à mes objectifs en matière de placements financiers. Fait à _______________________________ Le ___________________________________ En trois exemplaires, dont un m’a été remis Signature précédée de la mention : "Bon pour souscription formelle et irrévocable de [nombre d’actions] actions Des exemplaires du Prospectus et de la note complémentaire sont disponibles sans frais au siège de la Société de Gestion, sise 11 rue d’Uzès – 75002 Paris, ainsi que sur le site internet www.nio-3.com, ainsi que sur le site de l’Autorité des marchés financiers http://www.amf-france.org. Les investisseurs sont invités à prendre attentivement en considération les facteurs de risques décrits à la section 4 de l’Annexe I et à la section 3 de l’Annexe III du Prospectus avant de prendre leur décision d’investissement. La réalisation de tout ou partie de ces risques est susceptible d’avoir un effet négatif sur les activités, la situation, les résultats financiers de la Société. En outre, d’autres risques, non encore actuellement identifiés ou considérés comme non significatifs par la Société, pourraient avoir le même effet négatif et les investisseurs pourraient perdre tout ou partie de leur investissement. NOVAXIA IMMO OPPORTUNITE 3 Octobre 2014 Société de Gestion : Novaxia Asset Management. 11, Rue d’Uzès – 75 002 PARIS RCS PARIS 802 346 551 – Agrément AMF GP-14000022 du 08/07/2014 Page 3/7