Des professionnels qui forment des professionnels

DOSSIER
Infirmières, la fin d’un mythe ?
§Collectif
§Formation initiale,
Formation continue
§Psychiatrie, santé mentale,
psychiatrie de secteur
§Professionnels de santé
Des professionnels
qui forment des
professionnels
Ce texte présente la méthodologie du « soutien matriciel » en santé mentale en tant que stratégie de formation dans le contexte du Système Unique de Santé (SUS) au Brésil, et considère certains défis à sa pratique.
A
Cláudia Maria
u Brésil, le Système Unique de Santé
Filgueiras Penido, (SUS – Sistema Único de Saúde) fut créé par
psychologue, coordinatrice la Constitution Fédérale de 1988 pour
du Soutien Matriciel garantir l’accès universel, intégral et graen Santé Mentale de Santa tuit à toute la population. Actuellement, la
Luzia – MG, Brésil Stratégie de la Santé de la Famille (ESF –
Estratégia de Saúde da Família) en est l’axe
organisateur.
L’ESF est composée d’unités basiques de
santé localisées dans des zones géographiques
délimitées. Elles disposent d’équipes multi-professionnelles, responsables d’actions de promotion de la santé, de prévention, de récupération,
du traitement des maladies les plus courantes et
du suivi de la santé des familles qui y
sont rattachées 1, et sont généraleDans sa
ment composées d’un médecin
dimension
généraliste, d’un infirmier, d’un
technicien infirmier 2 et d’agents
pédagogique
communautaires de santé 3.
autant que
On attend de ces équipes qu’elles
d’assistance, la dispensent des soins en santé mentale, dans la mesure où cela est possiméthodologie
ble à ce niveau d’assistance. Cepenmatricielle vise à dant, bien des usagers sont encore
inutilement redirigés vers les unités
promouvoir le
spécialisées en santé mentale. Face à
partage des
cette situation, la Coordination de
Santé Mentale et la Coordination de
responsabilités.
la Santé de la Famille ont rédigé
ensemble 4 un document visant à
fournir un support technique de partage des
savoirs, pour stimuler l’autonomie des équipes.
Le « soutien matriciel » 5 peut en effet aussi intéresser des domaines comme la cardiologie ou la
nutrition, par exemple.
zonte – MG, le soutien matriciel en santé mentale
existe depuis 2006. Tous les quinze jours, un psychiatre et un psychologue se rendent dans les unités où travaillent les équipes de santé de la famille
pour participer à des discussions, des consultations et des visites à domicile, quand les équipes
sollicitent du soutien. Les professionnels de l’ESF
peuvent observer un professionnel de la santé
mentale au cours du premier contact avec un usager potentiellement dépressif, et peuvent apprendre, par exemple, à faire la différence entre les
cas de tristesse et de dépression, ou même identifier des situations à risque en santé mentale. En
même temps, l’équipe matricielle apprend elle
aussi avec l’équipe de santé de la famille.
Au-delà de cette dimension pédagogique, le soutien matriciel a également une fonction d’arrière
garde assistante vis-à-vis de l’ESF, dans les cas où
un suivi psychologique est nécessaire : le psychologue se rend alors dans l’unité de santé à laquelle
l’usager est rattaché.
Dans sa dimension pédagogique autant que d’assistance, la méthodologie matricielle vise à promouvoir le partage des responsabilités entre les
équipes. Les discussions et les interventions
conjointes ne se restreignent pas aux cas de troubles mentaux, mais s’étendent à tous les aspects
psychosociaux qui posent problème, comme dans
les situations de faible adhésion au traitement. La
pratique du soutien matriciel conserve par ailleurs
son indépendance vis-à-vis d’institutions traditionnelles de formation, comme l’université : sa
méthodologie s’affilie à une stratégie politicopédagogique, que nous appelons Education Permanente en Santé (EPS – Educação Permanente
em Saúde).
A Santa Luzia, ville brésilienne de 230 000 habitants dans la région métropolitaine de Belo Hori-
Dans le cadre de l’expérience de Santa Luzia, les
échanges stimulent des pratiques cliniques plus
«
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vices spécialisés et hôpitaux sont bien actionnés si
nécessaire, il s’agit de rationaliser leur accès, pour
que ceux qui ont vraiment besoin d’eux puissent
être bien assistés.
Pour conclure, la méthodologie du soutien matriciel oppose une sorte de résistance au paradigme
biomédical, qui réduit la complexité de soigner
en santé. C’est ainsi qu’à Santa Luzia, nous continuons de maintenir des échanges autour de problèmes concrets d’accompagnement des usagers,
et sur le processus de production de la santé dans
l’ESF. Une option politico-pédagogique soutenue
par une utopie active qui met en mouvement un
collectif formateur.
étendues et sensibles aux nécessités complexes des
usagers. Dans une recherche en partenariat avec
l’Université de Columbia (New-York, Etats-Unis)
en 2008, réalisée avec soixante-six professionnels
de la santé de la famille qui faisaient partie de la
stratégie du soutien matriciel en santé mentale à
Santa Luzia, soixante-cinq de ces professionnels
(98,5 %) pensaient que ce qu’ils avaient appris au
cours des rencontres matricielles avec les psychiatres et les psychologues avait été utile pour le traitement d’autres usagers dont les cas n’avaient pas
été discutés entre équipes, ce qui renforce l’idée
d’un effet multiplicateur de la stratégie.
Plusieurs défis demeurent cependant. Par exemple, la difficulté à maintenir une logique de coresponsabilisation et de partage de la clinique, à
l’encontre de la logique dominante de redirection
de l’usager vers les spécialistes. Il est parfois très
difficile de faire admettre que l’équipe matricielle
ne prétende pas faire de la clinique à la place des
professionnels de santé de la famille, mais bien
faire de la clinique avec eux.
L’équipe matricielle semble parfois à l’équipe de
santé de la famille non « résolutive », comme nous
l’a dit un infirmier. Mais être résolutif, dans le
cadre de l’EPS, c’est avant tout être capable de
générer de l’autonomie pour les impliqués. Si
cette nouvelle forme d’organisation de l’assistance
suppose donc un travail supplémentaire pour les
équipes de santé de la famille, la capacité de résolution est cependant potentialisée grâce au regard
périodique de spécialistes. Comme au Brésil l’ESF
est l’axe organisateur du soin en santé, tout usager, même s’il est traité dans d’autres services,
reste sous la responsabilité de l’équipe de santé
de la famille à laquelle il est rattaché. Et si les ser-
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UNIVERSITÉ : UNE CHANCE OU UN PIÈGE
1. http://portal.saude.gov;br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id
_area=149
2. Professionnels de niveau moyen qui composent l’équipe
d’infirmerie et sont sous la supervision d’un infirmier qui dispose
d’un diplôme de niveau supérieur.
3. Professionnel de niveau fondamental dont la supervision est à la
charge de l’infirmier de l’équipe. Il s’agit d’habitants de la zone
dans laquelle ils opèrent, et leur proximité avec la population cible
facilite la réunion d’informations sur la communauté, ainsi que le
rapprochement entre les savoirs scientifique et populaire en santé.
4. Brésil, Ministère de la Santé. Coordination de Santé
Mentale/Coordination de Gestion des Soins de Santé Primaires, Saúde
Mental e Atenção Básica: o vínculo e o diálogo necessários, 2003.
5. Le terme « matriciel », entre autres sens, fait allusion à l’origine
latine de matrice, lieu où se génèrent et se créent les choses, et le
terme « soutien » indique la manière dont se produisent ces choses,
c’est-à-dire dans des relations horizontales et non autoritaires.
(Campos, G. W. de S. ; Domitti, A. C. Apoio matricial e equipe de
refência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar Vous pouvez retrouver la
em saúde. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, vol. 23, n° 2, version longue de cet article
sur le site de pratiques.
p. 399-407, février 2007).
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