Restauration du sourire - académie De Dentisterie Adhésive

Formation l Esthétique
Restauration du sourire
par composite en technique
indirecte
Cédrik Bernard
Docteur en chirurgie dentaire
L’amélioration de l’esthétique du sourire
est aujourd’hui un motif de consultation
fréquent. Les progrès des matériaux
de restauration et des techniques adhésives
permettent de proposer des solutions
directes et/ou indirectes alliant esthétique
et principe de préservation tissulaire.
Dans les cas simples (restauration
d’une à deux dents), la technique directe
par stratification de composite a prouvé
toutes ses qualités [1, 2]. Dans les cas
complexes, la technique indirecte
par restaurations adhésives en céramique
est plus souvent utilisée.
2
L
es restaurations adhésives en céramique (RAC)
ont montré d’excellents résultats à long terme, à
condition de respecter un certain protocole [3].
Outre leur coût élevé, elles demandent toutefois une préparation des tissus dentaires afin d’assurer une épaisseur
minimale et régulière de céramique. Cette technique,
bien que conservatrice, est donc minimalement invasive
et irréversible.
Le composite, grâce à l’amélioration de ses propriétés
mécaniques et physiques, peut représenter une alternative intéressante dans les cas indirects où le coût de la
céramique est un obstacle au traitement, ou lorsque la
volonté et la possibilité d’un traitement sans préparation
sont réunies [4]. Nous allons illustrer cette technique
indirecte en composite à travers un cas clinique.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 36/37 - 21 octobre 2015
Restauration du sourire en technique indirecte
Le matériau :
pourquoi le composite plutôt
que la céramique ?
Préparation des tissus dentaires
Le protocole communément admis pour la réalisation
d’une RAC implique une préparation des surfaces dentaires permettant d’obtenir in fine une épaisseur homogène de céramique d’un minimum de 0,3 à 0,4 mm [3, 5].
Bien qu’extrêmement conservatrice, en particulier face
aux techniques de dentisterie traditionnelle, cette technique implique donc une phase invasive et irréversible.
Chez des individus jeunes, ou dans le cas de dents parfaitement saines, il est parfois difficile, pour le praticien
comme pour le patient, d’envisager cette phase, aussi
minimalement invasive soit-elle.
Des techniques de céramique sans préparation, apparues dans les années 1980, ont de nouveau émergé ces
dernières années. Elles représentent toutefois un véritable défi, tant pour le technicien de laboratoire que
pour le praticien (fabriquer, manipuler, coller et réaliser
les finitions sans créer de fêlure demandant un grand
doigté) [6].
Le composite, lui, ne requiert pas de préparation particulière pour être utilisé.
Réparation possible
Ce point est particulièrement appréciable chez les
patients présentant des parafonctions.
Si la céramique reste le matériau de choix dans le cadre
de restaurations complètes du sourire, grâce à son excellente biocompatibilité, ses propriétés mécaniques et sa
stabilité chimique, le composite peut présenter une alternative crédible, en particulier chez les jeunes patients et
dans les cas où une approche sans aucune préparation est
retenue [7].
La technique de réalisation
du composite :
directe ou indirecte ?
Gestion des cas complexes
Lorsque les restaurations sont multiples, la maîtrise de
la morphologie, de la position, de l’occlusion et de l’état
de surface rend la technique directe difficile et fortement praticien-dépendante [8, 9]. La mise en œuvre
d’une réhabilitation indirecte permet toute la latitude et
le recul du travail sur modèle, avec possibilité d’obtenir
des restaurations issues d’un wax-up facilement modifiable.
Coût
Apport de la post-polymérisation
La réalisation de restaurations en céramique demande
des procédures de laboratoire plus complexes et plus longues que le composite. De plus, le composite peut être
géré au sein du cabinet par le praticien, même dans les
cas indirects.
La post-polymérisation d’une restauration composite
consiste à associer une photopolymérisation longue
durée (minimum 5 minutes) à une cuisson (température
comprise entre 50 et 100 °C), le tout dans un four spécifique. Ce traitement va permettre d’obtenir un meilleur degré de conversion du matériau. Et il va améliorer
les propriétés mécaniques du composite (augmentation
de la résistance à la flexion, à l’abrasion et de la microdureté) et ses propriétés physiques (solubilité, coefficient
d’expansion thermique) [10].
Modification/évolution possible
Ce paramètre est particulièrement intéressant dans les
cas indirects sans préparation, afin de combler les zones
proximales (non accessibles à cause de l’insertion axiale
de la facette) par apport d’incréments directs ou de finir
des bords en léger surcontour/surépaisseur qui favorisaient la manipulation de la facette.
Mais cela peut également être utile lors de restaurations
chez de très jeunes patients, avec une situation gingivale encore évolutive, ou dans le cas de restaurations
partielles du sourire (incisives latérales rhiziformes par
exemple), les dents adjacentes étant amenées elles aussi
à évoluer.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 36/37 - 21 octobre 2015
Nombre de séances
La technique indirecte nécessite une phase de laboratoire, donc au moins deux séances au fauteuil à envisager,
quand la technique directe peut être réalisée en une seule.
Mais il est difficile de traiter directement en une séance
les cas complexes comme la restauration complète d’un
sourire : un deuxième rendez-vous de finition est souvent
nécessaire afin de rendre les temps d’intervention supportables.
3
Formation l Esthétique
1
2
3
1, 2, 3. Situation initiale.
Coût
La technique indirecte engendre des frais de laboratoire
qui la rendent plus onéreuse qu’une technique directe
pour le patient.
Apport de la technique indirecte pressée
Une enceinte transparente (Tender Flask, Micerium)
est utilisée, permettant de presser le composite de restauration chauffé dans une empreinte en silicone, lui
aussi transparent. Celui-ci aura préalablement enregistré le wax-up, et permettra une photopolymérisation
du composite une fois pressé grâce à la transparence de
l’ensemble. Cette technique permet d’obtenir une reproduction extrêmement fidèle du wax-up, et donc du projet
esthétique préalablement validé.
Elle réduit également considérablement les porosités
incluses dans le matériau : on obtient ainsi des pièces
bien plus denses, aux propriétés mécaniques améliorées.
Phases opératoires
Nous allons détailler et illustrer l’ensemble du processus
à travers un cas clinique.
Phase 1 : recueil d’informations cliniques
Une jeune patiente (23 ans) se présente avec le désir
d’améliorer son sourire.
En plus d’une observation clinique détaillée, la première
consultation va permettre de réaliser des photographies,
des empreintes et de recueillir ses souhaits quant à la
future réhabilitation.
Cliniquement, nous observons deux restaurations en
composite volumineuses et peu adaptées sur 11 et 21,
des incisives latérales rizhiformes. 23 est incluse et 24
en rotation à 90°. Des diastèmes entre toutes les dents
antérieures existent, et celui entre 22 et 24 est particulièrement marqué. Les collets ne sont pas alignés, particulièrement au niveau de 22 (fig. 1, 2, 3).
4
4
4. Montage en cire diagnostique.
L’interrogatoire médical révèle que la patiente est diabétique et a déjà été suivie en orthodontie. Cependant,
le traitement s’est soldé par un échec assez traumatisant pour elle lors de la tentative de désinclusion de
23 (avec un problème hémorragique important). Elle
ne souhaite donc plus avoir recours à l’orthodontie, et
émet la demande très claire d’être traitée sans « toucher au préalable à ses dents », le plus simplement possible : une solution sans préparation devra donc être
envisagée. De plus, aucune chirurgie plastique parodontale ne pourra être réalisée, la patiente écartant
d’emblée cette idée.
Nous optons donc pour des restaurations indirectes en
composite sans préparation afin de répondre à cette
volonté de préservation maximale des tissus dentaires.
Nous pourrons travailler sans solution transitoire : les
composites défectueux sur 11 et 21 seront éliminés le
jour de la pose des facettes, limitant ainsi le nombre de
séances traumatisantes. Celles-ci seront collées avec un
composite de restauration teinte dentine afin de combler
le volume laissé libre par l’intervention de dépose.
Phase 2 : projet esthétique
Des cires de diagnostic sont réalisées afin de préfigurer
la future morphologie souhaitée (fig. 4). L’objectif de ce
montage sera :
L’INFORMATION DENTAIRE n° 36/37 - 21 octobre 2015
Restauration du sourire en technique indirecte
5
5. Projet esthétique en bouche, transféré à partir
d’une clé de la cire de diagnostic et réalisé à l’aide de résine
autopolymérisable.
- de redonner leur prédominance aux incisives centrales ;
- de combler l’ensemble des diastèmes ;
- de transformer la 24 afin de retrouver une pointe
canine.
Cette phase permet une personnalisation du traitement.
C’est un avantage majeur en comparaison des différentes
solutions de facettes composite préfabriquées qui, par
définition, ne sont pas réalisées sur mesure. Elles ne permettent surtout aucune prévisualisation du résultat final.
Nous revoyons la patiente lors d’une deuxième séance
clinique afin de valider ce projet : une clé en silicone issue
du montage en cire est remplie de résine auto-polymérisable, puis appliquée en bouche. La patiente est satisfaite
du résultat, nous enregistrons toutefois quelques modifications à réaliser (axe de 21, longueur de la fausse pointe
canine sur 24 à augmenter) (fig. 5).
Nous déterminons également avec elle la luminosité de
son futur sourire, en choisissant le composite émail à
utiliser. Celui-ci est appliqué directement sur les incisives centrales en pastille, puis photopolymérisé. Nous
retenons ici la luminosité intermédiaire, UE2 (Enamel
HRI, Micerium).
Phase 3 : travail de laboratoire
Nous réaliserons ces étapes de laboratoire au sein du
cabinet ; il faut pour cela être équipé de l’enceinte de
pressée (Tender Flask) et d’un four de post-polymérisation.
Les restaurations composites sont pressées unitairement
dans l’enceinte (fig. 6, 7, 8). Elles sont repositionnées sur
6
7
8
L’INFORMATION DENTAIRE n° 36/37 - 21 octobre 2015
6, 7, 8. Étapes de laboratoire : dies positionnés
dans l’enceinte, empreinte au silicone transparent puis,
après élimination de la cire et isolation du plâtre, pressée
du composite de restauration teinte émail (UE2 Enamel HRI,
Micerium).
5
Formation l Esthétique
9
10
9, 10. Résultat brut sur modèle puis, après finitions de mise en forme, état de surface et polissage.
le modèle en plâtre initial afin de régler les points de
contact (fig. 9).
On réalise la finition de la morphologie et de l’état de
surface (macro et micro-géographie, polissage et brillantage). Cette étape est cruciale afin d’imiter l’aspect des
dents naturelles, grâce, entre autres, au jeu de lumière se
réfléchissant à la surface du composite (fig. 10).
Les restaurations passent enfin un cycle de post-polymérisation (8 minutes) dans un four spécifique, ce qui
participera, en plus du polissage, à l’augmentation de
leur durée de vie.
Phase 4 : pose des restaurations
Après anesthésie, les dents de 13 à 24 sont isolées par un
champ opératoire étanche.
Préparation des surfaces dentaires
Les anciens composites sur 11 et 21 sont déposés. Nous
procéderons à un collage dent par dent, en partant des
incisives centrales et en alternant de chaque côté au fur
à mesure que nous avancerons vers les dents les plus distales.
La 11 est clampée afin de dégager le collet au maximum,
les dents adjacentes isolées avec un morceau de ruban de
téflon (fig. 11), et le traitement de surface est réalisé :
- micro-sablage afin de nettoyer la dent et d’éliminer la
couche d’émail aprismatique ;
- attaque acide sélective : 30 secondes sur l’émail, 15 sur
la dentine ;
- rinçage abondant (15 secondes) et séchage en préservant l’humidité de la zone dentinaire ;
- application du système adhésif (Optibond FL, Kerr) ;
- application d’une fine couche de composite fluide
(Universal Flow, GC) sur la zone dentinaire.
Préparation de surface des restaurations composite
On procède :
- au dégraissage de la surface à l’aide d’alcool à 70° ;
- au micro-sablage de l’intrados ;
- à l’application d’un silane ;
- à l’application d’une fine couche d’adhésif non polymérisé qui facilitera l’étalement de la colle.
11
11. Mise en place du champ opératoire et élimination
de la restauration défectueuse de 11.
6
Assemblage
Nous utiliserons du composite de restauration préchauffé afin de coller les restaurations : cela permet une mise en place aisée, avec un grand temps de
manipulation, assurant le positionnement parfait de la
facette, et une élimination très simple des excès, grâce
à un pinceau. Nous pourrons également combler certaines zones en contre-dépouille (zones proximales ou
triangles noirs par exemple) inaccessibles à cause de
l’insertion vestibulaire. Nous obtiendrons un ensemble
L’INFORMATION DENTAIRE n° 36/37 - 21 octobre 2015
Restauration du sourire en technique indirecte
Finitions
Une élimination plus fine des excès est réalisée au bistouri lame 12 et au strip abrasif (Epitex, GC) pour les
zones proximales, à la pointe à polir de granulométrie
décroissante pour le joint vestibulaire.
Les restaurations sont ensuite entièrement repolies en
utilisant un ensemble de disques à poils de chèvre et de
pâtes abrasives (système Enapol, Micerium) (fig. 13, 14
et 15).
12
12. Après assemblage de la “facette” à l’aide d’un composite
de restauration chauffé à 55 °C, une photopolymérisation
finale d’une minute est effectuée sous gel de glycérine.
aux propriétés mécaniques et physiques identiques, et
un joint de meilleure qualité qu’avec une simple colle
photopolymérisable.
Après un flash de photopolymérisation permettant de
figer la facette dans la position souhaitée, le gros des
excès est donc retiré au pinceau. Puis l’ensemble dent/
restauration est photopolymérisé pendant une minute,
en terminant sous gel de glycérine afin d’éviter la couche
d’inhibition (fig. 12).
Conclusion
Bien que la céramique reste le matériau de référence
dans les cas de réhabilitations indirectes du sourire,
le composite, grâce à l’amélioration constante de ses
propriétés, est une alternative particulièrement intéressante. Pour les patients jeunes ou à risque occlusofonctionnel fort, et dans tous les cas où la volonté de ne
pas préparer les dents est une priorité, sa simplicité de
mise en œuvre et sa grande tolérance en font un matériau idéal, avec des résultats esthétiques de qualité. La
technique indirecte permet d’associer les avantages de
ce matériau à la possibilité d’améliorer et d’affiner les
formes et les finitions, voire de les déléguer au technicien de laboratoire. Si une réhabilitation complète du
13, 14, 15.
Situation finale
un mois après
la pose.
13
14
L’INFORMATION DENTAIRE n° 36/37 - 21 octobre 2015
15
7
Formation l Esthétique
sourire en stratification directe de composite reste une
thérapeutique réservée à des praticiens expérimentés,
cette technique indirecte devrait offrir une solution
esthétique supplémentaire combinant préservation tissulaire maximale, simplicité, personnalisation du résultat et coût modéré.
Points essentiels
• Le composite est une alternative
potentielle à la céramique dans les cas
indirects de restauration du sourire.
• Il permet d’intervenir sans préparation,
et représente donc le traitement restaurateur
esthétique le plus conservateur.
• La stratification directe d’un cas complexe
demande une grande expérience. Passer par la
technique indirecte facilite la gestion
des formes, de l’état de surface
et du polissage.
• La validation du projet esthétique
est une étape clé de la réussite du traitement. La
réalisation de restaurations en composite pressé
permet de reproduire à l’identique
le montage en cire validé avec le patient.
• Le protocole d’assemblage est identique
à celui d’un inlay/onlay composite.
• La tolérance du matériau rend cette étape
moins délicate que pour la céramique.
@
Evaluation
bibliographie
1. Dietschi D. Layering concepts in anterior composite restorations. J Adhesive Dent 2001;3:71-80.
2. Fahl N. Mastering composite Artistry to create anterior masterpieces. Part1. J Cosmet Dent 2010 Fall ; 26 (3) : 56-68.
3. Magne P, Belser U. Restaurations adhésives en céramiques
sur dents antérieures. Approche Biomimétique. Chicago :
Quintessence, 2002.
4. Dietschi D, Devigus A. Prefabricated composite veneers : historical perspectives, indications and clinical application. Eur
J Esthet Dent 2011 ; 6 : 178-187.
5. Gurel G. Porcelain laminate veneers : minimal tooth preparation by design. Dent Clin North Am 2007 ; 51 : 419-431.
6. Magne P et al. The case for moderate guided prep indirect
porcelain veneers in the anterior dentition. The pendulum of
porcelain veneer preparations : from almost no-prep to overprep to no-prep. Eur J Esthet Dent 2013 ; 8 : 376-388.
7. Fahl Junior N. The direct/indirect composite resin veneers : a
case report. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996 ; 8 : 627638.
8. Vanini L, De Simone F, Tammaro S. Indirect composite restorations in the anterior region : a predictable technique for
complex cases. Pract Periodont Aesthet Dent 1997 ; 9 (7) :
795-802.
9. Tassery H, Chafaie A, Portier R. Protocole de réalisation de
facettes composites partielles en technique semi-directe.
Info Dent 2000 ; 82 (25) : 1887-1893.
10. Mangani F et al. Approche clinique dans le secteur antérieur
avec des facettes composite. Eur J Esthet Dent 2010 ; 2 (2) :
120-139.
L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt
relatif au sujet abordé.
Correspondance
10 rue de la Pompe, 75116 Paris
[email protected]
réponses en ligne sur notre site
www.information-dentaire.fr
Réaliser des facettes en céramique sans préparation
est techniquement plus simple.
Vrai/Faux
La post-polymérisation du composite permet
d’améliorer ses propriétés.
Vrai/Faux
Il est nécessaire d’effectuer une préparation
a minima afin de réaliser des restaurations indirectes
en composite.
Vrai/Faux
La technique de pressée de composite permet
de reproduire à l’identique le projet esthétique en cire.
Vrai/Faux
8
L’INFORMATION DENTAIRE n° 36/37 - 21 octobre 2015