6 RALLYE NATIONAL HISTORIQUE DU DAUPHINE

Logement pendant l'épreuve
(à remplir obligatoirement)
Adresse :
Téléphone :
Portable :
Justificatif de frais d'engagement
Désirez-vous un justificatif de frais d'engagement : oui
non
Si oui, à quel nom et à quelle adresse :
6 ème RALLYE NATIONAL
HISTORIQUE DU DAUPHINE
VHRS
30 avril & 1er mai 2016
VOTRE PALMARES 2015 - 2016
BULLETIN D'ENGAGEMENT
DROITS D'ENGAGEMENT (art.3 du règlement particulier)
540 €
Avec la publicité facultative des Organisateurs
1080 €
Sans la publicité facultative
520 €
Avec 1 licencié Asa Drôme à bord
500 €
Avec 2 licenciés Asa Drôme à bord
Le présent bulletin doit être adressé au comité d'organisation
accompagné obligatoirement des droits d'engagement avant
le lundi 18 avril 2016 à minuit
(Chèques encaissés à partir du 20 avril 2016)
Joindre à votre demande d'engagement la photocopie des documents suivants :
Carte grise de la voiture
PTH ou Laissez-Passer VHRS
Permis de conduire du Pilote
Permis de conduire du Copilote
A. S. A. DRÔME
21, rue Henri Rey - 26000 VALENCE
Tél : 06 87 12 03 94
Fax : 04 75 81 25 73 - E.mail : [email protected]
http://www.asadrome.com
6ème RALLYE NATIONAL HISTORIQUE DU DAUPHINE VHRS
BULLETIN D'ENGAGEMENT
ASA DROME
CADRE RESERVE A L'ORGANISATION - NE RIEN Y INSCRIRE !
N° D'ORDRE
N° COURSE
PERIODE
CATEGORIE
Règlement reçu le :
Espèces
Montant :
Chèque N°
Le :
Nom :
à
par
Heure de convocation aux vérifications :
Ecrire lisiblement, merci
CONCURRENT
PILOTE
COPILOTE
Prénom
Féminin
Masculin
Féminin
Masculin
Féminin
le 30 / 04 / 2016
h
VERIF VOITURE
à
par
le 30 / 04 / 2016
h
VOITURE
J'engage ma voiture conformément au règlement
particulier de l'épreuve dans le Rallye VHRS
Catégorie A :
Catégorie B :
avec instruments
sans instrument
NOM
Sexe
VERIF DOCUMENTS
Choix moyennes VHRS (pour tout le rallye) :
Masculin
Nationalité
Haute
Date et lieu de naissance
Intermédiaire
Période
Basse
Catégorie
Adresse
CP et Ville
Marque
Téléphone
Modèle
E.mail
Année
Portable pendant l'épreuve
Immatriculation
Permis de conduire n°
Cylindrée réelle
Délivré à
Fiche Homologation N°
le
PTH ou LAISSEZ-PASSER N°
cm3
N° licence / Catégorie
Ci-joint demande Titre de Participation Régularité pour cette épreuve.
Coût = 75 €
Oui
Non
Oui
Autorisation prêt de véhicule
Non
Code ASA - Nom ASA
Je soussigné(e)
Priorité
Sans
FFSA
FIA
Sans
FFSA
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et des réglementations générales applicables.
Nous certifions exactes l'ensemble des déclarations figurant sur le présent bulletin.
Nous certifions, être titulaire d'une licence pratiquant FFSA, ne pas être sous le coup d'un suspension de licence et/ou de permis de conduire
et nous nous engageons à respecter la réglementation interdisant le dopage, et acceptons les contrôles éventuels des médecins accrédités.
Il est rappelé q'un licencié ne peut en aucuncas s'engager à la même date dans deux épreuves organisées par des Associations Sportives
différentes (Article 68 du C.S.I. : le concurrent est obligé de prendre part à la compétition dans laquelle il est engagé).
Signature du concurrent
à
le
/
/ 2016
Signature du pilote
Signature du copilote
FIA
autorise M
à piloter, dans le cadre de cette épreuve, mon véhicule
immatriculé :
Fait le :
à:
Signature :
Avis du contrôle technique :