Votre Prénom, NOM Votre Adresse Code Postal – Ville Destinataire

Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal – Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal - Ville
Ville, le…………………
Madame,Monsieur,
Je soussigné(e), (prénom et nom à préciser) demeurant au (votre adresse
complète à préciser) certifie sur l'honneur que (prénom et nom de la personne à
héberger à préciser) né(e) le (date de naissance de la personne à héberger à
préciser) à (lieu de naissance de la personne à héberger à préciser), résidera à
mon domicile du (date d’arrivée de la personne à héberger à préciser) au (date
de départ de la personne à héberger à préciser) .
Signature légalisée