Concours « Cap sur Marseille

Concours « Cap sur Marseille »
Autorisation parentale pour le voyage à Marseille dans le cadre du
6e Forum Mondial de l’eau
Monsieur et / ou Madame………………………………………………………………………………………………………………………
Domiciliés à ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
O Déclare(nt) avoir lu et accepte(nt) le règlement du Concours (disponible sur
www.aquawal.be) et autorise(nt)
Nom …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Age …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Etablissement scolaire ……………………………………………………………………………………………………………………………
à partir pour un séjour de maximum 6 jours/5 nuits à Marseille (entre le 11 mars et le 17 mars
2012), s'il / elle est récompensé(e) par le prix du Concours « Cap sur Marseille ».
Les lauréats seront encadrés sous la responsabilité de la SA AQUAWAL et accompagneront une
délégation officielle des Opérateurs wallons du secteur de l’eau.
Date : ………………………………………………
Signature(s) du / des responsable(s) :
Chaque élève devra remettre cette autorisation parentale dûment complétée à AQUAWAL selon les
consignes indiquées dans le règlement officiel du Concours.