Bulletin inscription stage CI

STAGE DANSE CONTACT IMPROVISATION DANS
L’EAU
18 et 19 avril 2015 - Ambérieu en Bugey 01
BULLETIN D'INSCRIPTION
Nom : ……………………
Prénom : ……………………………… Age : ……… (age mini 16 ans)
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….
Tel fixe : ……………………… Tel portable : ………………………
E.mail : ………………………………………………………………….
Comment avez vous eu connaissance de ce stage ? entourez les réponses
Mail
Site Internet ( lequel : …………..)
Affiches
Presse
Ecole de danse
Règlement par : 50€ arrhes ou totalité du stage 135€ (avant le 31/03/15) – 150€ (après le 30/03/15)
◊ chèque (à l’ordre d’ADP)
◊ espèces
Votre place est réservée dès la réception des arrhes.
Attention places limitées.
Je soussigné(e) ……………………………. :
- être apte médicalement à la pratique de la danse contact improvisation en milieu terrestre et aquatique,
- être couvert par une assurance Responsabilité civile.
- Avoir pris connaissance du règlement du stage organisé par ADP
A …………………… le ……………………
Signature stagiaire (et parents pour les mineurs)
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
(A remplir obligatoirement)
Je soussigné(e) ……………………….. représentant légal de ………………………autorise mon enfant à
participer au stage Danse contact Improvisation dans l’eau du 18 et 19 avril 2015.
A …………………… le ……………………
Signature
REGLEMENT DU STAGE
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Ce stage est ouvert à toute personne ayant une pratique du mouvement et étant à l’aise dans le milieu
aquatique.
Les mineurs sont acceptés à partir de 16 ans et doivent être autonomes dans leurs déplacements entre
les deux lieux de stage.
Tout stage commencé est dû
En cas de désistement les arrhes versées ne seront pas rendues.
La responsabilité des organisateurs ne pourra être engagée pour tout préjudice corporel ou matériel
causé ou subi par les stagiaires ou professeurs durant les cours.
L’assurance personnelle (responsabilité civile) est obligatoire pour participer au stage et une
individuelle accident est conseillée.
Les élèves acceptent d’être photographiés ou filmés lors du stage et acceptent que leur image soit
publiée sur le site et la page facebook de l’association.
L’association ADP décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol.
Les organisateurs se réservent le droit de modifier le déroulement du stage ou de l’annuler. Les
sommes perçues seront dans ce cas redonnées aux stagiaires.
L’autorisation parentale pour les mineurs est à remplir obligatoirement.
L'inscription au stage est prise en compte à réception du bulletin d'inscription accompagné du
règlement ou des arrhes (chèques à l'ordre de : ADP, espèces (€) acceptées).
PLANNING
(Susceptible de modifications)
Samedi 18/03/2015
Dimanche 19/03/2015
9h30
accueil Studio MJC
9h45
accueil Studio MJC
10h /12h30
cours (1h30)
10h /12h
cours (2h)
12h30/13h45
pause + déplacements (1h15)
12h/13h15
pause + déplacements (1h15)
14h
accueil piscine
13h 30
accueil piscine
14h15 /16h45
séance piscine (2h30)
13h 45 /16h45
séance piscine (3h)
VENIR A AMBERIEU
Gare SNCF
A42 sortie 8 - Amberieu en Bugey
Lyon
Bourg en bresse
Genève
Grenoble
48’
36’
1h15
1h28
LIEUX DU STAGE
MJC Amberieu en Bugey (centre ville)
Centre KINEO (Pragnat Nord)
55kms
36kms
104kms
143kms