autorisation en matiere de droit a l`image, respect de la vie privee
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autorisation en matiere de droit a l`image, respect de la vie privee
AUTORISATION EN MATIERE DE DROIT A L’IMAGE, RESPECT DE LA VIE PRIVEE Je soussigné(e) : NOM : ………………………………………………. PRENOM : ……………………………………… ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL :…………………………. VILLE : ……………………………………………………. NOM DU MINEUR : ……………………………………………………………………………………. Autorise : L’utilisation par « Pas à Pas avec Alexia » de mon image et celle de la personne mineure dont je suis responsable à des fins de communication et de promotion notamment sur le syndrome Smith Magenis. Ces images pourront être fixées, reproduites, communiquées par tout moyen technique en partie ou totalité, sur tous supports présents ou à venir et intégrées à tout matériel concernant toutes publications à l’exception de celles qui porteraient atteinte à ma réputation ou à mon image. Il en est de même pour les légendes et commentaires accompagnant les images. Ces images pourront être exploitées dans le monde entier et dans tous les domaines (publicité, édition, presse, site internet…). Ces images ne pourront pas être cédées à des tiers. Je confirme que quelle que soit l’utilisation, le genre ou l’importance de la diffusion aucune rémunération ou indemnisation ne sera demandée et cela de manière définitive. La présente autorisation est valable, sans limite de territoire, sans limitation de durée. Merci de bien vouloir nous transmettre une photo par mail à l’adresse suivante : [email protected] Signature : Association Pas à Pas avec Alexia, en faveur du Syndrome de Smith Magenis 06.64.03.17.50 - [email protected] Site : http://www.pasapasavecalexia.fr Régie par la Loi 1901, n° W294004600 Siège social : 11 Kerdavid 29920 NEVEZ