Évaluation de l`activité d`une unité d`urgences urologiques en centre

Progrès en urologie (2014) 24, 62—66
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Évaluation de l’activité d’une unité
d’urgences urologiques en centre
hospitalier universitaire夽
Evaluation of the activity of a urological emergency unit in
university hospital
L. Martin a,b, P. Pillot a, N. Bardonnaud a,b, J. Lillaz a,b,
E. Chabannes a, S. Bernardini a, G. Guichard a,
H. Bittard a,b, F. Kleinclauss a,∗,b,c
a
Service d’urologie et transplantation rénale, CHRU de Besançon, 3, boulevard A.-Fleming,
25000 Besançon, France
b
UFR SMP, université de Franche-Comté, 25000 Besançon, France
c
UMR 1098, 25000 Besançon, France
Reçu le 3 mars 2013 ; accepté le 6 juin 2013
MOTS CLÉS
Épidémiologie ;
Urgence ;
Urologie ;
Centre hospitalier
universitaire
夽
∗
Résumé
Objectifs. — Déterminer l’épidémiologie des urgences urologiques en CHU et l’intérêt d’une
unité individualisée de prise en charge des urgences urologiques.
Patients et méthodes. — En 2008, une unité fonctionnelle d’urgence urologique a été individualisée au sein du service d’urologie. Nous avons réalisé une étude rétrospective incluant tous les
dossiers des patients ayant consulté dans cette unité en 2009 et réalisé un recueil des données
épidémiologique des motifs de consultations.
Résultats. — Durant l’année 2009, 1257 patients ont consulté au sein de cette unité. Les diagnostics retenus étaient les rétentions aiguës d’urine (303, 24,11 %), les coliques néphrétiques
(219, 17,42 %), les infections de l’appareil urinaires (278 cas, 22,11 %), les complications postopératoires (141, 11,22 %), l’hypertrophie bénigne de prostate symptomatique (65, 5,17 %),
les cancers urogénitaux (61, 4,85 %), les traumatismes de l’appareil urinaire (41, 3,26 %) et
les torsions testiculaires (10, 0,8 %). Dans 99 cas (7,88 %), le diagnostic retenu ne concernait
pas l’appareil urinaire. La consultation d’urgence a abouti un traitement chirurgical dans 213
(17,7 %) cas, un geste technique sous anesthésie locale dans 368 (29,3 %) et un traitement uniquement médical dans 675 (53,7 %) cas. Six cent soixante (52,5 %) patients ont pu retourner à
domicile après la consultation alors que 596 (47,5 %) ont nécessité une hospitalisation.
Niveau de preuve : 5.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (F. Kleinclauss).
1166-7087/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.06.004
Évaluation de l’activité d’une unité d’urgences urologiques en CHU
63
Conclusion. — L’ouverture d’une unité dédiée aux urgences urologiques a abouti à une activité
de 1257 consultations d’urgence. Les urgences les plus fréquentes ont été la rétention aiguë
d’urine, les coliques néphrétiques et les infections de l’appareil urinaire. La création de cette
unité spécifique a permis d’enregistrer et de valoriser l’activité d’urgence, notamment grâce
au forfait urgence ATU.
© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS
Epidemiology;
Emergency;
Urology;
University hospital
Summary
Aim of the study. — To determine the epidemiology of urological emergencies in a university
hospital and the interest of a dedicated urological emergency unit.
Patients and methods. — In 2008, a dedicated urological emergency unit was individualized in
our department of urology. We conducted a retrospective study including all patients consulting
in this unit in 2009 with epidemiological, clinical and therapeutic data.
Results. — During 2009, 1257 patients consulted in this unit. Main diagnoses were acute urinary
retention (303, 24.11%), renal colic (219, 17.42%), urinary infections (278, 22.11%), postoperative complications (141, 11.22%), symptomatic benign prostate hyperplasia (65, 5.17%),
genitourinary cancers (61, 4.85%), trauma of urinary apparel (41, 3.26%), and spermatic cords
torsion (10, 0.8%). In 99 cases (7.88%) diagnosis did not involved the urinary system. The treatment was surgical in 213 (17.7%) cases, technical procedure under local anesthesia in 368
(29.3%) and a medical treatment in 675 (53.7%) cases. Six hundred and sixty (52.5%) patients
were managed ambulatory whereas 596 (47.5%) needed hospitalization.
Conclusion. — The opening of a dedicated urological emergency unit lead to 1257 emergency
consultations. Frequent etiologies were acute urinary retention, renal colic and urinary infection. The creation of this unit allowed to register and to valorize this emergency activity through
the ATU emergency amount.
© 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction
Les urgences urologiques sont une activité importante d’un
service d’urologie hospitalier surtout lorsque cet établissement dispose d’un service d’accueil médical d’urgence
comme c’est le cas pour les centres hospitaliers universitaires. La charge de travail représentée par cette activité
est peu connue ni analysée en France. Seule l’équipe
d’urologie de la Pitié-Salpêtrière a mené une étude en
2002 sur l’activité d’urgence au sein de cet établissement de
l’AP—HP [1]. À notre connaissance aucune étude n’a analysé
l’activité d’urgence d’un centre de moyenne importance
comme le nôtre.
En effet, la ville de Besançon rassemble 150 000 habitants
et le CHRU draine les urgences de l’ensemble du sud de
la Franche-Comté ce qui représente un bassin de population d’un million d’habitants. Les particularités locales de
notre centre sont liées à l’existence de deux sites géographiques distincts et distants d’une dizaine de kilomètres.
Le service d’accueil des urgences et le service d’urologie
n’étant pas dans le même site, la gestion des urgences et
des avis urologiques étaient rendu particulièrement difficiles. Les urgences pédiatriques et traumatologiques sont
gérées dans des services d’accueil à part mais la collaboration avec le service d’urgence urologique est possible
notamment via le service d’accueil des urgences vitales (en
cas de patient polytraumatisé par exemple). L’autre particularité est liée à l’absence de service d’accueil des urgences
dans les établissements privés de la ville. La majeure partie des urgences est donc adressée au CHRU pour prise en
charge. Ainsi fin 2008, il a été décidé la création d’une
unité d’accueil des urgences urologiques au sein du service
d’urologie.
Cette unité fonctionnelle individualisée comporte un
chirurgien urologue d’astreinte de sécurité par jour, un
interne de chirurgie urologique de garde dédié uniquement
à ces urgences, une infirmière (de 8 h 30 à 18 h 30, partagée avec les consultations standard) et un aide soignant
de nuit. L’interne de garde est disponible sept jours sur
sept et 24 heures sur 24 et dispose d’une ligne téléphonique
unique.
Le plateau technique comprend une salle de consultation, le matériel d’urgence de base (sondes vésicales,
cathéter sus-pubien, kit de suture) et un échographe. Un
bloc opératoire attenant est accessible pour la prise en
charge chirurgicale des urgences le nécessitant. L’infirmière
de bloc est d’astreinte et un anesthésiste de garde est présent sur le site.
Une politique de communication intra- et extrahospitalière concernant cette unité a été mise en place
par l’établissement. De même chaque patient sortant d’une
hospitalisation conventionnelle en urologie était informé de
cette unité d’urgence et le recours à cette unité lui était
conseillé en cas de problème postopératoire.
Ce service a été créé pour optimiser la prise en charge
des urgences urologiques, en réduisant notamment le temps
d’attente des patients. Cette création d’unité fonctionnelle
a aussi permis de valoriser l’activité d’urgence urologique
via le forfait urgence. Il s’agit d’un forfait complémentaire
touché par l’établissement pour la prise en charge « non
programmée » d’un patient. Ce forfait est dédié aux unités
individualisées et labellisées d’accueil des urgences.
64
L’objectif de notre étude était par ailleurs d’évaluer
l’importance de l’activité d’urgence d’un service d’urologie
de CHRU, mais aussi, de dresser un panorama épidémiologique des patients consultants en urgence dans un service
d’urologie.
L. Martin et al.
400
350
300
250
SOS médecin
Domicile
200
Patients et méthodes
L’unité d’urgences urologiques, assurant une prise en charge
directe des patients sans passage préalable par le service
d’accueil des urgences adulte, a été créée à la fin de
l’année 2008. Nous avons donc mené une étude rétrospective incluant tous les patients admis en urgence au sein de
cette unité durant l’année 2009. L’activité de prélèvement
multi-organes et de transplantation rénale, ne relevant pas
directement de cette unité, n’a pas été prise en compte
dans cette étude.
Le recueil des données médicales a été réalisé à partir
du serveur médical informatisé du CHU et d’une observation urologique informatisée comportant le motif de
consultation, la symptomatologie, les différents examens
complémentaires réalisés ainsi que leurs résultats et enfin le
diagnostic retenu ainsi que la prise en charge en découlant.
Le recueil des données d’activité a été réalisé auprès du
département d’information médicale (DIM) de notre établissement et les données financières ont été collectées auprès
des services financiers du CHU.
Parmi les caractéristiques démographiques des patients,
nous nous sommes intéressé à l’âge, au sexe, aux antécédents urologiques, le parcours de soins afin de déterminer
la proportion de patients venant du SAU, de leur domicile,
d’un hôpital régional, ou encore directement adressés par
leur médecin traitant ou SOS médecin.
Nous avons également étudié les motifs de consultation en urgence (douleur, syndrome fébrile, traumatisme,
signes fonctionnels urinaires, rétention aiguë d’urine et
complications des différents modes de drainage urinaire
[sonde vésicale, urétérostomie, néphrostomie, cathéter suspubien]). L’ensemble des examens complémentaires réalisés
lors de la consultation (ECBU, bilan biologique sanguin et
examens radiologiques [ASP, échographie, scanner]) a été
relevé et analysé.
Les différents diagnostics posés ont été identifiés, de
même que le mode de prise en charge (simple surveillance,
traitement médical et chirurgical, manœuvres de sondage)
et le devenir des patients (retour à domicile, hospitalisation
en urologie ou réorientation hospitalière).
Malheureusement, les durées de prise en charge (aux
urgences générales et aux urgences urologiques) n’étant
pas renseignées dans les dossiers, nous n’avons pas pu les
étudier.
Résultats
Entre le 1er janvier et le 31 décembre 2009, première année
d’ouverture de cette unité, 1257 patients ont consulté ;
78,2 % entre heures ouvrables (09 h 00 et 18 h 00) et 21,8 %
la nuit et le week-end. L’âge moyen des patients était de
57 ± 22 ans au jour de la consultation avec des extrêmes
allant de 15 à 99 ans ; 17,7 % de ces consultants avaient
SAU
150
Hopital régional
100
Médecin traitant
50
0
1er
trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre 4ème trimestre
Figure 1. Nombre et parcours de soins des patients ayant consulté
l’unité d’urgence urologique au cours des quatre trimestres de
l’année 2009.
plus de 80 ans. Neuf cent vingt-deux consultations (73,3 %)
concernaient des hommes. Soixante-dix pour cent (833) des
patients qui consultaient en urgence présentaient déjà des
antécédents urologiques. Dans 62 % des cas, le motif de
consultations était en rapport avec les antécédents urologiques du patient.
Les parcours de soins de ces patients étaient différents.
Cinq cent cinquante-huit (44,4 %) patients sont venu directement de leur domicile de leur propre initiative, 407 (32,4 %)
étaient adressés par le service d’accueil des urgences, 66
(5,3 %) par les urgences des hôpitaux régionaux, 226 (17,9 %)
par leur médecin traitant et 28 (2,2 %) par SOS médecin
(Fig. 1).
Les motifs de consultation en urgence étaient variables
et parfois multiples. Il s’agissait principalement de symptomatologie douloureuse de la sphère urogénitale (704,
56 %), de complications liées à une stomie de l’appareil
urinaire (cathéter sus-pubien, sonde d’urétérostomie, ou
néphrostomie) (131, 10,1 %), de signes fonctionnels urinaires obstructifs (437, 34,7 %) dont 191 (15,2 %) rétention
aiguë d’urine, d’infection d’origine urologique (219, 17,4 %),
d’hématurie macroscopique (199, 15,8 %) ou de traumatisme
de l’appareil urinaire (51, 4 %).
Deux cent cinquante-trois patients (20 %) ont eu une
consultation simple sans prescription d’examens paracliniques, 54 (4 %) ont eu une cytobactériologie des urines,
89 (7 %) un bilan biologique standard (ionogramme sanguin,
numération globulaire) 159 (7 %) une tomodensitométrie et
702 (55,9 %) une échographie de l’appareil urinaire réalisé
la plupart du temps au sein de l’unité d’urgence urologique.
Quatre cent quatre-vingt-dix (39 %) ont eu un bilan paraclinique complet comportant cytobactériologie des urines,
bilan biologique standard, bactériologique et radiologique
(échographie ou TDM).
Les diagnostics retenus à l’issue de la consultation était
par ordre de fréquence la rétention aiguë d’urine (indépendamment de l’étiologie de la RAU) pour 24,11 % des patients
(n = 303), une colique néphrétique pour 19,81 % (n = 249)
dont 2,4 % de pyélonéphrites obstructives (n = 30), une
infection de l’appareil génito-urinaire (cystite, prostatite,
orchi-épididymite, pyélonéphrite) pour 22,11 % (n = 278),
une complication postopératoire pour 11,22 % (n = 141), un
cancer urogénital pour 4,85 % (n = 61), un traumatisme de
Évaluation de l’activité d’une unité d’urgences urologiques en CHU
Tableau 1 Répartition des différentes étiologies retenues de consultation urologique en urgence.
Nombre (n) %
Rétention aiguë d’urine
Hypertrophie bénigne de prostate
Colique néphrétique
Simple
Pyélonéphrite obstructive
Infections
Orchi-épidydimite, prostatite
Pyélonéphrite
Soins postopératoires
Cancers urologiques
Traumatisme de l’appareil urinaire
Torsion du cordon spermatique
Phimosis
Priapisme
Étiologie non urologique
303
65
24,11
5,17
219
30
17,42
2,39
216
62
141
61
41
10
9
1
99
17,18
4,93
11,22
4,85
3,26
0,80
0,72
0,08
7,88
l’arbre urinaire pour 3,26 % (n = 41) et une torsion testiculaire pour 0,8 % (n = 10) (Tableau 1). Dans 99 cas, un
diagnostic non urologique a été retenu (7,88 %). Cinq cent
cinquante (43 %) des patients avaient déjà consulté pour la
même pathologie.
Dans les traumatismes de l’appareil urinaire, les plus fréquents étaient les traumatismes du scrotum (n = 14, 34 %), de
la verge (n = 11, 26,8 %), du rein (n = 9, 21,9 %), de l’urètre
(n = 6, 14,6 %) et de la vessie (n = 1, 2,4 %) (Tableau 2).
La consultation d’urgence a débouché sur un traitement
chirurgical dans 213 (17,7 %) cas, un geste technique sous
anesthésie locale (sondage vésical, pose de cathéter suspubien, fibroscopie endo-vésicale) dans 368 (29,3 %) et un
traitement uniquement médical dans 675 (53,7 %) cas. Six
cent soixante (52,5 %) patients ont pu retourner à domicile
après la consultation alors que 596 (47,5 %) ont nécessité une
hospitalisation. Dans 99 (7,88 %) cas, le diagnostic retenu ne
concernait pas une pathologie de l’appareil urinaire et les
patients ont été réorientés via les urgences générales pour
la suite de leur prise en charge. Parmi les pathologies non
urologiques on retiendra notamment un cas de dissection
aortique, plusieurs appendicites, sigmoïdites et occlusions
digestives. Ces patients, étaient adressés par les urgences
adultes dans 53 % des cas, 21 % par leur médecin traitant,
16 % venaient directement de leur domicile, 6 % d’un hôpital régional et 4 % étaient adressés par SOS médecin. Parmi
les patients provenant directement de leur domicile (sans
Tableau 2 Répartition des différents traumatismes de
l’appareil urinaire.
Organe
n (41)
%
Scrotum
Verge
Rein
Urètre
Vessie
14
11
9
6
1
34,2
26,8
21,9
14,6
2,4
65
filtre médical au préalable), 89,6 % ont consulté pour un réel
problème urologique.
Un des intérêts de l’ouverture d’une unité d’urgence urologique a été d’enregistrer cette activité et de la valoriser.
L’identification d’une unité d’urgence dédiée a permis de
mettre en place par l’établissement le codage du forfait
urgence (ATU) correspondant à 25,28 D en plus du montant
de la consultation sous réserve que le patient ne soit pas
hospitalisé dans les suites de cette consultation. Ainsi en
2009, 660 patients ont pu retourner à domicile après leur
passage dans l’unité d’urgence générant ainsi 16 684,8 D
de revenu au titre de l’ATU. En 2010, 1085 passages n’ont
pas été suivis d’une hospitalisation et ont ainsi générer
27 429 D .
Discussion
L’ouverture d’une structure d’urgences urologiques est une
expérience quasi inédite en France. En effet, dans la plupart des centres, la totalité des urgences transitent par les
urgences générales avant d’être répartie dans les différents
services concernés y compris les urgences urologiques. Il
semble que la création d’un service d’urgence urologique
améliore le confort des patients et désengorge les urgences
générales. Il s’agit d’une activité à part entière dans un
service d’urologie puisque elle représente à elle-seule 18 %
des consultations dans notre service et plus de 10 % dans
un service d’urologie parisien [1]. La création d’une telle
unité a, outre un intérêt organisationnel de la prise en
charge des urgences urologique, un intérêt financier pour
l’établissement. Individualisée à effectif médical et paramédical constant, cette unité a permis de valoriser une
activité souvent peu reconnue. Ainsi cette structuration des
urgences urologiques a rapporté environ 16 000 et 27 000 D
les deux premières années de sa création.
L’âge moyen des patients correspond aux âges moyens
des patients des études dans différents pays [1—3]. Une
fréquence importante (environ 18 %) de consultation de
patients de plus de 80 ans a été observée dans notre série.
Ces données sont concordantes avec celles publiées par Mondet et al. en 2002 qui observaient environ 12 % de patients
de plus de 80 ans consultant en urgence [1] et insistaient
sur la particularité de la gestion des situations d’urgence
urologique dans cette population très âgés.
Dans notre étude, la rétention aiguë d’urine, les coliques
néphrétiques, les infections de l’appareil urinaire et les
soins postopératoires étaient les principaux motifs de
consultation. La répartition des motifs de consultation est
assez comparable à celles retrouvées dans la littérature.
Ainsi la rétention aiguë d’urine représentait 53 % des motifs
de consultation au centre hospitalier de Dakar [2], 22 % au
CHU la Pitié-Salpêtrière [1], 24 % dans notre établissement
et seulement 8,5 % dans un centre hospitalier d’Atlanta aux
États-Unis [4]. À l’extrême, Bobo Diallo et al. ont rapporté
dans leur étude au centre hospitalier de Conakry, Guinée une
fréquence de RAU de 73 % [3]. Cette discordance entre les
données françaises, américaines ou africaines peut être en
partie expliquée par la prise en charge médicale et/ou chirurgicale de l’hypertrophie bénigne de prostate et l’accès
des patients souffrant d’HBP aux différents traitements.
Cependant, il faut noter que dans un pays comme la France,
66
ou l’accès aux soins et facile et peu onéreux, la RAU et l’HBP
représentent environ un quart des consultations d’urgence
en urologie. La deuxième étiologie retrouvée dans notre
étude comme dans d’autres études précédemment publiées
est la colique néphrétique. Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces données. D’une part, l’importance de la prévalence
de la maladie lithiasique, sans cesse croissante dans les pays
occidentaux, qui avoisine actuellement en France les 10 % de
la population générale [5]. Ainsi la colique néphrétique est
estimée à 1 à 2 % de la totalité des admissions dans les services d’accueil des urgences [6]. Dans les CHU, la proximité
des services d’urologie, la présence d’interne d’urologie
d’astreinte induit un recours important à la consultation
urologique en cas de colique néphrétique. Ainsi parmi les
patients pris en charge dans notre unité d’urgence urologique, 55 % avaient été initialement adressé par le service
d’accueil des urgences. D’autre part, l’absence de service d’accueil des urgences en dehors du CHU entraîne
l’orientation vers notre établissement des patients ayant
des douleurs aiguës comme la colique néphrétique. De plus,
en accord avec le SAU et notre équipe, toutes les coliques
néphrétiques sont systématiquement vu en consultation par
l’interne de garde en urologie.
Les traumatismes représentent une faible proportion des
urgences urologiques (environ 3 %). Plusieurs explications
peuvent être avancées. En cas de traumatismes graves, voire
polytraumatismes, avec atteinte urologique, les patients
sont pris en charge dans une unité d’accueil des urgences
vitales (SAUV) ou la prise en charge est coordonnée par
un médecin urgentiste ou réanimateur. Les équipes chirurgicales dont l’urologie sont alors sollicitées selon le
bilan lésionnel. Un certain nombre de polytraumatisme
comportant un traumatisme rénal, traumatisme urologique
fréquent notamment dans accident de la voie publique [7],
sont donc pris en charge dans cette unité et ne sont pas
« comptabilisés » dans notre unité d’urgence urologique.
Ainsi sont adressés directement dans notre unité les traumatismes ne mettant pas en jeu le pronostic vital. Les
traumatismes les plus fréquents sont donc les traumatismes
du scrotum et de la verge dont la prise en charge relève
de la spécialité urologique [8] et pour laquelle les médecins
d’accueil des urgences se sentent souvent démuni.
Environ 20 % des patients, ayant consulté ont nécessité
un geste sous AL (problèmes de sondes de néphrostomie,
urétérostomie, pose de cathéter sus-pubien, fibroscopie),
pouvant être effectué rapidement et nécessitant uniquement l’intervention de l’interne d’urologie de garde.
L’existence d’une unité dédiée permet un gain de temps
puisque les médecins généralistes et urgentistes sont peu
habitués à la gestion de ces problèmes et ont toujours
recours à l’interne de garde dans un deuxième temps.
Les traitements instaurés reflètent bien le caractère
médico-chirurgical de la discipline urologique. Dans près
de la moitié des cas, un traitement médical a été mis en
place alors que seules 17 % des patients consultants ont
nécessité un traitement chirurgical (les gestes sur sondes
de cystostomies, néphrostomies et urétérostomies n’ont pas
été considérées comme des interventions chirurgicales dans
cette étude).
Cette étude est à notre connaissance la première
détaillant l’activité d’une unité d’urgence urologique
L. Martin et al.
dédiée. La création de cette unité a non seulement permis l’évaluation mais aussi la valorisation de cette activité
d’urgence, souvent sous estimée dans la pratique quotidienne d’un service d’urologie de CHU. Enfin, cette unité
a répondu à un véritable besoin comme en témoigne
l’augmentation d’activité de 61 % enregistrée sur les deux
premières années de fonctionnement.
Conclusion
L’ouverture d’une unité dédiée aux urgences urologiques
a abouti à une activité de 1257 consultations d’urgence.
Les urgences les plus fréquentes ont été la rétention aiguë
d’urine, les coliques néphrétiques et les infections de
l’appareil urinaire. Environ 45 % des consultations ont nécessité une hospitalisation en urologie alors que seuls 17 % ont
nécessité une intervention chirurgicale en urgence. Seulement 7,8 % des patients consultants ont nécessité une prise
en charge non urologique et une orientation vers le service des urgences générales. La création de cette unité
spécifique a permis d’enregistrer et de valoriser l’activité
d’urgence, notamment grâce au forfait urgence ATU. Elle a
également permis un désengorgement du SAU et a répondu à
un besoin de santé publique et à une demande des médecins
généralistes de la région.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
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