Fichesd`inscription
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Fichesd`inscription
Camp Bruchési Inscription Important 50 365ème Avenue Saint-Hippolyte, QC J8A 2Y6 450-563-3056 www.campbruchesi.ca facebook.com/CampBruchesi Administration Avant d’envoyer le formulaire assurez vous d’avoir : Le formulaire complètement rempli Un chèque pour les frais d’inscrip<on Une photo de l’enfant Une photocopie de la carte d’assurance maladie Code promo : _____________ Informations Générales Garçon Prénom et nom de l’enfant Age lors du séjour Date de naissance AAAA-‐MM-‐JJ Fille Niveau scolaire en sept Lien avec l’enfant Prénom et nom de la parent >tulaire du compte Adresse Ville Province Pays Téléphone résiden>el Téléphone mobile ou travail Code Postal Prénom et nom du 2e parent Lien avec l’enfant Adresse (Si différent de la mère) Ville Province Pays Téléphone résiden>el Code Postal Téléphone mobile ou travail Impôts Veuillez écrire le nom à qui le reçus doit être remis. Informations Inscrivez votre courriel afin de recevoir l’informa<on rela<ve à l’inscrip<on de votre enfant via Internet. Prénom et nom : NAS : Courriel Autorisations parentales J'accepte que des photos et des vidéos de mon enfant soient prises dans le cadre des ac<vités du camp. Ces photos et vidéos pourraient être u<lisés pour la promo<on du Camp Bruchési ou pour alimenter l'album photo du site internet (photos de groupe). Signature du parent : Date : Camp Bruchési Choix de Programmes Informations sur l’enfant 50 365ème Avenue Saint-Hippolyte, QC J8A 2Y6 450-563-3056 www.campbruchesi.ca facebook.com/CampBruchesi Départ Deux personnes autorisées à venir chercher votre enfant à son départ. Prénom et nom de l’enfant Prénom et nom Date de naissance Prénom et nom Sélec-onnez le/les programme(s) de votre choix en noircissant la ou les case(s) appropriée(s) . Programmes Âge Semaine 1 FDS Semaine 2 FDS Semaine 3 FDS Semaine 4 FDS Semaine 5 26 au 2 juil Fds 02 au 08 Juil Fds 10 au 16 Juil Fds 16 au 22 Juil Fds 24 au 30 juillet FDS Semaine 6 Fds 30 au 05 Août FDS Semaine 7 Fds 07 au 13 Août FDS Semaine 8 Coûts 13 au 19 Août Camp de séjour Traditionnel (1 semaine) 6 à 12 519 $ Traditionnel (2 semaines) 9 à 12 879 $ Traditionnel (1 semaine) 12 à 14 519 $ Traditionnel (2 semaine) 12 à 14 879 $ Séjour spécialisés Gamer 9 à 14 579 $ Easy Surf 10 à 6 809 $ Programme Aquatique 6 à 15 579 $ Étoile de bronze 10 et + 605 $ Médaille de bronze 10 et + 655 $ croix de bronze 10 et + 665 $ Gardiens Avertis 11 à 12 579 $ DAFA 13 à 15 989 $ Aspirant-Moniteur 15 à 17 1125 $ Les séjours sont taxables ** Les frais d’inscriptions sont inclus dans les coûts Transport Transport de Montréal Aller (20 $) Je me charge du transport de mon / mes enfants. Retour (20 $) Groupes Inscrivez ici le nom d’enfants que vous souhaitez retrouver dans le même groupe que votre enfant. ***Sachez que nous priorisons les groupes formés d’enfants du même âge et que votre demande ne pourrait être satisfaite dans le cas où les âges seraient trop éloignés. Prénom et nom 1 Prénom et nom 2 Camp Bruchési Fiche santé Informations sur l’enfant 50 365ème Avenue Saint-Hippolyte, QC J8A 2Y6 450-563-3056 www.campbruchesi.ca facebook.com/CampBruchesi Important Numéro d’assurance maladie Prénom et nom de l’enfant Date de naissance Adresse (Si différente) Photo obligatoire Expira>on Âge lors du séjour Ville Province Code postal Personnes à contacter en cas d’urgence ** Ces personnes doivent être différentes des parents ou tuteurs légaux et seront rejoint en cas d’impossibilité de contacter les parents ou tuteurs légaux s’il y a une urgence. Personne no1 Lien avec l’enfant Téléphone principal Téléphone Secondaire Autres informa>ons per>nentes Personne no1 Lien avec l’enfant Téléphone principal Téléphone Secondaire Autres informa>ons per>nentes Informations médicales Votre enfant a-‐t-‐il des allergies: Oui Cochez si vous avez d’autres renseignements médicaux (Ajoutez une feuille vierge). Non Si oui, possède-‐t-‐il un système d’auto injec<on d’épinéphrine (ÉPIPEN)? Oui Non Iden>fiez l’allergie Iden>fiez la réac>on Détails (verso si nécessaire) Iden>fiez l’allergie Iden>fiez la réac>on Détails (verso si nécessaire) Veuillez nous donner les informa<ons suivantes sur votre enfant : Prendra-‐t-‐il des médicaments durant son séjour ? Oui Non Si oui, des renseignements supplémentaires vous seront demandés dès votre arrivée au camp. Votre enfant suit-‐il un régime alimentaire par<culier ? Végétarien Sans gluten Halal Intolérance Kasher Autre Cochez s’il est sujet à : Asthme Diabète Énurésie Vaccin contre le thétanos Oui Épilepsie Non Année : Votre enfant a-‐t-‐il besoin d’un vêtement de flo[aison individuel (VFI) lors des baignades* : Non Peu profond (moins de 3’) T Oui (Si oui, précisez) Profond (3’ et +) *À des fins de sécurité Les enfants passeront tout de même un test de nata>on afin d’évaluer leur condi>on de nageur. Autorisations parentales J'autorise le personnel médical du camp Bruchési à faire en sorte que soient prodigués à mon enfant tous les soins nécessaires à son état. J'accepte également que mon enfant soit transporté, en cas d'urgence, par ambulance (à mes frais) ou autrement et à le faire adme[re dans un établissement médical. S'il est impossible de me rejoindre, j'autorise le médecin de cet établissement à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état (interven>on chirurgicale, transfusion, anesthésie etc.). Signature du parent : Date : J'autorise le personnel médical du camp Bruchési à administrer à mon enfant, si nécessaire, des médicaments en vente libre tel que : acétaminophène (Tylenol, Tempra, etc.) an<-‐inflammatoire (Naproxin, Motrin), ibuprofène (Advil), an<bio<que en crème (Polisporin, Baciguent, etc.), an<émé<que (Gravol), an<histaminique (Bénadryl, Clari<n, etc.). Signature du parent : Date : Camp Bruchési Admin 50 365ème Avenue Saint-Hippolyte, QC J8A 2Y6 450-563-3056 www.campbruchesi.ca facebook.com/CampBruchesi À lire attentivement • • • • • • • Chaque formulaire complété doit être accompagné obligatoirement d’un chèque/paiement crédit de 60$ (frais d’inscrip<on non remboursables). Voir AUTRES INFORMATIONS sur la page AIDE MÉMOIRE pour le libellé du chèque et l’adresse de correspondance du bureau. Dès la récep<on à notre bureau, nous produirons une facture établissant le solde pour chaque inscrip<on incluant les taxes s’il y a lieu et déduisant les sommes déjà versées ainsi que les rabais applicables (poli<que familiale, coupons rabais, etc.). Camp de jour : non taxable. Tous les programmes impliquant un séjour : taxable. Le solde sera payable dès que vous recevrez la facture, et ce, en un seul montant ou en 2 versements égaux (chèque post-‐daté, dates seront précisées sur la facture). La réserva<on sera défini<ve que lorsque le solde sera acqui[é en en<er. • ANNULATION / MODIFIATION / REMBOURSEMENT : Le Camp Bruchési peut annuler un séjour avant le début du camp si le nombre d'inscrip<ons est insuffisant ou en cas de force majeure. Les demandes de remboursement doivent être adressées par écrit. Complétez le formulaire prévu à cet effet et retournez-‐le, dûment signé par télécopieur (1-‐866-‐559-‐9349) ou par courriel ( [email protected] ). Le remboursement s'applique seulement à la por<on restante du séjour, à par<r de la date de récep<on de la demande. Pour obtenir un remboursement complet du séjour ou camp de jour à l'été la demande doit être reçue avant 16h le lundi précédant le séjour visé par le remboursement. Entre le lundi 16h et le début du séjour, seuls les frais administra<fs de 10% seront chargés. Si le séjour a débuté, le remboursement sera fait au prorata des jours restants et des frais administra<fs de 10% seront applicables. Le remboursement sera traité dans les 10 jours ouvrables suivant sa récep<on. Le mode de remboursement est le même que lors de votre paiement, soit sur votre carte de crédit ou par chèque pour les paiements faits en argent comptant ou par Interac. Vous pouvez demander que votre remboursement soit crédité à votre compte afin de pouvoir u<liser le montant pour l’inscrip<on à d’autres ac<vités offertes au Camp Bruchési durant l’année en cours. Pour ce faire, cochez la case prévue à cet effet dans le formulaire de remboursement. Pour plus d'informa<ons, consultez la sec<on u<liser un crédit de la page des modalités d'inscrip<on. Autorisations J'affirme avoir pris connaissance des modalités et des règlements du Camp Bruchési disponible dans le dossier d'inscrip<on ou sur le site Internet. Je comprends et accepte ces modalités. Signature du parent : Date : adresse a saint-hippolyte Réduction familiale* Pour le camp de jour Enfant 1 Adresse Enfant 2 10,00% de moins pour les enfants addi<onnels Applicable sur la facture la moins élevée Code Postal Téléphone E UNE NAISSANCE DE SESSION QUÉBEC AU SDE DEMANDE D’INSCRIPTION POUR LA AUTOMNE □ AUTOMNE AILLEURS □CANADA PRÊTS ET BOURSES POUR LAPROVINCE SESSION HIVER non citoyen canadien) HORS DU CANADA ÉTÉ* HIVER □ ÉTÉ* □INDIEN AUCUNE DEMANDE □ RÉFUGIÉ RECONNU □ ÉTÉ* □ RÉSIDENT PERMANENT □ AUCUNE DEMANDE 50 365ème Avenue Saint-Hippolyte, QC □ AUTRE □ HIVER AI(ouUNE DEMANDE DE au PRÊTS ET BOURSES POUR SESSION AUTOMNE □LADEC votre programme collégial) (nom du□ programme) □ AEC (nom du programme) □ FRANÇAIS □ ANGLAIS J8A 2Y6 □ DEC □ RAMME DEMANDÉ (ou votre programme au collégial) (nomAUTRE du programme) 450-563-3056 □ PRÉALABLE UNIVERSITAIRE : 2 $/h (nom du programme) DE CITOYENNETÉ (si non citoyen canadien) □ AEC (nom du programme) www.campbruchesi.ca □ HORS-PROGRAMME □ FRANÇAIS □ ANGLAIS :□ 3 $/hAUTRE facebook.com/CampBruchesi □ PRÉALABLE UNIVERSITAIRE : 2 $/h (nom du programme) □ FRANÇAIS □ AUDITEUR □ OU □la AUTRE UE MATERNELLE ANGLAIS page 10 du Guide de choix de cours ou la Foire aux questions sur notre site Internet.) : 3 $/h (Consultez □AUDITRICE HORS-PROGRAMME : 3 $/h □ ÉTUDES □ TRAVAIL □ □ AUDITEURAUTRE OU AUDITRICE : 3 $/h (Consultez la page 10 du Guide de choix de cours ou la Foire aux questions sur notre site Internet.) □ □ UE D’USAGE FRANÇAIS ANGLAIS AUTRE 40. OPTION** GROUPE CF. IS AU 41.CAMP TITRE □ DU COURS URS DE JOUR 42. COÛT DU COURS ★ □ DE □ □ □ NU39. CODE PRIMAIRE SECONDAIRE/PROFESSIONNEL COLLÉGIAL UNIVERSITAIRE ★ 40. OPTION** GROUPE CF. IS AU 41. TITRE DU COURS 42. COÛT DU COURS RAPPEL COURS ANNULATION MODIFICATION □ /ÉTUDES □ TRAVAIL □ AUTRE ATION PRINCIPALE $ $ Toute annula<on ou modifica<on doit être fait au maximum 7 jours avant la date du service réservé. Aucun remboursement ne sera fait passé ce délais. $ NT INSCRIT(E) DANS UNE INSTITUTION D’ENSEIGNEMENT ? $ □ SECONDAIRE/PROFESSIONNEL □ COLLÉGIAL □ $UNIVERSITAIRE $ ER DIPLÔME OBTENU □ PRIMAIRE □ SECONDAIRE PAIEMENT PAR CHÈQUE Paiement Total Paiement Préauto>sé $ $ □ □ ENSEIGNEMENT RÉGULIER □ TEMPS PLEIN □ TEMPS PARTIEL COLLÉGIAL $ MODALITÉS $ OUS PRÉSENTEMENT INSCRIT(E) DANS UNE INSTITUTION D’ENSEIGNEMENT ? $ □ ÉDUCATION $ total dDES es sADULTES emaines réservés est acendu a□ vec TEMPS la fiche PLEIN d’inscrip>on. □ TEMPS PARTIEL -‐ Paiement total : Un chèque au montant Camp Bruchési Paiement OUI □ SECONDAIRE $ $ : Un dépôt de 60$ non □ remboursable est aRÉGULIER [endu avec la fiche d’inscrip<on. Un chèque -‐ Paiements préautorisés □ COLLÉGIAL □ TEMPS □réservés $ le service ENSEIGNEMENT PLEINpar semaine TEMPSchacun PARTIEL $daté de 7 jours avant DEcL’ÉTABLISSEMENT COLLÉGIAL réservé. ( Exemple : Si la semaine rNOM éservé ommence le 27 juin, le chèque doit être daté du 20 juin ) □ ÉDUCATION DES43. □ $TEMPS PARTIEL ADULTES PLEIN FRAIS D’ADMISSION 30 □ $ (s’ilTEMPS y a lieu) NOM DU PROGRAMME $ 43. FRAIS D’ADMISSION 30 $ (s’il y a lieu) CARTE DE CRÉDIT □ UNIVERSITAIRE Paiement Total NOM DE L’ÉTABLISSEMENT COLLÉGIAL 44. TOTAL (jamais à 0 $) Paiement Préauto>sé □ 44.TEMPS TOTALPLEIN (jamais à 0 $) NOM DU PROGRAMME $ $ □ TEMPS PARTIEL $ $ $ $ □ MODALITÉS CHÈQUE ANNÉE VISÉ□ AVEZ-VOUS ATTENTION : CHÈQUES?PERSONNELS EN3. QUELLE CESSÉ D’ÉTUDIER 3. CHÈQUE VISÉ DE PAIEMENT ★ PARTIEL★ Veuillez s.v.p. inscrire votre code permanent □ □ votre □ TEMPS ATTENTION : CHÈQUES PERSONNELS UNIVERSITAIRE TEMPS PLEIN □ -‐4.Paiement MANDAT total Veuillez inscrire code permanent paiement total pris sur votre carte de crédit. Si des semaines ou ss.v.p. ervices addi>onnels sont ajouté au compte les paiements subséquent seront pris Prenez note quesera le Cégep@distance n’acceptera □ : L4.e MANDAT à l’ e ndos de votre chèque ou mandat et le libeller Prenez note que le matériel de cours Prenez note que le Cégep@distance n’acceptera à l’endos de votre chèque ou mandat et le libeller Prenez note que le matériel de cours lundi. plus les chèques personnels à compter □ 5.chaque VISA à l’ordre du Cégep@distance. plusCESSÉ les chèques personnels compter n’est JAMAIS remboursable. 5. VISA □ □? àHIVER □à l’oÉTÉ* NON EN QUELLE ANNÉE AVEZ-VOUS D’ÉTUDIER rdre du Cégep@distance. ’INSCRIPTION POURp□ LA SESSION AUTOMNE n’est JAMAIS la session 2010. réautorisés : Un dde épôt de 6d’automne 0$ non deremboursable sera pris sur récep<on de la fiche d’inscrip<on. Par la suite les paiements seront premboursable. ris à la semaine le lundi la session d’automne 2010. □ -‐6.Paiements MASTERCARD □ 6. MASTERCARD précédant la semaine réservé ( 7 jours tel que men<onné dans les modalités de paiements ) □□ □ ÉTÉ* SEUNE DEMANDE D’INSCRIPTION POUR LA □ SESSION HIVER □ HIVER □ AUCUNE DEMANDE PRÊTS ET BOURSES POUR LA SESSION AUTOMNE □ AUTOMNE ÉTÉ* Expira>on de CRÉDIT la carte DIT 47. EXPIRATION LA CARTEN° DE 47. EXPIRATION Mois MOIS □ AUCUNE ANNÉE MOISAnnée □ HIVER □ ÉTÉ* AI UNE DEauPRÊTS ET BOURSES POUR SESSION AUTOMNE DEMANDE □ LADEC (ou votreDEMANDE programme collégial) (nom du□ programme) Visa ATURE DE L’ÉTUDIANT (obligatoire) DATE ANT (obligatoire) DATE □ AEC (nom du programme) Master card □ DEC (nom du programme) RAMME DEMANDÉ (ou votre programme au :collégial) Signature Date : 5 duouGuide de choix de cours ousur la Foire sur notre site Internet.UNIVERSITAIRE : 2 $/h (nom du programme) PRÉALABLE ixa page de cours la Foire aux questions notreaux sitequestions Internet.□ □de vous AECattribuer (nom du programme) zune obligatoirement choisirle une option, sans quoi le Cégep@distance se réserve le droit l’option de son choix. option, sans quoi Cégep@distance se réserve le droit de vous attribuer l’option de son □ HORS-PROGRAMME : 3 choix. $/h UNIVERSITAIRE : 2 $/h (nom du programme) □ PRÉALABLE □ AUDITEUR OU□AUDITRICE la page 10 du Guide de choix de cours ou la Foire aux questions sur notre site Internet.) : 3 $/h (Consultez HORS-PROGRAMME : 3 $/h 40. OPTION** GROUPE RS CF. □ AUDITEUR OU AUDITRICE : 3 $/h (Consultez la page 10 du Guide de choix de cours ou la Foire aux questions sur notre site Internet.) IS 40. OPTION** GROUPE 39. CODE DE COURS RAPPEL ANNULATION / MODIFICATION DE SÉJOUR AU 41.CAMP TITRE DU COURS CF. IS AU 42. COÛT DU COURS ★ 41. TITRE DU COURS ★ 42. COÛT DU COURS $ $ Les frais d’inscrip<ons ne seront pas remboursé. Pour un remboursement voir le document approprié. PAIEMENT PAR CHÈQUE MODALITÉS Paiement Total $ $ Paiement Préauto>sé $ $ $ -‐ Paiement total : Un chèque au montant total des semaines réservés est acendu avec la fiche d’inscrip>on. -‐ ANNÉE $ $ $ $ $ $ $ Paiements préautorisés : Un dépôt de 60$ non remboursable sera pris sur récep<on de la fiche d’inscrip<on. Les paiements seront par la suite divisé en montant égaux et seront pris à chaque 1er du mois jusqu’au mois de l'ac<vité de votre enfant. Le calendrier de paiement vous sera envoyé avec la facture. 43. FRAIS D’ADMISSION 30 $ (s’il y a lieu) 43. FRAIS D’ADMISSION 30 $ (s’il y a lieu) Paiement Total CARTE DE CRÉDIT 44. TOTAL (jamais à 0 $) Paiement Préauto>sé 44. TOTAL (jamais à 0 $) $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ □ 3.MODALITÉS CHÈQUE VISÉ□ ATTENTION PERSONNELS 3. CHÈQUE VISÉ : CHÈQUES DE PAIEMENT ★ Veuillez s.v.p. inscrire votre code permanent ATTENTION : CHÈQUES PERSONNELS ★ subséquent seront pris □ 4.-‐ Paiement MANDAT total Veuillez inscrire votre code permanent paiement total pris sur votre carte de crédit. Si des semaines ou ss.v.p. ervices addi>onnels sont ajouté au compte les paiements Prenez note quesleera Cégep@distance n’acceptera □ : L4.e MANDAT à l’ e ndos de votre chèque ou mandat et le libeller Prenez note que le matériel de cours Prenez note que le Cégep@distance n’acceptera à l’ e ndos de votre chèque ou mandat et le libeller Prenez note que le matériel de cours à compter □ 5. chaque VISA lundi. □ 5. VISA plus les chèques personnels à l’ordre du Cégep@distance. plus les chèques personnels à compter n’est JAMAIS remboursable. à l’ordre du Cégep@distance. n’ e st JAMAIS de la session d’automne 2010. préautorisés : Un dépôt de 60$ non deremboursable sera pris sur récep<on de la fiche d’inscrip<on. Les paiements seront par la suite dremboursable. ivisé en montant égaux et la session d’automne 2010. □ 6.-‐ Paiements MASTERCARD □ 6. MASTERCARD seront pris à chaque 1er du mois jusqu’au mois de l'ac<vité de votre enfant. Le calendrier de paiement vous sera envoyé avec la facture. Expira>on 47. EXPIRATION 47. EXPIRATION la carte T CARTEN° DEde CRÉDIT LA Mois MOIS Visa TURE DE Master L’ÉTUDIANT (obligatoire) NT (obligatoire) card Signature : adepage de aux choixquestions de cours ou Foire site aux questions cours5 du ouGuide la Foire surlanotre Internet. sur notre site Internet. zne obligatoirement choisir une option, sans quoi le Cégep@distance se réserve le droit de vous attribuer option, sans quoi le Cégep@distance se réserve le droit de vous attribuer l’option de son choix. l’option de son choix. DATE Date : DATE MOIS ANNÉE ANNÉE Camp Bruchési Aide-Mémoire 50 365ème Avenue Saint-Hippolyte, QC J8A 2Y6 450-563-3056 www.campbruchesi.ca facebook.com/CampBruchesi Vous pouvez garder cette feuille comme aide-mémoire Programmes Âge Semaine 1 FDS Semaine 2 FDS Semaine 3 FDS Semaine 4 FDS Semaine 5 FDS Semaine 6 FDS Semaine 7 26 au 2 juil Fds 02 au 08 Juil Fds 10 au 16 Juil Fds 16 au 22 Juil Fds 24 au 30 juillet Fds 30 au 05 Août Fds 07 au 13 Août FDS Semaine 8 Coûts 13 au 19 Août Camp de séjour Traditionnel (1 semaine) 6 à 12 519 $ Traditionnel (2 semaines) 9 à 12 879 $ Traditionnel (1 semaine) 12 à 14 519 $ Traditionnel (2 semaine) 12 à 14 879 $ Séjour spécialisés Gamer 9 à 14 579 $ Easy Surf 10 à 6 809 $ Programme Aquatique 6 à 15 579 $ Étoile de bronze 10 et + 605 $ Médaille de bronze 10 et + 655 $ croix de bronze 10 et + 665 $ Gardiens Avertis 11 à 12 579 $ DAFA 13 à 15 989 $ Aspirant-Moniteur 15 à 17 1125 $ Petit rappel • • • • • • Chaque formulaire complété doit être accompagné obligatoirement d’un chèque de 60$ (frais d’inscrip<on non remboursables). Voir AUTRES INFORMATIONS sur la page AIDE MÉMOIRE pour le libellé du chèque et l’adresse de correspondance du bureau. Dès la récep<on à notre bureau, nous produirons une facture établissant le solde pour chaque inscrip<on incluant les taxes s’il y a lieu et déduisant les sommes déjà versées ainsi que les rabais applicables (poli<que familiale, coupons rabais, etc.). Le solde sera payable dès que vous recevrez la facture, et ce, en un seul montant ou en 2 versements égaux (chèque post-‐daté, dates seront précisées sur la facture). La réserva<on sera défini<ve que lorsque le solde sera acqui[é en en<er. Rappel médical : toute nouvelle informa-on médicale doit être transmis à l’administra-on du Camp Bruchési Autres informations Veuillez Libeller votre chèque au nom de Plein Air Bruchési et adressez les documents à l’adresse postale suivante : Camp Bruchési, 50 365ème Avenue, Saint-‐Hippolyte, Québec, J8A 2Y6 Pour d’autres ques-ons, n’hésitez pas à nous contacter aux coordonnées suivantes : Téléphone : 450-‐563-‐3056 | Télécopieur : 1-‐866-‐559-‐9349 | Courriel : [email protected] | Site web : www.campbruchesi.ca