L`effet de la réduction du taux cholestérol

Cardiologie
RAPPORT DE LA DIVISION DE CARDIOLOGIE
S T. M I C H A E L ’ S H O S P I T A L , U N I V E R S I T É D E T O R O N T O
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ST. MICHAEL’S HOSPITAL
A teaching hospital affiliated with the University of Toronto
UNIVERSITY
OF TORONTO
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Leading with Innovation
Serving with Compassion
Actualités scientifiques
MC
L’effet de la réduction du taux cholestérol-LDL
considérablement au-dessous des taux recommandés
actuellement chez les patients atteints de maladie coronarienne :
Résultats de l’étude TNT (Treating to New Targets)
Présenté initialement par : John C. LaRosa, M.D.
Rapport d’une réunion spéciale tenue dans le cadre de la réunion scientifique annuelle
2005 sur les toutes dernières études cliniques de l’American College of Cardiology
6 au 9 mars 2005
Présenté et commenté par :
GORDON MOE, M.D., FRCPC
L’objectif du traitement hypolipidémiant recommandé
actuellement chez les patients atteints de coronaropathie ou
chez ceux présentant un risque d’événements est un taux de
cholestérol des lipoprotéines de basse densité (C-LDL) de
2,5 mmol/L. Récemment, des avantages cliniques ont été
démontrés à des taux de plus bas. Les traitements
hypolipidémiants plus intensifs ont été associés à des
avantages cliniques par rapport aux traitements
hypolipidémiants modérés. Cependant, jusqu’à présent, les
études démontrant les avantages supérieurs d’un traitement
hypolipidémiant plus agressif comparaient différents
traitements hypolipidémiants. Étant donné l’existence de
différences possibles dans la puissance et les propriétés
pléiotropiques entre les agents hypolipidémiants, les
recommandations concernant la baisse des taux cibles de
C-LDL doivent être fondées sur des études comparant les
résultats cliniques de la baisse du taux lipidique à
différents niveaux cibles au moyen du même médicament.
TNT (Treating to New Targets) était une étude avec groupe
parallèle ayant assigné au hasard 10 003 patients de 14 pays
à un traitement à double insu avec l’atorvastatine, à une
dose de 10 ou de 80 mg, afin de comparer les effets sur les
événements cardiovasculaires. Dans ce numéro de Cardiologie
– Actualités scientifiques, nous examinons les tout derniers
résultats de l’étude TNT et leurs implications cliniques.
Division de cardiologie
Thomas Parker, MD (chef)
Gordon W. Moe, M.D. (rédacteur)
David H. Fitchett, M.D. (rédacteur adjoint)
Juan C. Monge, M.D. (rédacteur adjoint)
Beth L. Abramson, M.D.
Warren Cantor, M.D.
Luigi Casella, M.D.
Robert J. Chisholm, M.D.
Chi-Ming Chow, M.D.
Paul Dorian, M.D.
Michael R. Freeman, M.D.
Orlando, Floride
La réduction du taux lipidique s’est avérée réduire les
événements cardiovasculaires (CV) dans une large gamme de
populations de patients. Les recommandations canadiennes et
d’autres recommandations et lignes directrices de pratique
clinique internationales ont proposé que les patients atteints
d’athérosclérose établie ou ceux présentant un risque élevé
d’événements CV reçoivent un traitement approprié pour
réduire leur taux de C-LDL à 2,5 mmol/L (100 mg/dL)1-4.
Cependant, les résultats d’études cliniques plus récentes
suggèrent que la baisse du taux de C-LDL au-dessous de
2,5 mmol/L (100 mg/dL) offre des avantages sur le plan des
résultats cliniques5-8. En fait, ces résultats ont incité le comité de
coordination du National Cholesterol Education Program
(NCEP) Adult Treatment Panel (ATP) III à considérer l’option
thérapeutique d’une réduction du C-LDL à < 1,8 mmol/L (ou à
< 70 mg/dL) pour les patients à haut risque9. Bien que des traitements hypolipidémiants plus intensifs aient eu des avantages
cliniques par rapport à des traitements hypolipidémiants plus
modérés6,7, les études démontrant la supériorité d’un traitement
plus agressif comparaient jusqu’à présent principalement des
traitements hypolipidémiants différents6,7. Étant donné la possibilité de différences dans la puissance et les propriétés pléiotropiques entre les divers agents hypolipidémiants, les recommandations en vue d’une réduction des taux cibles de C-LDL
à < 2,5 mmol/L doivent se fonder sur des études qui non
seulement comparent les résultats cliniques de la réduction
lipidique à différents niveaux cibles, mais également qui
Shaun Goodman, M.D.
Anthony F. Graham, M.D.
Robert J. Howard, M.D.
Stuart Hutchison, M.D.
Victoria Korley, M.D.
Michael Kutryk, M.D.
Anatoly Langer, M.D.
Howard Leong-Poi, M.D.
Iqwal Mangat, M.D.
Trevor I. Robinson, M.D.
Duncan J. Stewart, M.D.
Bradley H. Strauss, M.D.
St. Michael’s Hospital, 30 Bond St., Suite 7049, Queen Wing, Toronto, Ontario M5B 1W8 Télécopieur : (416) 864-5941
Les opinions exprimées dans cette publication ne reflètent
pas nécessairement celles de la Division de Cardiologie,
St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, du
commanditaire de la subvention à l’éducation ou
de l’éditeur, mais sont celles de l’auteur qui se fonde sur
la documentation scientifique existante. On a demandé
à l’auteur de révéler tout conflit d’intérêt potentiel
concernant le contenu de cette publication. La publication
de Cardiologie, Actualités scientifiques est rendue possible
grâce à une subvention à l’éducation sans restrictions.
Figure 1 : Plan et protocole de l’étude TNT
Population de patients :
• 115 432 patients recrutés dans
256 centres dans 14 pays*
• Maladie coronarienne
• C-LDL : 130-250 mg/dL
(3,4-6,5 mmol/L)
• Triglycérides ≤ 600 mg/dL
(≤ 6,8 mmol/L)
Période de sevrage thérapeutique
de 1 à 8 semaines
8-week, open-label run-in
Atorvastatine 10 mg/jour
Période à double insu
Atorvastatine 10 mg/jour
C-LDL cible : 100 mg/dL
(2,6 mmol/L)
10 003 patients ayant
un taux de C-LDL
< 130 mg/dL (3,4 mmol/L)
Atorvastatine 80 mg/jour
C-LDL cible 75 mg/dL
(1,9 mmol/L)
*18,469 patients
ont été sélectionnés
Suivi de 5 ans
(ou 950 événements)
comparent les effets de différentes doses du même agent
hypolipidémiant.
L’étude TNT (Treating to New Targets)
L’ étude TNT (Treating to New Targets) visait à vérifier
l’hypothèse principale que l’on peut obtenir une réduction
supplémentaire du risque CV en réduisant le taux de C-LDL à
un niveau inférieur aux taux cibles minimums recommandés.
Afin de vérifier cette hypothèse, 2 doses d’atorvastatine (10 mg
et 80 mg une fois par jour) ont été utilisées selon un plan à
double insu avec groupe parallèle. Les auteurs ont ensuite
comparé la prévalence des paramètres CV majeurs dans les 2
groupes de patients : l’un ayant obtenu un taux moyen de C-LDL
d’environ 100 mg/dL (2,6 mmol/L) et l’autre ayant obtenu un
taux moyen de C-LDL d’environ 75 mg/dL (1,9 mmol/L).
Plan de l’étude TNT
La justification et le plan de l’étude TNT ainsi que ses
caractéristiques initiales ont été rapportées antérieurement10. Le
plan et le protocole de l’étude sont décrits dans la figure 1. En
bref, les hommes et les femmes âgés de 35 à 75 ans étaient
admissibles à l’étude s’ils remplissaient les critères d’inclusion
suivants :
• Maladie coronarienne cliniquement évidente, définie
comme des antécédents d’infarctus du myocarde (IM),
une angine antérieure ou actuelle avec des signes objectifs
de maladie coronarienne athéroscléreuse, ou avoir subi
une intervention de revascularisation coronarienne
• C-LDL de 130-250 mg/dL (3,4-6,5 mmol/L) et
triglycérides ≤ 600 mg/dL (≤ 6,8 mmol/L) au début de la
période initiale ouverte
• C-LDL < 130 mg/dL (< 3,4 mmol/L) à la fin de la période
initiale ouverte.
Les principaux critères d’exclusion comprenaient
l’hypersensibilité aux statines, une maladie hépatique active ou
une dysfonction hépatique (définie comme un taux d’alamine
transférase ou d’aspartate aminotransférase > 1,5 fois plus élevé
que la limite supérieure de la normale) et un IM, une
intervention de revascularisation coronarienne ou une angine
sévère/instable étant survenue dans un délai d’un mois suivant la
sélection. Les patients ont reçu des informations nutritionnelles
afin qu’ils se conforment aux étapes I et II du NCEP ou à un
régime alimentaire équivalent. Les agents hypolipidémiants
prescrits antérieurement ont été interrompus à partir de la
visite de sélection et les patients sont passés par une période
de sevrage thérapeutique de 6 semaines. Après l’arrêt des
traitements hypolipidémiants antérieurs, tous les patients ont été
traités avec l’atorvastatine 10 mg/jour durant une période initiale
ouverte de 8 semaines. Les profils lipidiques ont été évalués
après 4 et 6 semaines de traitement ouvert (figure 1). Après 8
semaines de traitement ouvert, les patients dont le taux moyen
de C-LDL était < 130 mg/dL (< 3,4 mmol/L) à la 4e et à la 6e
semaine de la période initiale ont été assignés au hasard à un
traitement à double insu avec l’atorvastatine 10 mg/jour ou 80
mg/jour. Les taux lipidiques durant cette période représentaient
les valeurs de base pour l’étude TNT.
Paramètres de l’étude TNT
Le paramètre primaire était le temps écoulé jusqu’à une
récidive d’un événement CV majeur, défini comme :
• Décès par maladie coronarienne
• IM non mortel et non lié à une intervention
• Arrêt cardiaque avec réanimation réussie
• AVC mortel et non mortel.
Les paramètres secondaires de l’étude étaient l’un des
éléments suivants :
• Événement coronarien majeur (mort coronarienne, IM
non mortel et non lié à une intervention ou arrêt cardiaque avec
réanimation réussie)
• Tout événement coronarien (événement coronarien
majeur, intervention de revascularisation, IM lié à une
intervention ou angine documentée)
• Événement cérébro-vasculaire (ACV mortel ou non mortel,
ischémie cérébrale transitoire)
• Maladie vasculaire périphérique
• Hospitalisation pour insuffisance cardiaque congestive
(ICC)
• Tout événement CV
• Mortalité toutes causes
Cardiologie
Actualités scientifiques
Tableau 2 : Taux lipidiques à la fin de l’étude TNT
Tableau 1 : Caractéristiques initiales des patients
de l’étude TNT
Caractéristiques
C-LDL
10 mg
80 mg
d’atorvastatine d’atorvastatine
(n = 5006)
(n = 4995)
Âge (années)
60,9± 8,8
61,2 ± 8,8
Nbre de patients
de sexe masculin (%)
4045 (80,8)
4054 (81,2)
Nbre de patients de
race blanche (%)
4711 (94,1)
4699 (94,1)
TA systolique (mm Hg)
131±17
131±17
TA diastolique (mm Hg)
78 ±10
78 ±10
C-HDL
Atorvastatine
10 mg
2,6 (101) 4,6 (178)
1,8 (156)
1,2 (47)
Atorvastatine
80 mg
2,0 (77)1 3,9 (150)
1,5 (132)
1,2 (47)
C = cholesterol
Indice de masse corporelle
28,6± 4,7
(moyenne ± ÉT)
28,4± 4,5
Nbre de patients ayant des antécédents CV (%)
Fumeur actuel
672 (13,4)
669 (13,4)
Fumeur passé
3167 (63,3)
3155 (63,2)
Hypertension systémique 2721 (54,4)
2692 (53,9)
Antécédents de
diabète sucré
753 (15,0)
748 (15,0)
Infarctus du myocarde
2888 (57,7)
2945 (59,0)
Angine
4067 (81,2)
4084 (81,8)
Accident vasculaire cérébral 263 (5,3)
255 (5,1)
Maladie artérielle
périphérique
570 (11,4)
603 (12,1)
Insuffisance cardiaque
congestive
404 (8,1)
377 (7,6)
Arythmie
927 (18,5)
907 (18,2)
Revascularisation coronarienne
Angioplastie
2719 (54,3)
2688 (53,8)
Pontage aorto-coronarien 2338 (46,7)
2317 (46,4)
Lipides mg/dL (mmol/L)
Cholestérol LDL
(moyenne ± ÉT)
98±18 (2,5±0,5) 97±18 (2,5±0,5)
Cholestérol total
175±24 (4,5±0,6) 175±24 (4.5± 0,6)
Triglycérides
151±72 (1,7±0,8) 151±70 (1.7± 0,8)
Cholestérol HDL
C-total
Triglycérides
mmol/L (mg/dL)
47±11(1,2±0,3)
47±11(1,2±0,3)
TA = tension artérielle ; CV = cardiovasculaire
Résultats de l’étude TNT
Les résultats de l’étude TNT ont été récemment présentés et
publiés11. Les patients (18 469) ont été sélectionnés dans 256
centres dans 14 pays comprenant le Canada, les États-Unis,
l’Europe, l’Afrique du Sud et l’Australie. Après la sélection des
patients, un total de 10 003 patients ont été assignés au hasard
au traitement de l’étude TNT entre juillet 1998 et décembre
1999 (figure 1). Les patients ont été suivis pendant en moyenne
4,9 ans. Les caractéristiques initiales sélectionnées sont
indiquées dans le tableau 1. Les deux groupes étaient bien
appariés au départ et les traitements concomitants étaient
également similaires.
Durant la période ouverte, le taux de C-LDL a été réduit de
3,9 mmol/L (152 mg/dL) à 2,6 mmol/L (98 mg/dL) (valeurs
initiales avant la randomisation). L’effet du traitement réparti de
façon aléatoire sur les lipides est indiqué dans le tableau 2. À la
fin de l’étude, les taux de C-LDL, de cholestérol total et de
triglycérides étaient moins élevés dans le groupe atorvastatine
80 mg que dans le groupe atorvastatine 10 mg, alors que le taux
de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (C-HDL) ne
différait pas entre les deux groupes.
Les données relatives aux paramètres primaires d’efficacité
sont indiquées dans la figure 2. Le paramètre primaire, le
temps écoulé jusqu’au premier événement CV composé (défini
comme la mort due à la maladie coronarienne, l’IM non lié à
Tableau 3 : Probabilité de survenue des composantes
des paramètres secondaires
10 mg
80 mg
d’atorvastatine d’atorvastatine
Paramètres
(n=5006)
(n=4995) Probabilité Valeur
(IC à 95 %) p
Nbre de patients ayant souffert d’un 1er événement (%)
Événement
418 (8,3)
coronarien majeure
334 (6,7)
0,80
0,002
(0,69-0,92)
Événement
250 (5,0)
cérébro-vasculaire
196 (3,9)
0.77
0,007
(0,64-0,93)
Hospitalisation 164 (3,3)
pour ICC
122 (2,4)
0,74
(0,59-0,94)
0,01
Maladie
artérielle
périphérique
282 (5,6)
275 (5,5)
0,97
(0,83-1,15)
0,76
Décès de
toutes causes
282 (5,6)
284 (5,7)
1,01
(0,85-1,19)
0,92
Tout événement CV
1677 (33,5) 1405 (28,1)
0,81
<0,001
(0,75-0,87)
Tout événecoronarien
1326 (26,5) 1078 (21,6)
0,79
<0,001
(0,73-0,86)
ICC = insuffisance cardiaque congestive ; CV = cardiovasculaire
Cardiologie
Actualités scientifiques
Figure 2 : Paramètres primaires et paramètres secondaires clés
Événement
CV majeur (%)
0,15
Premier événement coronarien majeur
Probabilité = 0,78 (0,69-0,89)
10 mg d’ATV
P<0,001
0,10
80 mg d’ATV
0,05
0,00
0
1
2
3
4
5
Événement coronarien
majeur (%)
Premier événement CV composé
0,10
Probabilité = 0.80 (0.69-0.92)
P = 0.002
0,05
80 mg d’ATV
0,00
6
0
1
2
Années
0
0
0,05
10 mg d’ATV
80 mg d’ATV
0,00
2
3
5
4
Nbre de pts à risque
10 mg d’ATV 5006 4893 4783 4666 4537 2337
80 mg d’ATV 4995 4909 4809 4706 4589 2391
AVC mortel ou non
mortel (%)
IM non mortel ou
décès par maladie
coronarienne (%)
Probabilité = 0,78 (0,68-0,91)
P<0,001
1
4
6
5
6
0,04
Probabilité = 0,75 (0,59-0,96)
P = 0,02
10 mg d’ATV
0,03
0,02
80 mg d’ATV
0,01
0,00
0
Années
Nbre de pts à risque
10 mg d’ATV
5006 4693 4792 4670 4539 2361
80 mg d’ATV
4995 4911 4812 4715 4596 2395
0
0
AVC mortel ou non mortel
IM non mortel ou décès par maladie coronarienne
0
3
Années
Nbre de pts à risque
10 mg d’ATV
5006 4866 4738 4896 4456 2304
80 mg d’ATV
4995 4889 4774 4654 4521 2344
0,10
10 mg d’ATV
1
2
3
4
5
6
Années
0
0
Nbre de pts à risque
10 mg d’ATV 5006 4937 4859 4761 4663 2447
80 mg d’ATV 4995 4937 4862 4771 4684 2451
0
0
ATV = atorvastatine
une intervention, l’arrêt cardiaque avec réanimation
réussie et l’AVC mortel ou non mortel), est indiqué dans le
panneau supérieur gauche. Comparativement au groupe
atorvastatine 10 mg, les événements CV dans le groupe
80 mg ont été réduits de 22 % (548 vs 434 premiers
événements et 10,9 % vs 8,7 % pour une réduction
absolue de 2,2 %). Les éléments sélectionnés du paramètre
primaire sont indiqués dans le reste de la figure 2. Le
temps écoulé jusqu’au premier événement coronarien
majeur, l’IM non mortel ou la mort due à la maladie
coronarienne, ainsi que l’ACV mortel et non mortel ont été
significativement réduits dans le groupe atorvastatine
80 mg. De plus, le taux de mortalité due à la maladie
coronarienne a été réduit de 20 % (127 vs 101
événements, p = 0,09) et l’IM non mortel non lié à une
intervention a été réduit de 22 % (308 vs 243 événements,
p = 0,004). Cependant, le taux de réanimation réussie après
l’arrêt cardiaque (26 vs 25 événements) n’était pas modifié.
Les données relatives aux paramètres secondaires
sont indiquées dans le tableau 3. Parmi ces paramètres
secondaires, les événements coronariens majeurs, les
événements cérébro-vasculaires, les hospitalisations pour
insuffisance cardiaque ainsi que tout événement CV et
coronarien, ont été significativement réduits avec 80 mg vs
10 mg d’atorvastatine. Le risque de mortalité de toutes
causes ne différait pas entre les groupes. De plus :
• Il y a eu 155 décès (3,1 %) de causes CV dans le
groupe atorvastatine 10 mg et 126 (2,5 %) dans le groupe
atorvastatine 80 mg (probabilité, 0,80 ; Intervalle de
confiance (IC) à 95 %, 0,64 à 1,08 ; p = 0,09).
• Il y a eu 127 décès (2,5 %) de causes non CV dans le
groupe atorvastatine 10 mg et 158 (3,2 %) dans le groupe
atorvastatine 80 mg (probabilité, 1,25 ; IC à 95 %, 0,99 à
1,57 ; p = 0,07).
• Les décès non CV représentaient la moitié de tous les
décès.
• Parmi les décès non CV, les décès par le cancer
représentaient la moitié dans les deux groupes : 75 (1,5 %)
dans le groupe 10 mg et 85 (1,7 %) dans le groupe 80 mg
(probabilité, 1,13 ; IC à 95 %, 0,83 à 1,55 ; p = 0,42).
• Les décès dus à un AVC hémorragique ou à un
traumatisme (incluant les décès accidentels et les suicides)
étaient rares et il n’y avait pas de différence entre les 2
groupes de traitement.
Cardiologie
Actualités scientifiques
Tableau 4 : Données sur l’innocuité du traitement
Figure 3 : Effets des statines sur les événements
coronariens dans des études de
prévention secondaire
10 mg
80 mg
d’atorvastatine d’atorvastatine
Nombre (%)
289 (5,8)
Myalgie
234 (4,7)
241 (4,8)
Rhabdomyolyse
3 (0,06)
2 (0,04)
Augmentation
persistante du taux
d’enzymes hépatiques
9 (0,2)
60 (1,2)
25
406 (8,1)
Les données sur l’innocuité sont indiquées dans le
tableau 4. Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes en
ce qui concerne tous les événements indésirables considérés
comme liés au traitement. Il n’y a pas eu d’augmentation
persistante du taux d’enzymes musculaires. La rhabdomyolyse, définie par les critères de l’American College of
Cardiology, de l’American Heart Association et du National
Heart, Lung, and Blood Institute12, s’est manifestée dans 5
cas, mais on pensait qu’aucun était lié au traitement.
Commentaires et implications
dans la pratique clinique
Les données cumulatives d’études contrôlées avec
placebo portant sur plus de 100 000 patients ont clairement
démontré l’existence d’une relation entre la réduction des
événements CV et la réduction du taux de C-LDL5,13-18. Le
Groupe de travail canadien sur l’Hypercholestérolémie et
d’Autres Dyslipidémies, le NCEP ATP III américain ainsi que
les lignes directrices les plus récentes du troisième Groupe
de travail de Sociétés européennes et d’autres Sociétés sur la
Prévention des Maladies Cardiovasculaires dans la Pratique
Clinique recommandent que les patients atteints de maladie
coronarienne ou ceux présentant un risque élevé de maladie
coronarienne soient traités par des mesures appropriées
visant à réduire les taux de C-LDL à < 2,5 mmol/L ou 100
mg/dL2,3. Cependant, l’étude HPS (Heart Protection Study) et
le groupe de traitement hypolipidémiant de l’étude ASCOT
(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) ont démontré
une réduction des événements CV chez les patients
présentant un risque élevé d’événements CV, quel que soit
leur taux initial de cholestérol5,8. De plus, l’étude REVERSAL
(Reversal of Atherosclerosis with Agressive Lipid Lowering)19 et
l’étude ASAP (Atorvastatin vs Simvastatin on Atherosclerosis
Progression)20 ont toutes deux démontré qu’une réduction
plus agressive du taux de C-LDL avec l’atorvastatine 80 mg
est associée à une plus grande atténuation de la progression
de l’athérosclérose dans les artères coronaires et carotides,
Pourcentage présentant des
événements coronariens
Tout événement
indésirable lié
au traitement
4S-P
Simvastatine
Pravastatine
20
10
HPS-S
5
0
LIPID-P
CARE-P
HPS-P
4S-S
15
LIPID-S
CARE-S
TNT (10 mg d’atorvastatine)
TNT (80 mg d’atorvastatine) S = traités avec une statine
P = traités avec un placebo
70
(1,8)
90
(2,3)
110
(2,8)
130
(3,4)
150
(3,9)
170
(4,4)
190
(4,9)
210
(5,4)
C-LDL, mg/dL (mmol/L)
CARE = Cholesterol and Current Events trial
HPS = Heart Protection Study
LIPID = Long-term Intervention with Pravastatin in
Ischemic Disease Study
4S = Scandinavian Simvastatin Survival Study
respectivement, comparativement aux réductions plus
modestes obtenues avec la pravastatine et la simvastatine.
Récemment, l’étude PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) menée auprès de
patients atteints de syndromes coronariens aigus (SCA) a
démontré une amélioration des paramètres CV cliniques
avec un traitement hypolipidémiant plus intensif avec
l’atorvastatine 80 mg6. Sur la base des constations faites dans
les études HPS et PROVE-IT5,6, le NCEP conjointement à
l’American Heart Association et à l’American College of
Cardiology ont préconisé un taux cible de C-LDL plus
agressif et pourtant optionnel < 70 mg/dL (1,8 mmol/L)
chez les patients à haut risque d’événements CV, tels que
ceux atteints d’un SCA9. Cependant, l’étude PROVE-IT a été
menée dans une population à très haut risque6, alors que les
études HPS et ASCOT établissaient des comparaisons avec
un placebo5,8. Afin d’avoir une preuve certaine de l’avantage
de la réduction des lipides au-delà de 2,5 mmol/L (100
mg/dL) chez les patients atteints de maladie coronarienne, il
est nécessaire d’effectuer une comparaison entre deux
stratégies de réduction des lipides, de préférence en utilisant
le même médicament, l’une visant à réduire le taux de
C-LDL à 2,6 mmol/L et l’autre visant à réduire davantage le
taux de C-LDL à 1,8 mmol/L (70 mg/dL).
Les tout derniers résultats de l’étude TNT valident donc
le principe qu’une réduction intensive des taux lipidiques
au-delà de la valeur cible recommandée de 2,5 mmol/L à
1,8 mmol/L offre un avantage supplémentaire en réduisant
Cardiologie
Actualités scientifiques
les événements CV chez une large gamme de patients atteints de
maladie coronarienne. On peut obtenir cet avantage
supplémentaire en utilisant l’atorvastatine 80 mg par jour avec
peu d’effets indésirables. Il est utile de placer les résultats de
l’étude TNT dans le contexte d’autres études examinant
l’utilisation des statines dans la prévention secondaire (figure 3).
Ces données indiquent que la relation entre des taux réduits de
C-LDL et la réduction des événements coronariens démontrée
dans des études précédentes sur la prévention secondaire existe
même à de très faibles taux de C-LDL. Pour les cliniciens,
l’avantage absolu de réduire le taux de C-LDL de 2,5 mmol/L à
2,0 mmol/L sur une période de 5 ans se traduit dans la
prévention de 34 événements CV majeurs pour 1000 patients
coronariens traités. Les résultats de l’étude TNT auront un
impact sur la pratique clinique, ainsi que sur les lignes
directrices de pratique clinique à venir. D’autres preuves du
bien-fondé de cette approche agressive pour réduire les taux
lipidiques chez les patients à haut risque seront probablement
fournies prochainement par l’étude en cours SEARCH (Study of
the Effectiveness of Additional Reductions of Cholesterol and
Homocysteine) qui compare la simvastatine 20 mg/jour et 80
mg/jour chez 12 000 patients présentant des antécédents d’IM.
10. Waters DD, Guyton JR, Herrington DM, McGowan MP, Wenger NK,
Shear C. Treating to New Targets (TNT) Study: does lowering lowdensity lipoprotein cholesterol levels below currently recommended
guidelines yield incremental clinical benefit? Am J Cardiol 2004;93:
154-58.
11. Larosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Intensive lipid lowering with
atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005
Mar 8; [Epub ahead of print]
12. Pasternak RC, Smith SC, Jr., Bairey-Merz CN, Grundy SM, Cleeman JI,
Lenfant C. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of
Statins. Circulation 2002;106:1024-28.
13. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary
heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet
1994;344:1383-89.
14. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in
patients with coronary heart disease and a broad range of initial
cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in
Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998;339:134957.
15. Kastelein JJ. The future of best practice. Atherosclerosis 1999;143 Suppl
1:S17-S21.
16. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA,et al. The effect of pravastatin on
coronary events after myocardial infarction in patients with average
cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators.
N Engl J Med 1996;335:1001-09.
17. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of coronary heart disease
with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland
Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333:1301-07.
18. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly
individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised
controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30.
19. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. Effect of intensive compared
with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1071-80.
20. Smilde TJ, van Wissen S, Wollersheim H, Trip MD, Kastelein JJ,
Stalenhoef AF. Effect of aggressive versus conventional lipid lowering on
atherosclerosis progression in familial hypercholesterolaemia (ASAP): a
prospective, randomised, double-blind trial. Lancet 2001;357:577-81.
Références
1. American Diabetes Association: clinical practice recommendations 1999.
Diabetes Care 1999;22 Suppl 1:S1-114.
2. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel
III). JAMA 2001;285:2486-97.
3. Genest J, Frohlich J, Fodor G, McPherson R. Recommendations for the
management of dyslipidemia and the prevention of cardiovascular
disease: summary of the 2003 update. CMAJ 2003;169:921-24.
4. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines
on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task
Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003;24:1601-10.
5. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with
simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2002;360:7-22.
6. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate
lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med
2004;350:1495-504.
7. Koren MJ, Hunninghake DB. Clinical outcomes in managed-care patients
with coronary heart disease treated aggressively in lipid-lowering disease
management clinics: the alliance study. J Am Coll Cardiol 2004;44:1772-79.
8. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke
events with atorvastatin in hypertensive patients who have average
or lower-than-average cholesterol concentrations, in the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOTLLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:
1149-58.
9. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical
trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III guidelines. Circulation 2004;110:227-39.
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