Bulletin d`adhésion Chroma santé

Mutuelle Générale Interprofessionnelle
CHROMA SANTE BULLETIN D’ADHESION INDIVIDUELLE
►Adhérent
 M.  Mme  Mlle
Nom : ……………………......……………… Prénom : …...……………………….
Nom de jeune fille : ................................................................ Régime Sécurité sociale (1) : fff
N° Sécurité sociale : f ff ff ff fff fff / f f Date de naissance : ff ff f f f f
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : f f f f f Ville : ……………………………………
Tél : ff ff ff ff ff
► Situation
 Actif CARPILIG
 Retraité CARPILIG
 Ayant droit (veuf, veuve ou orphelin, d'un retraité bénéficiaire d'une retraite CARPILIG, veuf ou veuve d'un
actif âgé de plus de 60 ans)
 Autre
► Situation de famille
 Célibataire  Marié(e)  Concubin(e)  Veuf / Veuve  Divorcé(e)  Pacsé(e)
► Personne supplémentaire à affilier:
Le conjoint (époux, concubin, pacsé)
 M.  Mme  Mlle Nom : ................................................Prénom : ..........................................................
N° f ff ff ff fff fff / ff
Régime Sécurité sociale (1) : ff
Date de naissance : ff ff ffff
Les enfants à charge de l'adhérent (2)
NOM
PRENOM
Date de naissance Sexe
N° de Sécurité Sociale
Régime
............................... ....................... ff ff ffff f f ff ff ff fff fff / ff fff
............................... ....................... ff ff ffff f f ff ff ff fff fff / ff fff
............................... ....................... ff ff ffff f f ff ff ff fff fff / ff fff
(1) régime de Sécurité Sociale : G pour régime général, TSA pour régime local Alsace Moselle
(2) pour les actifs : enfant à charge jusqu'au 25èmè anniversaire
pour les retraités : enfants et petits-enfants à charge jusqu'au 25èmè anniversaire
►Garantie choisie :  Rouge  Orange  Jaune  Vert  Bleu  Indigo  Violet
►Option choisie :  Pas d'option  Arc en ciel 1  Arc en ciel 2
►NOEMIE (système de télé transmission directe entre la Sécurité Sociale et MGI)
 je souhaite bénéficier gratuitement de NOEMIE
 je ne souhaite pas bénéficier de NOEMIE
►Date d'effet de l'adhésion :
 Le 1er jour du mois suivant la réception de ma demande d'adhésion
 A la date ultérieure suivante : 01 ff 2 0 f f
 A la résiliation de mon contrat collectif : 01 ff 2 0 f f
Des délais d'attente sont appliqués à partir de la date d'effet pour les prestations en Optique, dentaire, Prothèses
auditives et Appareillages orthopédiques. Pendant 3 mois, les prestations sont réduites à celles de la garantie
« Rouge ».
L'allocation maternité de l'option « Arc en ciel 1 » et « Arc en ciel 2 » est soumise à un délai d'attente de 10 mois.
Aucun délai d'attente n'est appliqué aux membres participants qui peuvent justifier antérieurement à leur inscription
d'une précédente mutuelle ( certificat de radiation de moins de 3 mois à la date d'effet de la présente adhésion)
► Paiement de cotisations
Le paiement des cotisations s'effectue mensuellement ou trimestriellement et d'avance, uniquement par prélèvement
automatique sur un compte bancaire ou postal.
Je choisis le prélèvement :  Mensuel
 Trimestriel
► Signature de l’adhérent
Fait à …………......................…. le : ff ff 2 0 f f
Je reconnais adhérer à la Mutuelle MGI CHROMA SANTE
Signature de l’adhérent , précédée de la mention « lu et approuvé »
►Pièces à joindre obligatoirement avec votre bulletin d'adhésion
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la photocopie de l'attestation accompagnant la carte « vitale » pour tous les bénéficiaires,
votre relevé d'identité bancaire ou postal,
les photocopies des certificats de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans et de moins de 25 ans ou tout
document justifiant de leur situation,
les photocopies des cartes d'invalidité pour les enfants à charge infirmes âgés de moins de 21 ans,
les photocopies des certificats d'apprentissage pour les enfants à charge apprentis âgés de moins de 25 ans,
une attestation de concubinage ou une attestation d'engagement dans les liens d'un PACS,
un certificat de radiation de votre précédente mutuelle le cas échéant.
Document à retourner, accompagné des pièces justificatives à :
MGI – GROUPE LOURMEL
SERVICE DEVELOPPEMENT
108 RUE DE LOURMEL
75718 PARIS CEDEX 15
Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux
données personnelles vous concernant.
MGI est une mutuelle soumise aux disposition du livre II du code de la Mutualité,
immatriculée au RNM sous le n° 437 994 205
SEPT/2010