etude retrospective de la prevalence et des caracteristiques

FACULTE DE MEDECINE PARIS-SUD
UNIVERSITE PARIS-SUD XI
Année 2013
MEMOIRE pour le
DIPLOME D’ETUDES SPECIALISEES
DE PSYCHIATRIE
Présenté par :
Nom : STORDEUR
Prénom : COLINE
Date de naissance : 1er Août 1982
TITRE :
ETUDE RETROSPECTIVE DE LA PREVALENCE ET DES
CARACTERISTIQUES CLINIQUES DES TENTATIVES DE SUICIDE CHEZ
L’ENFANT
Directeurs de Mémoire : M. le Docteur Richard Delorme et
M. le Docteur Eric Acquaviva
Président de Jury : M. le Professeur Patrick HARDY
Je remercie M. le Professeur Patrick Hardy de me faire l’honneur de présider ce
jury de mémoire.
Je remercie également l’ensemble des membres du jury.
Je remercie à nouveau le Dr Richard Delorme et le Dr Eric Acquaviva pour leurs
conseils précieux tout au long de la réalisation de ce travail.
Je remercie le Pr Antoine Guedeney et les membres de son équipe auprès de qui
mon dernier semestre d’internat fut très enrichissant tant sur le plan humain que
pratique et théorique.
UNIVERSITE PARIS DIDEROT – PARIS 7
FACULTE DE MEDECINE
Année 2011
n° _______
THESE
POUR LE
DOCTORAT EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
PAR
STORDEUR Coline
Née le 01/08/1982 à Paris (75)
_________
Présentée et soutenue publiquement le 27 septembre 2011
_________
ETUDE RETROSPECTIVE DE LA PREVALENCE ET DES
CARACTERISTIQUES CLINIQUES DES TENTATIVES DE SUICIDE
CHEZ L’ENFANT
Président : Professeur Marie-Christine MOUREN
Directeurs : Docteur Richard DELORME et Docteur Eric ACQUAVIVA
DES de Psychiatrie
Je tiens à remercier sincèrement,
Mme le Professeur Mouren, pour m’avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de cette
thèse. Avec toute ma gratitude.
M le Docteur Richard Delorme et M le docteur Eric Acquaviva, qui ont dirigé mon travail,
pour leurs conseils bienveillants, leurs encouragements et leur disponibilité sans faille et dans
la durée.
Mme le Professeur Caroline Dubertret qui me fait l’honneur de faire partie du jury de cette
thèse.
M le Professeur Jean-Christophe Mercier qui me fait l’honneur de faire partie du jury de cette
thèse.
Je tiens à remercier également mes maîtres d’internat, pour m’avoir accueilli dans leurs
services, où j’ai beaucoup appris,
M le Pr Jean Adès
M le Pr Charles Siegfried Peretti
M le Pr Michel Lejoyeux
Mme le Pr Marie-Christine Mouren
M le Dr Hervé Bentata
M le Pr Frédéric Rouillon
M le Dr Didier Destal
Je remercie tous les médecins rencontrés au cours de mes années d’internat et d’externat, qui
m’ont communiqué leur passion pour ce métier en même temps que leur savoir.
Tout particulièrement, le Dr Bénédicte Laurent, le Dr Caroline Dubertret, le Pr Philip
Gorwood, le Dr Stéphane Mouchabac, le Dr Fabrizia Nivoli, le Dr Pauline Chaste, le Dr
Richard Delorme, le Dr Eric Acquaviva, le Dr Sarah Stern, le Dr Françoise Bierman, le Dr
Emmanuel Jaunay, le Dr Jacques Thuile, le Dr Julie Doucerain, le Dr Sandrine Passemard, le
Dr Doured Saleh, le Dr Frédéric Advenier…
Je remercie également Hugo Peyre pour son aide concernant les statistiques.
A la mémoire de mes grands-pères, toujours concernés par mon parcours d’élève puis
d’étudiante.
A mes parents, pour leur soutien indéfectible durant ses longues études.
A mes grands-mères.
A ma sœur et à mon frère.
A Xavier, pour sa très grande patience, son soutien et pour tout le reste également.
A Maud.
SOMMAIRE
Liste des abréviations…………………………………………………………………………..8
INTRODUCTION…………………………………………………………………………......9
PARTIE 1- REVUE DE LA LITTERATURE
1. Aspects épidémiologiques des tentatives de suicide…………………………………….....11
1.1. Prévalence des idées suicidaires et des tentatives de suicide (sexe ratio, âge de
début)…………………………………………………………………………….................11
1.2. Facteurs déclenchants………………………………………………………………….15
1.3. Facteurs de risque démographiques, sociaux, génétiques et médicaux somatiques…..15
1.4. Moyens utilisés………………………………………………………………………...21
1.5. Létalité………………………………………………………………………………....23
1.6. Intentionnalité………………………………………………………………………….23
2. Troubles psychiatriques associés aux tentatives de suicide et facteurs de risque
psychologiques………………………………………………………………………………..24
2.1. Troubles psychiatriques………………………………………………………………..24
2.2. Facteurs de risque psychologiques ………………….....................................................31
3. Prise en charge des enfants et adolescents suicidants et prévention……………………….33
3.1. Gestion de la crise……………………………………………………………………...33
3.2. Devenir des enfants et adolescents suicidants, fréquence des récidives……………….44
3.3. Prévention……………………………………………………………….......................46
PARTIE 2- TRAVAIL DE RECHERCHE: Etude rétrospective sur 232 enfants et adolescents
suicidants se présentant au service d’accueil des urgences de l’Hôpital Robert Debré (2007 à
2010)……………………………………………………………………………………..…...50
1. Objectifs de l’étude……………………………………………………………………….50
2. Matériel et méthodes……………………………………………………………………...51
2.1. Population……………………………………………………………………………...51
2.2. Modalités du recueil des données……………………………………………………...51
2.3. Analyse statistique……………………………………………………………..............51
3. Résultats……………………………………………………………………………………52
3.1. Description des patients (données sociodémographiques)………………………….….52
3.2. Description de la tentative de suicide………………………………………………….57
3.3. Description des facteurs de stress et du facteur précipitant……………….…………...61
3.4. Description de la psychopathologie des suicidants………………………………….…63
3.5. Antécédents psychiatriques du sujet…………………………………………………...64
7
3.6. Maladie somatique invalidante chronique……………………………………………..65
3.7. Description du contexte médical familial (antécédents médicaux et psychiatriques
familiaux)……………………………………………………………………………………..65
3.8. Répartition des différents types de prise en charge et refus
d’hospitalisation………………………………………………………………………………65
3.9. Répartition dans le temps des TS……………………………………………………....65
3.10. Comparaison des TS en fonction de l’âge………………………………….………...67
3.11. Comparaison des TS entre primo suicidants et récidivistes…………………………..71
4. Discussion……………………………………………………………………………….....72
PARTIE 3- CAS CLINIQUES…………………………………………………………..…...78
1. Léa: Intoxication médicamenteuse volontaire aux antalgiques et autres médicaments non
psychotropes.……………………………………………………………..…………………...78
2. Thomas : Intoxication médicamenteuse volontaire aux psychotropes…………………...82
3. Commentaire des cas cliniques…………………………………………………………..86
CONCLUSION……………………………………………………………………………….88
BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………….…...91
ANNEXE……………………………………………………………………………………106
8
LISTE DES ABREVIATIONS
ANAES
Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation en Santé
INSERM
Institut National de la Santé et
de la Recherche Médicale
Inhibiteur Sélectif de la Recapture
de la Sérotonine
AOR
Adjusted Odd Ratio
ISRS
CDRS-R
Children's
Depression Rating Scale-Revised
MZ
Monozygote
CHU
Centre Hospitalo-Universitaire
OMS
Organisation Mondiale de la Santé
CMP
Centre Médico-Psychologique
OR
Odd Ratio
DSM IV-TR
Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders – fourth editionrevised
SAU
Service d’Accueil des Urgences
DZ
Dizygote
SIS
Suicide Intent Scale
EDM
Episode Dépressif Majeur
TCC
Thérapie Cognitivo-Comportementale
ESPAD
European School survey Project on
Alcohol and other Drugs
TCD
Thérapie Comportementale Dialectale
ESPT
Etat de Stress Post-Traumatique
TED
Trouble Envahissant du Développement
IC
Intervalle de Confiance
TED nos
Trouble Envahissant du Développement
non spécifié
IMV
Intoxication Médicamenteuse
Volontaire
TS
Tentative de Suicide
INPES
Institut National de Prévention et
d’Education pour la Santé
WISC-IV
Wechsler Intelligence Scale for Children
version IV
9
INTRODUCTION
Les tentatives de suicide sont fréquentes chez les adolescents mais plus rares chez les très
jeunes enfants. La mortalité par suicide représente la deuxième cause de mortalité dans le monde
chez les 10-24 ans, étant responsable de 6% des décès dans cette tranche d’âge (Patton et al.
2009).
Il n’existe pas de définition consensuelle de la tentative de suicide. Dans la littérature
anglo-saxonne, le terme « deliberate self-harm » est fréquemment employé, il englobe aussi bien
les tentatives de suicide que les automutilations. Selon l’ANAES, une tentative de suicide est une
« conduite ayant pour but de se donner la mort sans y aboutir » (ANAES 1998, ANAES 2000).
Pour l’OMS, la tentative de suicide désigne « tout acte délibéré, visant à accomplir un geste de
violence sur sa propre personne (ex: phlébotomie, précipitation, pendaison, arme à feu,
intoxication au gaz) ou à ingérer une substance toxique ou des médicaments à une dose
supérieure à la dose reconnue comme thérapeutique ». C’est cette définition que nous avons
choisie de retenir pour notre étude, mais nous n’avons pas inclus les cas d’automutilations
(blessures auto infligées et répétées sans intentionnalité suicidaire), choisissant de nous focaliser
exclusivement sur les tentatives de suicide. Un suicidant est un individu qui a réalisé une
tentative de suicide (ANAES 1998) et nous emploierons le terme récidiviste pour désigner un
individu qui réitère une tentative de suicide, contrairement au primo suicidant qui réalise sa
première tentative de suicide.
Aussi, la première partie de cette thèse, à travers une revue de la littérature, s’intéresse
d’abord aux aspects épidémiologiques des tentatives de suicide chez les enfants et les
adolescents, puis aux troubles psychiatriques associés, et enfin à la prise en charge des enfants et
adolescents suicidants ainsi qu’aux principales mesures de prévention mises en oeuvre.
10
La deuxième partie de ce travail présente les résultats d’une étude rétrospective menée à
l’hôpital Robert Debré (Paris) concernant les enfants et adolescents suicidants qui se sont
présentés aux urgences entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2010. L’objectif de cette étude
est essentiellement descriptif et vise une meilleure compréhension de la suicidologie dans cette
tranche d’âge.
Pour illustrer ce problème de santé publique des enfants et adolescents suicidants, la
dernière partie de ce mémoire décrit deux cas cliniques d’adolescents ayant réalisé une tentative
de suicide, l’un aux antalgiques, l’autre aux anxiolytiques, et pris en charge au Service d’Accueil
des Urgences (SAU) de Robert Debré (75019).
11
PARTIE 1 : REVUE DE LA LITTERATURE
Nous avons choisi de privilégier autant que possible les références les plus récentes sur le
sujet. Cependant, concernant la prise en charge des enfants et adolescent suicidants en France, il
n’existe pas, à notre connaissance, de recommandations plus récentes que celles de l’Agence
Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) datant de 1998, c’est pourquoi
nous citons ses recommandations. Soulignons également le peu d’études publiées concernant les
tentatives de suicide chez les enfants alors que la littérature sur les comportements suicidaires des
adolescents est abondante.
1. Aspects épidémiologiques des tentatives de suicide chez les enfants et les adolescents
1.1. Prévalence du suicide, des idées suicidaires et des tentatives de suicide.
Le caractère intolérable des décès par suicide chez les enfants et les adolescents entraîne
parfois une médiatisation importante comme ce fut le cas en ce début de l’année 2011 avec 3
décès par suicide chez des 9-12 ans. Le suicide est la deuxième cause de mortalité chez les 15-24
ans, après les accidents de la route en France (Beck et al. 2007). Le tableau 1 précise la
prévalence du suicide chez les 10-19 ans en France en 2007. On constate que les garçons se
suicident plus que les filles, indépendamment de leur âge.
Les idées suicidaires sont fréquentes chez les adolescents, et en particulier chez les
adolescentes (Tableau 2). Les idées suicidaires sont plus fréquentes que les tentatives de suicide.
La prévalence vie entière des TS en 2007 chez les 12-18 ans est de 6,9% chez les garçons et de
8,3% chez les filles (Tableaux 3 et 4). Les élèves des lycées agricoles semblent particulièrement
concernés par les comportements suicidaires. On note près de deux fois plus de TS que chez les
autres lycéens (Tableau 4). L’ensemble de ces données est à nuancer. En effet, ces phénomènes
12
suicidaires sont globalement sous-évalués avec notamment des suicides déclarés à tort comme
des décès accidentels et des accidents qui sont en fait des TS non reconnues. De nombreuses
tentatives de suicide passent ainsi inaperçues et sont ignorées, y compris des parents (Walker et
al. 1990).
13
Tableau 1 : Effectif brut, taux pour 100 000 personnes du même âge et proportion de décès
par suicide par rapport à l’ensemble des causes de décès ; France métropolitaine ; année
2007. D’après Tournemire 2010, source Inserm CépiDc.
10-14 ans
15-19 ans
Effectif
16
117
Taux
0,8
5,8
Proportion (%)
6,9
12,4
6
45
Taux
0,3
2,3
Proportion (%)
3,9
12,5
Effectif
22
162
Taux
0,6
4,1
Proportion (%)
5,7
12,5
Sexe masculin
Sexe féminin
Effectif
Deux sexes
Tableau 2 : Idées suicidaires et tentatives de suicide chez les 15-19 ans. D’après Tournemire
2010 ; sources Baromètre santé jeunes 98/99, Baromètre santé 2000 CFES, Baromètre santé
2005 Inpes.
Population des
15-19 ans
97/98 (%)
2000 (%)
2005 (%)
Idées suicidaires au cours des 12 derniers mois
Sexe masculin
7,5
3,7
5,7
Sexe féminin
13,7
12,0
11,3
Deux sexes
10,5
7,6
8,4
Avoir effectué une tentative de suicide
Sexe masculin
2,1
1,9
2,0
Sexe féminin
5,4
7,0
7,9
Deux sexes
3,7
4,3
4,8
14
Tableau 3 : Tentatives de suicide chez les 12-18 ans. D’après Tournemire 2010 ; source:
Choquet M, Hassler C, Inserm U 669 (Paris).
Population des 12-18 ans
TS vie entière (%)
1993
1999
2003
2007*
Sexe masculin
5,0
5,1
5,4
6,9
Sexe féminin
7,6
12,3
11,1
8,3
Deux sexes
6,4
8,9
8,3
7,7
*Méthodologie différente.
Tableau 4 : Tentatives de suicide enquête Espad 2007. D’après Tournemire 2010 ; source
Hassler C. Inserm, U 669.
Tentatives de suicide (vie entière)
Echantillon global 12-18 ans
Garçons (%) Filles (%) Deux sexes (%)
6,9
8,3
Ministère de l’éducation nationale
6,8
7,3
Ministère de l’agriculture
12,9
15,3
Total des 2 ministères
7,4
8,1
7,7
Elèves de 16 ans
7,7
15
1.2. Facteur déclenchant de la tentative de suicide
Une étude française concernant les moins de 13 ans retrouvait comme motif de la TS un
conflit avec les parents dans 55,8% des cas et un conflit en lien avec la scolarité dans 19,8% des
cas (Delamare et al. 2007). Hawton et al. (1996) soulignaient la présence de problèmes
relationnels intrafamiliaux dans 77,8% des cas et rapportaient des difficultés avec le travail
scolaire pour un tiers des suicidants.
1.3. Facteurs de risques démographiques, sociaux, génétiques et médicaux somatiques
1.3.1. Démographiques
Comme le montre les données épidémiologiques (cf.1.1), le fait d’être une fille est un facteur de
risque de TS. Egalement, les TS sont plus fréquentes chez les adolescents que chez les enfants.
En effet, 10 à 15 % des TS de l’enfant et de l’adolescent concerneraient des moins de 12 ans
(Duche 1981).
1.3.2. Sociaux
Des facteurs non génétiques contribuent au risque de transmission familiale des comportements
suicidaires : séparations des parents, divorces, conflits familiaux, abus sexuels (Brent et
Melhem 2008). Les carences éducatives et affectives, ainsi que la maltraitance pendant
l’enfance sont associées à une augmentation du risque de tentatives de suicide à la fin de
l’adolescence et au début de l’âge adulte. Cette association pourrait s’expliquer par de profondes
difficultés interpersonnelles à l’adolescence favorisant par la suite les comportements suicidaires
(Johnson et al. 2002). Une étude britannique retrouve de mauvaises relations mère-enfant chez 57
% des suicidants entre 11 et 16 ans et une forte association entre dysfonctionnement familial et
tentatives de suicide (Kerfoot et al. 1996). Une autre étude britannique portant sur une grande
population de suicidants de moins de 16 ans (n=755) rapporte des problèmes familiaux dans 77,8
% des cas, des problèmes relationnels avec les amis dans 34,4 % des cas, des problèmes scolaires
16
dans 34 % des cas, des problèmes relationnels avec le(la) petit(e) ami(e) dans 10,8 % des cas, un
isolement social dans 10,4 % des cas (Hawton et al. 1996). Une étude américaine portant sur un
échantillon représentatif de plus de 6000 adolescents scolarisés vivant avec leur mère ou avec
leurs deux parents montre que les adolescents adoptés ont significativement plus de risques de
faire une TS que les adolescents non adoptés (7,6% vs. 3,1% ; P<0,001) (Slap et al. 2001).
Harceler ses pairs ou être harcelé par ses pairs sont également des facteurs de risque de
comportements suicidaires. Les adolescents les plus à risque sont ceux qui sont à la fois
agresseurs et agressés (Klomek et al. 2009, Brunstein Klomek et al. 2007, Klomek et al. 2008,
Epstein et Spirito 2009). Le décès de l’un de ses parents est aussi un facteur de risque. Une
étude danoise de 2010 sur des jeunes âgés de 10 à 22 ans, a montré que les sujets ayant perdu l’un
de leurs parents biologiques ont un risque significativement augmenté de TS (Risque relatif
=1,71 ; IC 95% [1,49-1,96]). La perte du parent restant double presque le risque de TS (Risque
relatif =2,7 ; IC 95% [1,48-5,06]) (Jakobsen et Kristiansen 2010). Des déménagements
fréquents sont associés significativement à une augmentation du risque de tentatives de suicide
chez les enfants et les adolescents (Quin et al. 2009). Une étude prospective américaine
s’intéressant aux adolescents de 12 à 17 ans, retrouve une association significative entre
délinquance et tentatives de suicide (Adjusted Odd Ratio (AOR) 2,41 ; IC 95% [1,74-3,33]).
Cette association est plus marquée dans la tranche d’âge des 12-14 ans que dans celle des 15-17
ans, et concerne d’avantage les filles que les garçons (Thompson et al. 2007). Selon une étude
ayant suivi sur 3 ans les amis d’adolescents suicidés, l’exposition au suicide n’entraîne pas
d’augmentation des comportements suicidaires parmi les amis des jeunes décédés mais elle
augmente l’incidence de la dépression, de l’anxiété et de l’état de stress post-traumatique (Brent
et al. 1996). Les personnes homosexuelles et bisexuelles sont plus à risque de comportements
suicidaires que les personnes hétérosexuelles (Beck et al. 2010). Une étude de 2007 concernant
les jeunes adultes (18-26 ans) retrouve un risque relatif de TS au cours des 12 derniers mois, trois
17
fois plus élevé chez les homosexuels ou bisexuels que chez les hétérosexuels (Silenzio et al.
2007). Une autre étude concernant les adolescents et les jeunes adultes, souligne le manque de
facteurs de protection contre le risque suicidaire dans cette population (manque de soutien
familial, manque de sécurité à l’école) et le présente comme une cause expliquant l’essentiel de
l’augmentation du risque suicidaire dans cette population (Eisenberg et Resnick 2006). L’impact
des médias traditionnels sur les comportements suicidaires a été souvent étudié. On sait
notamment que le fait de donner des informations détaillées sur le mode de suicide utilisé peut
influencer certaines personnes vulnérables (Hawton et Williams 2002). A l’heure actuelle,
Internet est le média de prédilection des adolescents et les enfants. Ils surfent de plus en plus tôt
sur le réseau. Plusieurs études récentes (Recupero et al. 2008, Biddle et al. 2008) confirment la
facilité d’accès avec les moteurs de recherche les plus répandus à des sites pro-suicide, à des
informations détaillées sur les méthodes de suicide les plus létales, à des forums de discussion
incitant au suicide. De plus, certaines personnes ont utilisé Internet pour conclure des pactes
suicidaires ou pour se procurer des médicaments potentiellement létaux sans ordonnance.
Cependant, de nombreuses personnes suicidaires ont aussi pu y trouver une aide : numéros de
téléphone d’urgence, sites anti-suicide…
1.3.3. Génétiques
Les études suivantes montrent que les comportements suicidaires sont en partie
héréditaires.
1.3.3.1. A l’échelle des populations
Marusic & Farmer (2001) considèrent que les variations entre les différents pays
européens concernant le taux de suicide (7 à 43 pour 100 000 habitants par an) ne peuvent pas
être expliquées uniquement par des facteurs socioculturels et sont probablement en rapport avec
une vulnérabilité génétique partagée au sein de certaines populations. Par exemple, le taux
18
de suicide est très élevé en Hongrie et en Finlande, deux populations avec des origines
génétiquement proches mais des trajectoires politiques et culturelles différentes.
1.3.3.2. Agrégation familiale
Les données des études de jumeaux (Roy 1993) montrent un taux de concordance
beaucoup plus élevé pour les jumeaux monozygotes (MZ) que pour les jumeaux dizygotes (DZ)
(13,2% vs. 0,7%), ce qui est un argument fort en faveur d’une composante génétique dans les
comportements suicidaires. Roy et al. rapportent un taux de concordance plus élevé pour les TS
chez les jumeaux MZ comparés aux DZ ayant survécu au suicide de leur jumeau. Le taux de
concordance pour les tentatives de suicide (38%) était plus élevé que pour les suicides (13,2%),
indiquant que TS et suicide sont tous deux des composantes héritables du phénotype
comportement suicidaire (Roy et al. 1995). Une très grande étude de jumeaux (Statham et al.
1998) retrouve un taux de concordance pour les TS graves chez les jumeaux MZ (23,1%), 17 fois
plus élevé que le risque comparé de l’échantillon global. Le taux d’héritabilité des TS graves était
de 55% (Statham et al. 1998).
Les résultats d’une étude en population générale aux Etats-Unis montrent que les
tentatives de suicide chez les parents sont associées à une augmentation du risque d’idées
suicidaires [OR=2,0 (1,4-2,9)] ou de tentatives de suicide [OR=2,2 (1,4-3,4)] chez les enfants.
Les troubles psychiatriques comorbides contribuent à ces associations mais elles demeurent
significatives même après ajustement (Goodwin et al. 2004). Une étude allemande en
population générale (Lieb et al. 2005) a montré que le taux de TS est neuf fois plus élevé chez les
enfants de mères ayant déjà fait une TS que chez ceux de mères n’ayant jamais eu ni idées ni
comportements suicidaires. De plus, les enfants de mères ayant déjà fait une TS ont tendance à
faire des TS plus précocement que les autres (Lieb et al. 2005). Le risque de comportement
suicidaire dans les familles de sujets souffrant de trouble de l’humeur apparaît lié au début
19
précoce du trouble de l’humeur chez le cas index, à l’agressivité et à l’impulsivité chez le cas
index et aux abus sexuels rapportés par le cas index (Mann et al. 2005).
Une étude américaine de 2008 montre qu’un antécédent (auto déclaré) d’abus sexuel dans
l’enfance est un facteur de risque de comportement suicidaire pour le parent et pour ses enfants
(Brodsky et al. 2008). Une étude américaine (Brent et al 2002) a comparé les enfants de deux
groupes à haut risque de sujets souffrant de troubles de l’humeur. Dans l’un des groupes les
parents n’ont jamais fait de tentatives de suicide, dans l’autre ils en ont fait au moins une. Les
enfants de ceux ayant déjà fait une tentative de suicide ont un risque 6 fois plus élevé de tentative
de suicide que les enfants de ceux qui n’en ont jamais fait. Pour Brent et al., la transmission
familiale d’un comportement suicidaire dans les familles avec des troubles de l’humeur
requiert presque toujours la transmission d’un trouble de l’humeur. Melhem et al. (2007) se
sont intéressés à la même population à risque, avec un suivi sur 6 ans, et ont retrouvé un risque
6,5 fois plus élevé de TS chez les enfants de ceux ayant déjà fait une TS que chez ceux n’en ayant
jamais fait. D’une part, les troubles de l’humeur et les agressions impulsives auto déclarées chez
les enfants, d’autre part, une histoire d’abus sexuels et une dépression auto déclarée chez les
parents sont des facteurs prédictifs de la survenue précoce et du risque accru d’événements
suicidaires (idées suicidaires ou comportements suicidaires ayant entraîné une consultation aux
urgences, et TS) chez les enfants.
Une étude suédoise s’est intéressée au risque d’hospitalisation pour TS chez 23 000
enfants ayant une mère ou un père décédé par suicide, et a comparé ces enfants avec ceux ayant
une mère ou un père décédé accidentellement. Il apparaît que parmi les enfants de moins de 18
ans ayant un parent suicidé, ceux dont la mère s’est suicidée sont plus à risque d’être
hospitalisé pour TS que ceux dont la mère est décédée par accident. Cependant, ceux dont le
père s’est suicidé ne sont pas plus à risque d’hospitalisation pour TS que ceux dont le père est
décédé par accident (Kuramoto et al. 2010).
20
1.3.3.3. Gènes
De nombreuses études cherchant les gènes impliqués dans le déterminisme des TS se sont
intéressées
aux
gènes
des
systèmes
monoaminergiques
(systèmes
sérotoninergique,
noradrénergique et dopaminergique) ainsi qu’à ceux de l'axe adrénalo-hypothalamohypophysaire et retrouvent des fonctions altérées chez les suicidés et les suicidants adultes. Les
études concernant les gènes candidats sont difficiles à répliquer, à quelques exceptions près,
notamment celles concernant le polymorphisme du promoteur du gène du transporteur de la
sérotonine (HTTLPR) (Currier et Mann 2008). Plusieurs gènes semblent donc potentiellement
impliqués mais les résultats restent très préliminaires.
1.3.4. Médicaux somatiques
Epstein et al. (2009) ont montré chez près de 14 000 lycéens que ceux « décrivant leur état de
santé comme mauvais », « se considérant comme handicapés » ou encore comme « ayant des
problèmes de santé » ont un risque de TS significativement augmenté (OR= 2,91 ; IC 95% [2,333,65] et OR= 3,01 IC 95% [2,18-4,17]). Selon une étude de 2010, un passage aux urgences pour
des soins secondaires à des coups et blessures volontaires, de l’épilepsie, de l’asthme, un diabète
insulinodépendant ou une malformation sont des facteurs de risque pour les garçons (Christiansen
et Stenager 2010). Chez les filles, on retrouve les mêmes facteurs de risque avec en plus les
fausses couches spontanées et les interruptions volontaires de grossesse (Christiansen et Stenager
2010). Swahn et al. (2009) ont montré chez 14 041 lycéens que le fait de se percevoir comme en
surpoids ou obèse (OR ajusté 1,45 ; IC 95% [1,18-1,72]) ainsi que le fait d’être effectivement en
surpoids ou obèse (OR ajusté 1,31 ; IC 95% [1,07-1,60]) sont deux facteurs de risque associés
aux TS.
21
1.4. Moyens utilisés
Beautrais (2003) s’est intéressée aux jeunes de moins de 25 ans et a comparé suicidés,
suicidants et témoins. Cette étude montre que les différences entre filles et garçons concernant la
prévalence du suicide et celle des TS sont expliquées par les différences entre filles et garçons
concernant les méthodes employées. En effet, 61,3% de toutes les tentatives fatales et non fatales
chez les garçons ont lieu avec des méthodes à forte létalité (armes à feu notamment) alors que
92,4% de toutes les tentatives de suicide graves fatales et non fatales des filles ont lieu avec des
méthodes moins létales (intoxication volontaire en particulier). Ainsi, si les jeunes femmes
utilisaient des moyens plus létaux, le taux de suicide dans cette population pourrait égaler et
même peut-être dépasser celui des jeunes hommes.
1.4.1. Suicide
La pendaison est de très loin le premier mode de suicide chez les adolescents de 14 à 19 ans en
France (54% des garçons et 40% des filles), suivie de la précipitation d’un lieu élevé chez les
filles (20%) et de l’utilisation d’arme à feu chez les garçons (16%). Le suicide par arme à feu
n’est pas si fréquent en France, de nos jours (Tournemire 2010). Bien que les intoxications
médicamenteuses volontaires (IMV) soient extrêmement répandues chez les adolescents, elles ne
sont pas létales dans la grande majorité des cas. L’intoxication est la troisième cause de décès par
suicide chez les adolescentes (18%) tandis que chez les garçons, il s’agit de la précipitation d’un
lieu élevé (7%) (Tableau 5).
1.4.2. Tentative de suicide
Chez les enfants de moins de 13 ans, les trois moyens les plus utilisés pour tenter de se suicider
sont : l’intoxication médicamenteuse volontaire (59%), la pendaison (17%), la défenestration
(14%) (Delamare et al. 2007). Les psychotropes sont employés dans 38 % des IMV, seuls ou
associés à d’autres classes de médicaments (Delamare et al. 2007). Une étude britannique chez
les moins de 16 ans retrouve 96.5% d’IMV, les autres TS étant des blessures auto-infligées par un
22
objet tranchant pour la très grande majorité. Les auteurs mentionnent deux cas de précipitation
d’un lieu élevé, une tentative d’asphyxie et enfin deux TS par un autre moyen, sur un total de 854
TS examinées dans cette étude (Hawton et al. 1996). Cette même étude britannique portant sur
des jeunes suicidants de moins de 16 ans met en évidence une croissance inquiétante de
l’utilisation du paracétamol dans les IMV : 19,5% des cas en 1976-1981 ; 25,8% des cas en 19821987 et 54,7% des cas en 1988-1993 (Hawton et al. 1996). Une autre étude britannique de 1996
concernant les IMV chez les adolescents entre 11 et 16 ans retrouve que 62% des suicidants ont
pris des médicaments contenant du paracétamol (Kerfoot et al. 1996).
Tableau 5 : Modes de suicide les plus utilisés en France chez les 14-19 ans. D’après
Tournemire 2010.
Garçons
Filles
Pendaison (54%)
Pendaison (40%)
Armes à feu (16%)
Saut d’un lieu élevé (20%)
Saut d’un lieu élevé (7%)
Intoxications (18%)
23
1.5. Létalité
La létalité d’un geste suicidaire peut se définir comme la gravité des conséquences
somatiques de la TS ou par le risque vital encouru par le suicidant. Une étude prospective de
1999 aux Etats-Unis retrouve que seuls 18% des adolescents suicidants ont fait une tentative de
suicide de létalité élevée. Près de 50% d’entre eux ont fait une tentative de létalité « nulle »
(Nasser et Overholser 1999). La « Lethality of Suicide Attempt Rating Scale » (Smith et al. 1984)
a été utilisée dans cette étude pour évaluer la létalité. Il s’agit d’une échelle à 11 items conçue
pour mesurer le degré de létalité des tentatives de suicide. Elle va de 0 (« La mort est une
conséquence impossible du comportement suicidaire ») à 10 (« La mort est quasiment une
certitude »). Les 60 adolescents suicidants de cette étude étaient divisés en trois groupes en
fonction de la létalité du type d’acte suicidaire accompli : non létal, faiblement létal, hautement
létal. Les groupes ne différaient pas en termes de désespoir, de dépression, d’abus de substance
ou d’estime de soi. Ils ne différaient pas non plus en termes d’épisode dépressif majeur, de
trouble de l’adaptation, d’abus de substance, et de trouble bipolaire. Le groupe des tentatives à
létalité élevée était le seul groupe dans lequel plusieurs sujets avaient un d’épisode dépressif
majeur et un trouble hyperactivité avec déficit attentionnel comorbide (Nasser et Overholser
1999).
1.6. Intentionnalité
L’intentionnalité suicidaire désigne la volonté ou l’intensité du désir de mourir du patient
lors de la réalisation de sa TS. La « Suicide Intent Scale » (SIS) de Beck (1974) est un instrument
clinique conçu pour évaluer la motivation sous-tendant le geste suicidaire chez le suicidant, par le
biais d’un entretien semi structuré comportant 15 questions (cf. Annexe pour la version française
de la SIS). Nasser et Overholser (1999) ont montré dans leur étude que le groupe des tentatives
de suicide à létalité élevée rapportait également le plus fort désir de mourir.
24
2. Troubles psychiatriques associés aux tentatives de suicide et facteurs de risque
psychologiques
Les auteurs d’une grande étude longitudinale (n=1037 sujets) ont montré que les enfants
impulsifs, hyperactifs et inattentifs ainsi que les enfants inhibés à l’âge de trois ans étaient
davantage susceptibles que les autres enfants d’avoir réalisé une TS à l’âge de 21 ans (Caspi et al.
1996).
Une étude prospective finlandaise, portant sur plus de 5000 sujets nés en 1981 et suivis de 8 à 24
ans, a mis en évidence que la plupart des garçons qui se sont suicidés ou qui ont réalisé une TS
ayant nécessité une prise en charge en milieu hospitalier, à l’adolescence ou au début de l’âge
adulte, avait des problèmes psychiatriques à l’âge de 8 ans. Ces difficultés dans l’enfance étaient
des troubles du comportement, une hyperactivité ou des problèmes émotionnels (Sourander et al.
2009).
2.1. Troubles psychiatriques
Si de manière évidente, l’épisode dépressif majeur est la première pathologie associée aux
tentatives de suicide, d’autres troubles psychiatriques entraînent aussi une augmentation du risque
de tentatives de suicide à ne pas négliger. Il s’agit principalement d’autres troubles de l’humeur et
de troubles anxieux.
2.1.1. Troubles de l’humeur
Chez les adolescents américains avec au moins un trouble psychiatrique diagnostiqué, la
présence d’un épisode dépressif majeur (EDM) est associée à une augmentation du risque de
TS chez les garçons (OR 6,6 ; IC 95% [2,2-19,9]) et chez les filles (OR 4,3 ; IC 95% [2,1-8,9])
(Kelly et al. 2001). L’étude de Foley et al. (2006) étaie également ces résultats. Le risque
25
suicidaire est plus élevé chez les jeunes avec un diagnostic d’EDM sans comorbidité (OR 11,61).
Joe et al. (2009) se sont intéressés à la prévalence des tentatives de suicides chez les adolescents
noirs américains (13-17 ans), dans un échantillon national représentatif de cette population
(n=1170),
et
aux
troubles
psychiatriques
associés,
en
contrôlant
les
variables
sociodémographiques. Les jeunes présentant un épisode dépressif majeur ont un risque augmenté
de TS (OR=5,72 ; IC 95% [1,31-24,70]) ainsi que ceux avec une dysthymie (OR=10,15 ; IC
95% [3,39-30,39]).
Dans leur étude sur les adolescents suicidants ayant réalisé une IMV (n=40), Kerfoot et al.
(1996) retrouvent un diagnostic d’EDM chez 67% des patients et un diagnostic de dysthymie
chez 27% d’entre eux, tandis que Le Heuzey et al. (1995) dans une étude sur 80 enfants et
adolescents suicidants, retrouvent un diagnostic d’EDM chez 35% d’entre eux.
Parmi les adolescents avec les critères d’un EDM, ceux présentant un état mixte (ayant un
trouble bipolaire de type 1 ou 2) n’ont pas dans l’ensemble un risque suicidaire plus élevé.
Cependant, les filles présentant un état mixte ont 4 fois plus de risque d’avoir fait une TS
récemment. La présence de symptômes psychotiques, les antécédents familiaux de troubles de
l’humeur et l’âge ne sont pas des facteurs confondants (Dilsaver et al. 2005). Une étude
américaine de 2006 concernant 43 enfants et adolescents bipolaires (8-17 ans) met en évidence
que le fait d’avoir eu des symptômes psychotiques est un facteur de risque de suicidalité
(Caetano et al. 2006).
2.1.2. Trouble hyperactivité avec déficit attentionnel
Les enfants ayant un trouble hyperactivité avec déficit attentionnel entre 4 et 6 ans ont
un risque accru d’accomplir une TS (hazard ratio 3,60) jusqu’à l’âge de 18 ans (Chronis-Tuscano
et al. 2010).
2.1.3. Trouble des conduites et trouble oppositionnel avec provocation
26
Le risque suicidaire est plus élevé chez les jeunes avec un diagnostic de trouble
oppositionnel avec provocation sans comorbidité (OR 8,27) ou de trouble des conduites sans
comorbidité (OR 6,63) (Foley et al. 2006). Chez les adolescents américains avec au moins un
trouble psychiatrique diagnostiqué, la présence d’un trouble des conduites et d’un problème
d’alcool (abus ou dépendance) est associée à une augmentation du risque de TS (OR 2,9 ; IC
95% [1,3-20,1]) chez les filles (Kelly et al. 2001). Une étude finlandaise s’est intéressée aux
adolescents (12-17 ans) ayant un trouble des conduites (N=141). Parmi les filles avec un trouble
des conduites, l’alcoolodépendance augmente le risque de TS de 3,8 fois (IC 95% 1,1-13,4).
Parmi les garçons avec un trouble des conduites, l’alcoolodépendance augmente le risque de TS
menaçant le pronostic vital de 9,8 fois (IC 95% 1,2-80,1) (Ilomäki et al. 2006).
Kerfoot et al. (1996) retrouvent un diagnostic de trouble des conduites chez 22% des
patients suicidants et un diagnostic de trouble oppositionnel avec provocation chez 35% d’entre
eux tandis que Le Heuzey et al. (1995) retrouvent un trouble des conduites chez 13% des
suicidants.
2.1.4. Troubles anxieux et état de stress post-traumatique
Les jeunes noirs américains présentant un trouble anxieux ont un risque augmenté de TS
(OR=3,62 ; IC 95% [1,54-8,50]). Plus particulièrement, ceux ayant une agoraphobie ont un
risque multiplié par 4 (IC 95% [1,12-14,24]), ceux avec une phobie sociale ont un risque
multiplié par 4,21 (IC 95% [1,74-10,18]) et le trouble anxieux associé au plus haut risque de TS
est le trouble anxieux généralisé (OR=9,65 ; IC 95% [3,11-29,94]) (Joe et al. 2009). Une étude
portant sur une population d’adolescents ayant survécu à une catastrophe naturelle met en
évidence qu’à la fois l’état de stress post-traumatique et l’épisode dépressif majeur ont une
influence directe sur l’augmentation du risque suicidaire, mais aussi que l’état de stress posttraumatique a une influence indirecte, par le biais de l’épisode dépressif majeur, sur cette
augmentation du risque suicidaire. La perception, par le sujet, d’un soutien familial élevé diminue
27
ce risque (Tang et al. 2010). Kerfoot et al. (1996) retrouvent un diagnostic de trouble anxieux
chez 22% des patients suicidants.
2.1.5. Troubles du comportement alimentaire
Une étude portant sur 46 adolescentes avec un trouble du comportement alimentaire s’est
intéressée aux comportements suicidaires. Vingt-quatre pour cent des patientes souffrant
d’anorexie ou de boulimie avaient un antécédent de TS. Le risque de TS était associé à la
dépression, à un antécédent d’abus sexuel et à un épisode dépressif majeur évoluant depuis plus
longtemps, mais ce risque était atténué par une prise en charge hospitalière (Fennig et Hadas
2010). Dans l’étude de Hawton et al. (1996) portant sur les enfants et adolescents de moins de 16
ans se présentant aux urgences pour TS, les troubles du comportement alimentaire concernent
2,8% des sujets et 3,3% des filles.
2.1.6. Schizophrénie
Une revue de Besnier et al (2009) conclut que 20 à 50% des patients souffrant de
schizophrénie commettent des tentatives de suicide caractérisées par leur plus grande létalité et
par une moindre ambivalence. Cette revue souligne que les conduites suicidaires sont plus
fréquentes chez les patients jeunes au début de la maladie. Une étude récente a mis en évidence
que les adolescents schizophrènes avec un bon insight sont à plus haut risque de comportement
suicidaire et de dépression secondaire à un épisode psychotique que les autres adolescents
souffrant de schizophrénie (Schwartz-Stav et al. 2006). Dans une étude sur 80 enfants et
adolescents suicidants, Le Heuzey et al. (1995) retrouvent un diagnostic de schizophrénie chez
4% des sujets.
2.1.7. Abus et dépendance
Différentes études retrouvent un diagnostic d’abus de substance chez respectivement
2,4%, 7% et 11,9% des jeunes patients suicidants (Hawton et al. 1996, Kerfoot et al. 1996,
Garfinkel et al. 1982).
28
2.1.7.1. Alcool
La consommation d’alcool chez les adolescents américains et en particulier l’initiation à
l’alcool avant l’âge de 13 ans (OR ajusté 2,71; IC 95% [1.82-4,02]) est un facteur de risque
important de tentatives de suicide chez les garçons et chez les filles (Swahn et Bossarte 2007)
mais ce résultat n’est pas confirmé par une étude plus récente (Swahn et al. 2011). En France,
l’initiation à l’alcool avant l’âge de 13 ans est un facteur de risque de TS (OR ajusté = 1,52 ; IC
95% [1,17-1,97]) d’après les données de la cohorte ESPAD (Swahn et al. 2011). Dans une
population d’adolescents de 13 à 15 ans avec un antécédent d’épisode dépressif majeur, la
consommation d’alcool avant 13 ans est aussi associée à une augmentation significative du risque
de TS (OR ajusté=1,47 ; IC 95% 1,02- 2,14) (Bossarte et Swahn 2011).
Le binge-drinking chez les 12-20 ans, aux Etats-Unis, est associé à une augmentation
significative du risque de tentative de suicide (OR ajusté 4.3 ; IC 95% [3.5–5.4]) (Miller et al.
2007). Une étude américaine portant sur une population de 31 953 jeunes scolarisés de 12 à 19
ans montre à l’aide d’un modèle de régression logistique que le binge-drinking ainsi que le fait de
boire lorsque l’on est triste sont associés à une augmentation du risque de TS rapportées, et cela
en contrôlant les facteurs démographiques, les symptômes dépressifs et les idées suicidaires
(Schilling et al. 2009).
2.1.7.2. Tabac
Parmi les adolescents de 12 à 17 ans hospitalisés dans un service de psychiatrie finlandais,
le fait de fumer tous les jours est associé à une augmentation significative du risque de TS
même après avoir contrôlé les facteurs confondants et notamment les diagnostics psychiatriques
(OR 4.33 ; IC 95% [1,23-15,20]) (Mäkikyrö et al. 2004). Le fait d’avoir commencé à fumer du
tabac avant l’âge de 13 ans est un facteur de risque de TS chez les adolescents aussi bien en
France (OR ajusté = 1,92 ; IC 95% [1,55-2,37]) qu’aux Etats-Unis (OR ajusté = 1,53 ; IC 95%
[1,02-2,28]) (Swahn et al 2011).
29
2.1.7.3. Cannabis
Une étude de 2002 retrouve une association significative (P < 0,001) entre la
consommation de cannabis et les tentatives de suicide chez les adolescents (Fergusson et al.
2002). Une revue de la littérature de 2004, concernant le lien entre les troubles psychiatriques
chez les jeunes et le cannabis, conclut également à l’augmentation des comportements suicidaires
chez les adolescents utilisateurs de cannabis (Rey et al. 2004). En France, l’initiation au
cannabis avant l’âge de 13 ans est un facteur de risque de TS (OR ajusté = 2,90 ; IC 95% [2,203,83]) d’après les données de la cohorte ESPAD (Swahn et al. 2011).
2.1.8. Troubles envahissants du développement
Les tentatives de suicide chez les enfants et adolescents souffrant d’un trouble
envahissant du développement existent mais la littérature est rare concernant ce sujet. Une
étude japonaise parut en 2009 a étudié la fréquence et les caractéristiques cliniques des troubles
envahissants du développement (TED) dans une population d’adolescents suicidants âgés de 14 à
19 ans. Cette étude portant sur 94 sujets ayant réalisé une TS retrouve 12,8% de trouble du
spectre autistique (syndrome d’Asperger : 6 sujets et TED nos : 6 sujets) avec une
surreprésentation masculine dans le groupe TSA comparativement au groupe non TSA. Le taux
de patients souffrant d’un trouble de l’humeur ou d’un trouble anxieux comorbide est
significativement plus bas dans le groupe TSA (Mikami et al. 2009).
2.1.9. Trouble obsessionnel compulsif
Une étude portant sur des adolescents hospitalisés dans un service de psychiatrie (n=348)
met en évidence que les patients ayant un trouble obsessionnel compulsif (n=40) présentent
fréquemment des symptômes dépressifs et des idées suicidaires associées. Cependant, il semble
qu’ils soient, de manière paradoxale, relativement protégés du risque de TS (Apter et al. 2003).
2.1.10. Automutilations
30
Les automutilations sont des blessures auto infligées et répétées sans intentionnalité
suicidaire. S’automutiler, c’est s’infliger délibérément des blessures corporelles pour apaiser sa
tension interne, se punir ou obéir à une conviction ou à une injonction délirante. Les
automutilations sont fréquentes chez les adolescents souffrant d’un trouble de personnalité et
peuvent survenir lors des épisodes psychotiques. Les automutilations se voient également chez
certains enfants avec un déficit intellectuel sévère et/ou un trouble envahissant du développement
mais aussi, de manière transitoire, chez des adolescents n’ayant pas de pathologie psychiatrique
caractérisée. Automutilations et tentatives de suicide sont des comportements fréquemment
associés chez les adolescents qui consultent pour un motif psychiatrique. Cloutier et al. (2010) se
sont intéressés aux 12-17 ans ayant consulté aux urgences sur une période d’un an. Quarante-cinq
pour cent s’étaient automutilés dans les 24h précédant leur venue aux urgences, 5% avaient
réalisé une TS et 4% avaient réalisé les deux. Ce dernier groupe présentait le plus haut niveau de
psychopathologie (Cloutier et al. 2010). Une étude de 2006 portant sur 89 adolescents admis en
pédopsychiatrie et s’étant automutilés au cours des 12 derniers mois, retrouve que 70% d’entre
eux ont fait au moins une tentative de suicide et que 55% en ont fait plusieurs. Les
caractéristiques associées au fait de commettre des tentatives de suicide chez ces patients
automutilateurs sont : s’automutiler depuis longtemps, utiliser différentes méthodes et l’absence
de douleur physique lors des automutilations (Nock et al. 2006).
2.1.11. Plusieurs troubles psychiatriques comorbides
Le risque le plus élevé de comportements ou d’idées suicidaires est retrouvé en présence
de l’association d’un épisode dépressif majeur et d’un trouble anxieux et tout
particulièrement d’un trouble anxieux généralisé (AOR = 50,16). (Foley et al. 2006).
L’association de trois troubles psychiatriques comorbides quels qu’ils soient, entraîne un
risque de TS augmenté (OR=7,21 ; IC 95% [2,72-19,11]) (Joe et al. 2009).
31
2.2. Facteurs de risque psychologiques
Beaucoup d’adolescents suicidants n’ont pas de trouble psychiatrique caractérisé. Joe et al
(2009) retrouvent que 47,3% des adolescents suicidants (13-17 ans) n’ont jamais rempli les
critères d’un trouble du DSM-IV au moment de leur geste. Dans l’étude de Kerfoot et al. (1996),
25% des jeunes suicidants ne présentent aucun trouble psychiatrique. Qu’ils présentent ou non
un trouble psychiatrique caractérisé, les jeunes suicidants présentent très fréquemment un ou
plusieurs facteurs de risque psychologique.
2.2.1. Impulsivité et agressivité
Une étude américaine de 2007 ne retrouve pas de lien direct entre agressivité et tentatives
de suicide chez les 12-17 ans (Kerr et al. 2007). Tandis qu’une autre plus récente montre que les
filles déprimées qui ont les scores les plus élevés d’agressivité réactive sont celles qui
rapportent le plus de comportements suicidaires (Greening et al. 2010). L’agressivité réactive est
définie comme une réponse impétueuse aux frustrations d’après la théorie de la frustrationagression de Berkowitz (1993). Au contraire, l’agressivité proactive n’est pas reliée aux
comportements suicidaires ni chez les filles ni chez les garçons. L’agressivité proactive est
définie d’après la théorie de l’apprentissage sociale de Bandura (1983) comme le fait de
commettre des actes intentionnels et délibérés motivés par une récompense externe (Greening et
al. 2010). Parmi les adolescents qui s’automutilent, ceux qui font des TS sont significativement
plus impulsifs que ce qui n’en font pas (Dougherty et al. 2009).
2.2.2. Difficultés à résoudre les problèmes interpersonnels
Les adolescents ayant une faible capacité à résoudre les problèmes sont davantage
susceptibles d’avoir des idées suicidaires et de réaliser une TS. Ces associations ne sont plus
significatives en contrôlant les variables « symptômes dépressifs » et « désespoir » (Grover et al.
2009, Speckens et Hawton 2005).
32
2.2.3. Faible estime de soi
Une étude américaine en population générale sur un échantillon représentatif de 1 508
adolescents âgés de 14 à 18 ans, rapporte qu’une faible estime de soi est un facteur prédictif de
TS dans l’année qui suit (Lewinsohn et al. 1994).
2.2.4. Autres facteurs psychologiques
Steele et Doey (2007) concluent à l’existence possible d’un profil cognitif préexistant
chez les suicidants pouvant inclure les facteurs de risque psychologiques suivants : rigidité,
pessimisme, faible capacité à résoudre les problèmes et impulsivité.
33
3. Prise en charge des enfants et adolescents suicidants et prévention
3.1. Gestion de la crise
La crise suicidaire se définit selon l’ANAES (2000) comme une crise psychique dont le
risque majeur est le suicide. « Elle constitue un moment d’échappement où la personne présente
un état d’insuffisance de ses moyens de défense, de vulnérabilité, la mettant en situation de
souffrance pas toujours apparente et de rupture. Elle peut être représentée comme la trajectoire
qui va du sentiment péjoratif d’être en situation d’échec à l’impossibilité d’échapper à cette
impasse, avec élaboration d’idées suicidaires de plus en plus prégnantes et envahissantes jusqu’à
l’éventuel passage à l’acte. Elle est un état temporaire, non classé nosographiquement,
correspondant à une rupture d’équilibre relationnel du sujet avec lui-même et son
environnement. »
3.1.1. Echelles d’évaluation
Les tableaux 6 et 7 présentent différentes échelles d’évaluation de la suicidalité chez les
enfants et les adolescents. Ces échelles ne remplacent pas une évaluation clinique mais peuvent
éventuellement la compléter et la documenter. La Suicide Intent Scale (SIS) de Beck (1974)
mesure l’intentionnalité suicidaire chez les suicidants. Elle a une valeur prédictive de la mortalité
ultérieure par suicide chez les suicidants. C’est la seule échelle qui s’intéresse uniquement à la TS
qui vient d’avoir lieu. Les autres échelles évaluent le désespoir (corrélé au risque suicidaire), la
fréquence et la sévérité des idées suicidaires, les comportements suicidaires, font l’inventaire des
raisons de vivre du sujet (Reasons for Living Inventory for Adolescents), ou évaluent plus
globalement le risque suicidaire.
34
Tableau 6: Echelles d’évaluation de la suicidalité chez les enfants et les adolescents.
D’après American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2001.
Auteur,
année
Population
Objectif
Présentation
Domaine
exploré
Beck et al.,
1974b
Adolescents
Evalue le désespoir
20 items
(vrai/faux)
Clinique,
recherche,
dépistage
Hopelessness
Kazdin et al., Enfants et
Scale for children
1986
adolescents
(HSC)
Evalue le désespoir
17 items
(vrai/faux)
Clinique,
recherche,
dépistage
26 items
Clinique,
recherche,
dépistage
30 items
Recherche,
dépistage
1 page
Clinique
14 items
Clinique,
recherche,
dépistage
30 items
(oui/non)
Clinique,
recherche,
dépistage
17 pages
(8 sous
échelles)
Clinique,
recherche
Autoquestionnaire
Beck
Hopelessness
Scale for
Children (BHS)
Columbia Teen
Screen (CTS)
Shaffer et al.,
Adolescents
1996b
Dépiste les élèves de
11 à 18 ans pour les
comportements, idées
et facteurs de risque
suicidaires
Suicidal Ideation
Questionnaire
(SIQ)
Reynolds,
1987
Mesure la fréquence et
la sévérité des idées
suicidaires chez les
élèves de 11 à 18 ans
Suicide
Probability Scale
(SPS)
14 ans et plus,
validité pas
Tatman et al.,
Index clinique du
encore démontrée
1993
risque suicidaire
pour les
adolescents
Adolescents
Adolescents
(adaptation du
Osman et al.,
Inventorie les raisons
Reasons for living
1998
de vivre du sujet
Inventory de
Linehan, 1985)
Evalue le risque de
Child-Adolescent
Pfeffer et al.,
comportement
6-17 ans
Suicidal Potential
2000
Index (CASPI)
suicidaire
Reasons for
living Inventory
for Adolescents
(RFL-A)
Hétéro-questionnaire
Child Suicide
Potential Scale
(CSPS)
Pfeffer et al.,
1979
6-12 ans
Evalue les
comportements
suicidaires et les
facteurs de risque
Suicide Potential
Interview (SPI)
Reynolds,
1991
11-18 ans
Evalue le risque
suicidaire
4 pages,
22 items
Diagnostic,
recherche,
dépistage
Scale for Suicide
Ideation (SSI)
Beck et al.,
1979a
Recherches
limitées
concernant les
adolescents
Mesure la fréquence,
l’intensité et la durée
des idées suicidaires
4 pages,
19 items
Clinique,
diagnostic,
recherche,
dépistage
Suicidal Intent
Scale (SIS)
Beck et al .,
1974a
Pas encore
validée chez les
enfants et les
adolescents
Mesure
l’intentionnalité chez
les suicidants
15 items
Clinique,
recherche
35
Tableau 7 : Autres échelles d’évaluation de la suicidalité chez les enfants et les adolescents.
Auteur,
année
Index for
predicting
Kienhorst et
suicide attempts
al., 1991
in depressed
adolescents
PATHOS
Kingsbury,
1996
Modified Scale
Miller et al.,
for Suicidal
1986
Ideation (MSSI)
Population
Objectif
Présentation
Domaine
d’exploration
Adolescents
Evaluer le risque
suicidaire chez les
adolescents
déprimés
7 items
Clinique
Adolescents
Identifier les
adolescents
suicidants à haut
risque
5 items
Clinique,
dépistage
Adolescents
13-17 ans
Mesurer la
fréquence, l’intensité
et la durée des idées
suicidaires
4 items de
screening +
14 items
additionnels
Clinique,
diagnostic,
recherche,
dépistage
36
Une étude américaine de 2009 a comparé différentes techniques d’évaluation et différents
informateurs (père, mère, adolescent lui-même, frère ou sœur) pour prédire la suicidalité des
adolescents. Elle montre que les autoquestionnaires et les entretiens diagnostiques sont les
meilleurs outils d’évaluation de la suicidalité à un instant donné et les meilleurs outils pour
prédire le risque suicidaire futur. Les informations recueillies auprès des parents concernant les
émotions et les comportements de l’adolescent étaient aussi utiles pour cette évaluation mais pas
celles recueillies auprès de la fratrie (Connor et Rueter 2009).
3.1.2. Traitements médicamenteux
3.1.2.1. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont pratiquement les seuls
antidépresseurs prescrits en pédiatrie. Une grande étude américaine de 2003 montre une
association entre l’augmentation de la consommation d’antidépresseurs chez les adolescents et la
diminution du taux de suicide dans cette même population (Olfson 2003). Cependant, la
prescription d’ISRS et son lien éventuel avec une augmentation des comportements suicidaires
chez les enfants et adolescents déprimés font l’objet de nombreux débats et restent controversés.
i) Principales études randomisées
La Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) a évalué l’efficacité de la
fluoxétine (DCI), de la thérapie cognitivo-comportementale ou d’un traitement combiné associant
les deux, auprès d’adolescents de 12 à 17 ans avec un diagnostic d’épisode dépressif majeur. Les
taux de réponse étaient de 73% avec la thérapie combinée, 62% avec la fluoxétine et 48% avec la
thérapie cognitivo-comportementale à 12 semaines ; 85% avec la thérapie combinée, 69% avec
la fluoxétine et 65% avec la thérapie cognitivo-comportementale à 18 semaines et 86% avec la
thérapie combinée, 81% avec la fluoxétine et 81% avec la thérapie cognitivo-comportementale à
36 semaines (TADS Team 2007). Les idées suicidaires diminuaient avec le traitement dans les
trois branches mais moins dans la branche fluoxétine. Les événements suicidaires étaient plus
37
fréquents chez les patients recevant de la fluoxétine (14,7%) que chez ceux recevant le traitement
combiné (8,4%) ou la thérapie cognitivo-comportementale (6,3%). Les auteurs en concluent que
l’ajout de la TCC au traitement par fluoxétine renforce la sécurité du traitement. Ils
préconisent un traitement combinant fluoxétine et thérapie cognitivo-comportementale chez les
adolescents déprimés (TADS Team 2007).
L’étude TORDIA (Treatment of SSRI-Resistant Depression in Adolescents) avait pour
objectif d’identifier les facteurs prédictifs d’automutilations ou de comportements suicidaires
chez des adolescents présentant une dépression résistante, pendant les douze premières semaines
de leur traitement antidépresseur de deuxième intention (autre inhibiteur sélectif de la recapture
de la sérotonine ou inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline). Les facteurs
prédictifs d’un comportement suicidaire sont : l’intensité élevée des idées suicidaires au début du
traitement, la sévérité initiale de la dépression, la présence d’un conflit familial, la prise de
toxiques ou d’alcool. A noter que le délai médian de survenue d’un comportement suicidaire,
dans cette étude, est de trois semaines. (Brent et al. 2009).
ii) Méta-analyses
La méta-analyse de Dubicka et al. (2006), portant sur les essais thérapeutiques randomisés
sur le traitement par inhibiteur de la recapture de la sérotonine de la dépression de l’adolescent,
s’est intéressée aux comportements suicidaires. Les auteurs retrouvent que les jeunes sous
antidépresseurs ont une tendance non significative à avoir plus d’idées suicidaires, à réaliser plus
de TS et à davantage s’automutiler, que les jeunes sous placebo. Une autre méta-analyse de
Hammad et al. (2006), sur le même sujet, conclut à une augmentation modeste du risque
suicidaire chez les enfants et adolescents sous antidépresseurs. Ils mettent en évidence un
risk ratio de 1,66 (IC 95% [1,02 – 2,68]) avec les études explorant l’efficacité des ISRS dans la
dépression. Bridge et al. (2007) ont étudié également les essais thérapeutiques randomisés
concernant les traitements antidépresseurs en population pédiatrique dans diverses pathologies
38
psychiatriques et se sont intéressés au risque de survenue d’idées suicidaires et de TS. Les auteurs
concluent que les bénéfices liés à la prise d’antidépresseurs apparaissent plus grands que les
risques liés à la survenue d’idées suicidaires et de TS (pas de différences significatives entre
antidépresseur et placebo quant à la survenue d’idées suicidaires ou de TS). Ils notent que le
rapport bénéfice/risque varie selon l’indication, l’âge et la chronicité du trouble (Bridge et al.
2007).
Toutes ces études sont à nuancer à la lumière des problèmes méthodologiques tels
l’absence de patients à très haut risque suicidaire dans la majorité des études cliniques ou encore
la qualification, parfois inexacte, de certains événements en comportement suicidaire par les
investigateurs. Par exemple, Posner et al. (2007) rapportent deux fois moins de TS que les
investigateurs de l’industrie pharmaceutique mais identifient plus de comportements suicidaires
(notamment automutilations). On peut également remarquer que les patients inclus dans les
études cliniques ne sont pas, dans ce type d’études, représentatifs de la population des patients
hospitalisés.
iii) Effets des avertissements des autorités sanitaires concernant le risque suicidaire
associé à la prescription d’inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine chez les
enfants et les adolescents.
Une étude britannique nationale a noté une diminution de la prescription d’inhibiteur
sélectif de la recapture de la sérotonine chez les adolescents en 2004 suite à cet avertissement.
Cependant, les auteurs ne retrouvent pas de changements dans les comportements suicidaires
associés à cette diminution de l’utilisation des antidépresseurs (Wheeler et al. 2007). Gibbons et
al. (2003) ont étudié le même phénomène aux Etats-Unis et aux Pays-Bas. Ils constatent
également une baisse du volume de prescription des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine (environ 22%) suite aux avertissements des autorités sanitaires. Cependant, dans ces
deux pays, cette diminution s’accompagne d’une augmentation du taux de suicide chez les
39
enfants et les adolescents. Katz et al. (2008) obtiennent des résultats similaires au Canada. Ils
mettent aussi en évidence une diminution des consultations en ambulatoire ayant pour motif la
dépression, chez les enfants et les adolescents (Katz et al. 2008). Une étude américaine récente
s’intéressant à la période 1999-2007 met en évidence que la baisse du nombre de diagnostic de
dépression en population pédiatrique se poursuit ainsi que la diminution de la prescription
d’inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine dans cette population. En 2007, les taux
nationaux de diagnostic de dépression sont en effet revenus au niveau de 1999 chez les enfants et
les adolescents. Les auteurs observent une baisse de 44% du taux de nouveaux diagnostics de
dépression dans cette population (Libby et al. 2009).
3.1.2.2. Autres psychotropes
Dans la schizophrénie, en population pédiatrique, nous n’avons pas trouvé dans la
littérature de données concernant l’effet des traitements sur le risque suicidaire. Dans l’étude
TORDIA, les auteurs signalaient que l’ajout de benzodiazépines en plus du traitement par
inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine était associé à un taux plus important de
comportements suicidaires et d’automutilations chez les dix patients concernés. Ils notaient
également davantage de gestes auto-agressifs chez les adolescents sous inhibiteur de la recapture
de la sérotonine et noradrénaline que chez ceux sous inhibiteur sélectif de la recapture de la
sérotonine (Brent et al. 2009). Cependant, ces données nécessitent d’être confirmées par d’autres
études.
3.1.3. Thérapies
Comme le résume le tableau 8 (page 41), différentes thérapies ont été mises en œuvre et
étudiées, comme alternative à une psychothérapie de soutien, pour diminuer le risque suicidaire
chez les adolescents : thérapie cognitivo-comportementale, thérapie comportementale
dialectique, thérapie de soutien psychodynamique associée à des séances de thérapie
familiale, thérapie basée sur le développement d’habiletés sociales, thérapie familiale
40
systémique ou encore thérapie familiale basée sur l’attachement. Ottino a également décrit
une procédure d’intervention de crise, intensive, à court terme, d’orientation psychanalytique,
auprès d’adolescents et de jeunes adultes suicidants hospitalisés. Cependant, il n’en prouve pas
l’efficacité (Ottino 1999).
Robinson et al., dans leur méta analyse de 2011, concluent que les preuves concernant
l’efficacité des interventions ciblant les adolescents et jeunes adultes suicidants, suicidaires ou
s’automutilant sont extrêmement limitées. De nombreuses études méthodologiquement plus
rigoureuses sont nécessaires. La thérapie cognitivo-comportementale semble prometteuse mais
d’autres études sont nécessaires pour prouver sa capacité à diminuer le risque suicidaire chez ces
jeunes patients (Robinson et al. 2011).
41
Tableau 8 : Différentes thérapies utilisées dans la prise en charge des adolescents suicidants
ou suicidaires.
Références
Population
Type(s) de thérapie
Principaux résultats
Vitiello et al.,
2009
Adolescents
déprimés et ayant
réalisé récemment
(<90 jours) une TS
(n=124)
Thérapie cognitivocomportementale
et antidépresseur (inhibiteurs
sélectif de la sérotonine en première
et deuxième intention)
Taux d’amélioration et de rémission de
la dépression comparables (CDRS-R) à
ceux observés chez les adolescents
déprimés non suicidaires.
Rathus et
Miller, 2002
Adolescents
suicidaires ayant
des traits de
personnalité
borderline (n=111)
Thérapie comportementale
dialectale versus thérapie de
soutien psychodynamique
associée à des séances de thérapie
familiale (traitement habituel)
Pas de différence significative entre les
deux groupes quant aux nombres de TS
réalisés durant le traitement. Malgré une
symptomatologie plus sévère dans le
groupe TCD, ces patients ont été moins
souvent hospitalisés pendant le
traitement et ont présenté une meilleure
adhésion au traitement.
Fleishhaker
et al., 2011
Adolescents
suicidaires (n=12)
Thérapie comportementale
dialectale
Bonne adhésion au traitement (75% ont
suivi toutes les séances). Aucune TS ni
pendant la thérapie, ni durant l’année de
suivi.
Donaldson,
Spirito et
EspositoSmythers,
2005
Adolescents
suicidants se
présentant aux
urgences ou
hospitalisés dans
un service de
psychiatrie suite à
une TS (n=39)
Thérapie basée sur le
développement d’habiletés
sociales versus psychothérapie de
soutien
60% des adolescents ont été suivis
pendant les six mois de prise en charge
du protocole. Diminution significative
des idées suicidaires et de l’humeur
dépressive à 3 et à 6 mois, mais sans
différence significative entre les deux
groupes. 6 récidives de TS lors du suivi
(15,4%).
Adolescents
suicidaires (n=66)
Thérapie familiale basée sur
l’attachement versus
psychothérapie de soutien
La thérapie familiale basée sur
l’attachement est significativement plus
efficace que la psychothérapie de
soutien classique pour réduire les idées
suicidaires et les symptômes dépressifs
chez les adolescents. Cette supériorité
reste significative lors du suivi à 24
semaines.
Adolescents
déprimés (n=107)
Thérapie cognitive et
comportementale en individuelle
ou thérapie familiale systémique
ou psychothérapie de soutien
individuelle non-directive
Diamond
et al., 2010
Brent et al.,
1997
Les trois types de thérapie montrent une
diminution comparable de la suicidalité
mais les adolescents pris en charge en
TCC ont un taux de rémission de leur
EDM plus élevé que les autres patients.
42
3.1.4. Hospitalisation
En 1992, moins d’un quart des sujets ayant réalisé une TS avait bénéficié d’une prise en
charge médicale (Andrews et Lewinsohn 1992). En cas de tentative de suicide, l’ANAES
préconise de réaliser systématiquement une triple évaluation somatique, psychologique et
sociale (ANAES 1998). Cette évaluation commence le plus souvent aux urgences. L’évaluation
somatique est un préambule nécessaire à toute autre évaluation. L’examen physique et
l’anamnèse déterminent les conséquences immédiates et retardées de la TS et permettent de
dispenser les soins nécessaires et de prévoir une surveillance adaptée. L’évaluation
psychologique prend la forme d’un entretien avec un psychiatre dès que l’état somatique et la
vigilance du patient le permettent. Selon l’ANAES (1998), les éléments à réunir concernent en
particulier :
- le geste suicidaire : modalités, intentionnalité, but, facteurs déclenchants, idées suicidaires
passées et actuelles, antécédents de TS personnels ou dans l’entourage ;
- la santé mentale : antécédents psychiatriques personnels ou familiaux, modalités de prise
en charge, adhésion aux traitements proposés, prise de médicaments psychotropes, prise de
drogues, abus d’alcool, abus de tabac ;
- la biographie : maltraitance, abus sexuels, événements entraînant une rupture ou une
menace de rupture (en particulier amoureuse), fugues, grossesses, interruptions volontaires de
grossesse ;
- le mode de vie et l’insertion sociale : situation familiale, scolaire ou professionnelle, degré
et désir d’autonomie, étayage par l’entourage, conduites avec prises de risques (activités ou
sports dangereux, relations sexuelles non protégées, conduites violentes), projets scolaires,
professionnels et relationnels.
De plus, il faut rechercher les éléments faisant craindre une récidive à court terme de la TS:
43
- intentionnalité suicidaire. On peut s’aider de l’échelle d’intentionnalité suicidaire de
Beck pour structurer l’entretien; (cf Annexe)
- antécédent de TS, en particulier dans le jeune âge, antécédent de TS dans l’entourage ;
- absence de facteur déclenchant explicite ;
- pathologie psychiatrique, en premier lieu les états dépressifs, particulièrement
polymorphes chez l’adolescent ;
- abus sexuels, maltraitance ;
- conduites violentes et comportements à risque, prise de drogues, abus régulier d’alcool.
L’ANAES préconise aussi de rencontrer les parents ou l’entourage proche, et d’évaluer la qualité
de l’étayage à l’extérieur de l’hôpital. Toujours selon les recommandations de l’ANAES, tout
adolescent suicidant doit être adressé aux urgences d’un établissement de soins en vue d’une
hospitalisation (ANAES 1998), en particulier dans les cas suivants: risque de récidive immédiate
de la TS, pathologie psychiatrique non stabilisée, environnement extérieur jugé comme
particulièrement défavorable, voire délétère (maltraitance, abus sexuels) ; souhait de l’adolescent
d’être hospitalisé ; quand il n’est pas possible de mettre en place rapidement un suivi
ambulatoire.
En pratique, l’hospitalisation peut se faire en service de crise et d’urgences psychiatriques,
de pédopsychiatrie, de psychiatrie adulte, de pédiatrie ou de médecine, en fonction de l’âge du
patient, de son profil et de la disponibilité des lits. Une enquête concernant l’hospitalisation des
adolescents en service de pédiatrie réalisée en France au niveau national en 1996 (Caflisch et
Alvin 2000) montrait que les services de pédiatrie admettaient en moyenne 16,5 tentatives de
suicide par an et par service. Parmi les services de pédiatrie, ceux accueillant le plus
d’adolescents suicidants étaient les services de pédiatrie générale et ceux des centres hospitaliers
généraux. Les prises en charge de moins de trois jours étaient très rares (Caflisch et Alvin 2000).
44
3.1.5. Les alternatives à l’hospitalisation
Pour certains auteurs, l’hospitalisation des adolescents suicidants ou suicidaires devrait
pouvoir être évitée autant que possible. Greenfield et al. (2002) ont étudié le taux de
réhospitalisation à deux mois et à six mois d’un premier passage aux urgences pour idées
suicidaires ou TS. Ils ont comparé une prise en charge ambulatoire classique dans un délai moyen
de dix jours (groupe contrôle) et une prise en charge ambulatoire immédiate juste à la sortie des
urgences (groupe expérimental). Les patients suicidants nécessitant une hospitalisation pour des
soins somatiques n’ont pas été inclus. Les patients étaient assignés à l’un des deux groupes dès
l’admission aux urgences. 286 adolescents de 12 à 17 ans ont été inclus. Les deux groupes étaient
démographiquement et cliniquement comparables à l’entrée. Les taux d’hospitalisation à la sortie
du service des urgences, dans le groupe expérimental et dans le groupe contrôle, étaient
respectivement de 10% et de 40% à J-0, puis de 17% et de 41% à deux mois de suivi et enfin de
18% et de 43% à six mois de suivi. Il n’a pas été observé de différence significative entre les
deux groupes au cours du suivi, concernant la diminution du degré de suicidalité et l’amélioration
du fonctionnement global. Aucun décès n’est survenu pendant les six mois de suivi. Les auteurs
en concluent que les adolescents suicidaires ou suicidants qui ont reçu une prise en charge
ambulatoire rapide ont un taux d’hospitalisation plus faible que ceux ayant bénéficié d’une prise
en charge ambulatoire classique dans un délai moyen de dix jours. Ils suggèrent que certains
adolescents suicidaires ou suicidants pourraient être traités en ambulatoire avec une prise
en charge immédiate après un passage aux urgences (Greenfield et al. 2002).
3.2. Devenir des enfants et adolescents suicidants, fréquence des récidives.
3.2.1. Devenir
Un à deux pour cent des suicidants décèdent par suicide dans l’année en France en
1998 (ANAES 1998). Les facteurs de risque d’une nouvelle TS ou d’un suicide sont : le sexe
45
masculin, l’âge supérieur ou égal à 16 ans, le fait de vivre seul, avoir fait plusieurs TS, avoir
pris des précautions pour éviter d’être découvert (ce qui indique une forte intentionnalité), et
avoir employé lors de ces TS d’autres méthodes qu’une IMV ou des blessures superficielles
par un objet tranchant. Le risque de suicide à court terme est augmenté par la persistance d’un
état mental anormal (AACAP 2001). Un tiers des adolescents décédés par suicide avait fait
une TS avant de se suicider (Brent et al.1999).
Granboulan et al. (1995) ont étudiée le devenir de 265 patients hospitalisés pour une TS à
l’adolescence en 1984. Ils n’ont pu retrouver que 127 sujets (52% de perdus de vue). Parmi ces
17 sujets, 15 (11,8%) étaient décédés dans l’intervalle dont 5 (3,9%) par suicide, 9 de mort
accidentelle (7,1%) et seulement un de mort naturelle (0,8%).
3.2.2. Fréquence des récidives
Les récidives de tentative de suicide sont plus fréquentes chez les adolescents que chez les
adultes et surviennent en général peu de temps après la première TS (Jeanneret 1992). Environ
un tiers des suicidants récidive, le plus souvent au cours de la première année (ANAES, 1998).
Selon une étude de 1992, environ 10% des jeunes refont une TS dans l’année qui suit et 20%
dans les 7 ans qui suivent (Kerfoot et McHugh 1992). Stewart et al. (2001) retrouvent une TS
documentée chez 24,1% des patients dans les 6 mois suivant leur premier passage aux urgences
(dans une étude portant sur les facteurs prédictifs du devenir à 6 mois de 224 enfants et
adolescents suicidants (59%) ou suicidaires s’étant présentés pour la première fois aux urgences
pour un motif psychiatrique).
Groholt et al. (2006) sur le devenir 9 ans après de 92 adolescents suicidants rapportent
42% de récidives de TS et 5 décès dont 2 par suicide. Les quatre facteurs ayant un effet prédictif
de récidive de TS sont : les troubles comorbides, le désespoir, le fait d’avoir reçu un traitement
pour un trouble psychiatrique ou des troubles du comportement, et le fait d’avoir « un père
exerçant son autorité sans affection » (Groholt et al. 2006). Egalement, Groholt et Eckeberg
46
(2009) retrouvent un taux de récidive de TS de 44%, 8 à 10 ans après une TS à l’adolescence.
Soixante-dix-neuf pour cent des sujets ont au moins un trouble psychiatrique lors de la
réévaluation : dépression (46%), trouble de personnalité (46%), trouble anxieux (42%) pour les
plus fréquents. Un tiers a bénéficié d’une nouvelle hospitalisation, 78% de traitements
psychiatriques.
3.3. Prévention
Selon les définitions de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la prévention
primaire est l’ensemble des moyens mis en œuvre pour empêcher l’apparition d’un trouble,
d’une pathologie ou d’un symptôme, et la prévention secondaire est l’ensemble des moyens
visant à détecter précocement des maladies, afin de les découvrir à un stade où elles peuvent être
traitées.
3.3.1. Prévention primaire
3.3.1.1. Définition
La prévention primaire des TS (CFES 2001) consiste en diverses interventions auprès des
jeunes sur la thématique du mal-être et du suicide, avec éventuellement la formation de jeunesrelais, ainsi que la création de lieux d’écoute (physiques ou téléphoniques). On peut différencier
deux types de prévention primaire : une prévention primaire spécifique, destinée à éviter la
tentative de suicide en s’adressant à des jeunes en situation de vulnérabilité, ou de souffrance
psychique ; une prévention primaire non spécifique, qui vise à renforcer les capacités des
jeunes à affronter les événements stressants et à les aider à développer des facteurs de protection
(CFES 2001).
3.3.1.2. La détection des jeunes à risque
La détection précoce des enfants et adolescents à risque grâce aux divers programmes
d’intervention pourrait avoir un impact sur le taux de suicide des jeunes par le biais d’une
47
amélioration du diagnostic et de la prise en charge de la dépression de l’enfant. Cela serait
probablement un très bon moyen de réduire la mortalité par suicide dans cette population (Flisher
1999). Il en est de même d’une meilleure formation des praticiens à reconnaître et à traiter la
dépression (Mann et al. 2005).
3.3.1.3. Le renforcement des compétences psychosociales
L’OMS en dénombre dix sur lesquelles on peut agir : la prise de décisions et la
démarche de résolution, de problèmes, la pensée créative et la pensée critique, la capacité à
se faire comprendre et la capacité à développer des relations, la connaissance de soi,
l’empathie, la gestion des émotions et la gestion du stress (CFES 2001). Renforcer les
compétences psychosociales des jeunes, c’est améliorer leur santé mentale et donc leur permettre
de mieux faire face aux situations difficiles susceptibles de les fragiliser.
3.3.1.4. Les facteurs de protection : la résilience et l’estime de soi
Le concept de résilience présente un intérêt lorsqu’on parle des facteurs protecteurs
contre les comportements suicidaires. La résilience est un terme de physique désignant la
résistance des métaux aux chocs. Selon Boris Cyrulnik, la résilience définit la « capacité à se
développer quand même, dans des environnements qui auraient dû être délabrants » (Cyrulnik
2001). Ainsi, à l’échelle individuelle, des conditions socio-économiques difficiles ne sont pas
toujours un facteur de risque de TS. En effet, on retrouvera chez les enfants résilients de bonnes
compétences psychosociales. L’estime de soi est également un facteur important corrélé à
l’adoption de comportement favorable à la santé. Favoriser le développement de l’estime de soi
chez les enfants et les adolescents est donc un axe de prévention utile contre les comportements
suicidaires (CFES 2001).
3.3.1.5. Réduction de l’accès aux moyens de « passage à l’acte »
La prévention des tentatives de suicide inclut aussi la réduction de l’accès aux moyens
létaux : législation sur l’accès aux armes à feu, aux médicaments dangereux, sécurisation des
48
monuments, des ponts, des voies de communication (CFES 2001, Mann et al. 2005). La
diminution de la quantité de médicament par boîte de paracétamol en Grande Bretagne a fait
diminuer la mortalité et la morbidité des intoxications médicamenteuses volontaires au
paracétamol comme l’a montré l’étude de Hawton et al (2004). Les difficultés d’accès à un
moyen fatal réduisent la mortalité par suicide (CFES 2001).
3.3.2. Prévention secondaire
La prévention secondaire des TS inclut l’identification des structures de soins susceptibles
de prendre en charge les jeunes suicidants ainsi que la réalisation d’interventions d’urgence dans
l’environnement des jeunes suicidants pour éviter un effet de contagion (CFES 2001). L’un de
ses objectifs principaux sera la prévention de la récidive, c’est-à-dire éviter une nouvelle
tentative de suicide. Cette prévention de la récidive est au centre des préoccupations dans les
différentes approches thérapeutiques proposées aux enfants et adolescents suicidants (cf. 3.1.2.
Traitement médicamenteux et 3.1.3. Thérapies).
La revue de la littérature de Mann et al. (2005) conclut que la formation des médecins au
diagnostic et au traitement de la dépression ainsi que la restriction de l’accès aux moyens létaux
diminuent le taux de suicide. Les autres types d’intervention n’ont pas suffisamment prouvé leur
efficacité. Il est essentiel d’évaluer quelles composantes des programmes de prévention sont
effectivement efficaces pour diminuer le taux de suicide et de tentatives de suicide afin
d’optimiser les stratégies de prévention (Mann et al. 2005). Le modèle ci-après (Figure 1)
suggère comment et dans quel contexte surviennent les suicides et souligne différents types
d’interventions ciblées de prévention.
49
PSYCHOPATHOLOGIE
Ex : Trouble de l’humeur,
Abus de substance,
Trouble Anxieux…
DETECTER
ET TRAITER
EVENEMENTS
STRESSANTS
(souvent causés par une
condition sous-jacente)
ex : problèmes scolaires,
judiciaires, deuil…
CHANGEMENT AIGU
DE L’HUMEUR
Ex : Anxiété, Angoisse,
Désespoir, Colère…
IDEES
SUICIDAIRES
Inhibiteur
Facilitateur
SOCIAL
TRAIT
SOUS-JACENT
Tabou important
Soutien disponible
Entourage présent
Difficulté d’accès aux
moyens de passage
à l’acte
Impulsivité
SOCIAL
Exemple Récent
Tabou faible, Solitude
Moyen disponible
ETAT MENTAL
ETAT MENTAL
Ralentissement
psychomoteur
Agitation
DISPONIBILITE
DES MOYENS
SURVIE
HOTLINE
MEDIA
RECOMMANDATIONS
CONTROLE
DES MOYENS
SUICIDE
Figure 1 : « Comment les suicides surviennent-ils et comment les éviter ? » D’après AACAP 2001.
50
PARTIE 2 - TRAVAIL DE RECHERCHE : ETUDE RETROSPECTIVE SUR 232
ENFANTS ET ADOLESCENTS SUICIDANTS PRIS EN CHARGE AU SERVICE
D’ACCUEIL DES URGENCES DE L’HOPITAL ROBERT DEBRE (2007 A 2010).
Le contexte : la pédopsychiatrie de liaison et les urgences pédopsychiatriques au
centre hospitalo-universitaire Robert Debré (Paris).
Le CHU Robert Debré (Paris) est le plus grand hôpital pédiatrique français. Il est situé au
nord-est de Paris dans le 19ème arrondissement. Il dispose d’un service d’accueil des urgences
ouvert en continu avec 70 000 passages par an en moyenne. Le service hospitalo-universitaire de
psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent comprend deux unités d’hospitalisation temps
plein, une d’hospitalisation de semaine, trois d’hospitalisation de jour, des consultations
programmées, une consultation d’orientation sans rendez-vous et une activité de pédopsychiatrie
de liaison. L’activité de pédopsychiatrie de liaison se répartit entre le service d’accueil des
urgences, l’unité d’hospitalisation de courte durée et l’ensemble des autres services
d’hospitalisation du CHU. Elle est assurée du lundi au vendredi de 9h à 18h30 et le samedi de 9h
à 13h (Il existe un système d’astreinte opérationnelle la nuit et le week-end). L’équipe de liaison
comprend une infirmière, un psychiatre senior et un interne. Tous les patients sont évalués par le
psychiatre senior.
Les patients consultant au SAU pour tentative de suicide sont systématiquement examinés
sur le plan somatique aux urgences et ils sont toujours évalués par un psychiatre avant leur sortie
des urgences ou de l’unité d’hospitalisation de courte durée.
1. Objectifs de l’étude
Notre étude est tout d’abord une étude descriptive concernant les tentatives de suicide
chez les enfants et chez les adolescents. Elle s’intéresse à la fois à l’aspect épidémiologique
(données sociodémographiques), aux caractéristiques intrinsèques de la TS, aux facteurs de
risques associés dont la psychopathologie des suicidants et à la prise en charge à court terme des
51
auteurs de tentatives de suicide. Dans un deuxième temps, elle compare les caractéristiques des
TS entre primo suicidants et récidivistes afin de souligner ce qui distingue les récidivistes des
autres suicidants.
2. Matériel et méthode
2.1. Population
2.1.1. Critères d’inclusion
Nous avons inclus l’ensemble des enfants et adolescents suicidants qui ont été pris en
charge au SAU de l’hôpital Robert Debré pour tentative de suicide et évalués par un psychiatre
entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2010.
2.1.2. Critères de non inclusion
Les patients n’ayant pas commis de tentative de suicide n’ont pas été inclus. Il s’agissait
de rares erreurs dans le registre de l’activité de la pédopsychiatrie de liaison [scarifications
superficielles sans intentionnalité suicidaire non diagnostiquées comme TS par le psychiatre (2
cas), empoisonnement par un tiers (1 cas)]. Quatre dossiers n’ont pu être obtenus auprès des
archives.
2.2. Modalités du recueil des données
La liste des patients suicidants a été établie à partir des registres de l’activité de la
pédopsychiatrie de liaison des années 2007 à 2010 inclus. Les données ont été recueillies
rétrospectivement, à partir des dossiers des patients en passant en revue les observations du
psychiatre, l’observation de l’urgentiste et le(s) compte-rendu(s) d’hospitalisation le cas échéant.
2.3. Analyse statistique
La comparaison des groupes a été réalisée, pour les variables qualitatives, par
l’application du test du Chi2. Nous avons utilisé le logiciel SAS.
52
3. Résultats
3.1. Description des patients suicidants (données sociodémographiques)
Notre étude concerne les patients admis au SAU du CHU Robert Debré à Paris pour
tentatives de suicide entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2010. On retrouve un total de 249
tentatives de suicide impliquant 232 patients différents, en raison des récidives.
Les passages aux urgences pour tentatives de suicide représentent 0,4% des motifs de recours aux
soins chez les 8-17 ans et 0,6% chez les 11-15 ans sur la période concernée. Tous motifs et tous
âges confondus, les garçons représentent 55% des passages et les 8-17 ans représentent 21,8 %
des passages aux urgences sur la période concernée.
3.1.1. Sexe et âge
Ces patients sont âgés de 8 à 17 ans. Le graphique 1 détaille la répartition par sexe et par
âge de cette population de suicidants. La moyenne d’âge est de 13,7 (+ 1,5) ans (13,8 ans chez les
filles et 13,3 ans chez les garçons). On retrouve 77,6 % de filles et seulement 22,4% de garçons.
5,6% (n=13) sont des enfants de moins de 12 ans (53,8% de garçons et 46,2% de filles). Le sexe
ratio est de 1 garçon pour 1 fille dans cette tranche d’âge. 16,4% (n=38) ont moins de 13 ans
(34,2% de garçons et 65,8% de filles), soit 1 garçon pour 2 filles dans cette tranche d’âge. 83,6%
sont des adolescents de 13 à 17 ans. Chez les adolescents de 13 ans et plus, on compte 1 garçon
pour 4 filles (20,1% de garçons et 79,9% de filles).
53
Graphique 1 : Répartition des effectifs par sexe et par âge
Effectifs par sexe et par âge
70
60
Nombre de sujets
50
40
Garçons
Filles
30
20
10
0
8
9
10
11
12
13
Age (en années)
14
15
16
17
54
3.1.2. Mode de vie, scolarité, statut des parents
La majorité (48,3%) des jeunes suicidants vit avec un seul de ses parents. Seuls 38,4%
d’entre eux vivent avec leurs deux parents. 9,5% vivent en famille d’accueil ou en institution
et 3,4% dans la famille élargie ou chez des proches (Tableau 9). L’immense majorité de ces
jeunes (87,3%) est scolarisée dans une classe ordinaire de l’Education Nationale. Cependant,
9,9% ne sont pas scolarisés (Tableau 9). Parmi ces jeunes déscolarisés, les deux tiers (n=15) ont
moins de 16 ans et sont encore soumis légalement à l’obligation de scolarité. 70,5% ont une mère
qui travaille et 72,6% un père qui travaille. Plus d’un suicidant sur dix (11,3%) a un père qui
est décédé et 2,7% ont une mère décédée. L’invalidité ou le congé longue maladie concerne
4,1% des mères et 1,6% des pères, et l’incarcération 2,4% des pères mais aucune mère (Tableau
10).
3.1.3. Lieu de vie
62% de ces patients vivent à Paris (la moitié dans le quart Nord-Est de la capitale) et près
d’un tiers vit en Seine-Saint-Denis (essentiellement dans les communes limitrophes de la
capitale). Il s’agit donc d’une population urbaine et dans l’ensemble plutôt issue des classes
moyennes et populaires (Tableau 11).
55
Tableau 9 : Mode de vie et scolarité
%(n=)
Mode de vie
avec les deux parents
avec un parent
seul
dans la famille élargie ou les proches
institution famille d’accueil
donnée manquante
38,4 (89)
48,3 (113)
0
3,4 (8)
9,5 (22)
0,4 (1)
Scolarité
classe ordinaire
87,3 (204)
classe spécialisée de l’éducation nationale 0,9 (2)
établissement sanitaire
0,9 (2)
non scolarisé
9,9 (23)
donnée manquante
0,4 (1)
Tableau 10 : Statuts des pères et mères des sujets
Statut des parents
Père
actif (travaille)
chômage/sans emploi
retraité
invalidité/longue maladie
étudiant
en prison
décédé
donnée manquante
Mère
active (travaille)
chômage/sans emploi
retraitée
invalidité/longue maladie
étudiante
en prison
décédée
donnée manquante
% des réponses (hors données
manquantes) (n=)
72,6 (90)
7,3 (9)
4,8 (6)
1,6 (2)
0
2,4 (3)
11,3 (14)
46,6 (108)
70,5 (103)
22,6 (33)
0
4,1 (6)
0
0
2,7 (4)
37,1 (86)
56
Tableau 11 : Lieu de résidence des patients admis aux urgences de Robert Debré pour
tentative de suicide
Lieu de résidence (code du département)
% (n=)
Paris (75)
62,5 (145)
dont 10
ème
arr.
6,5 (15)
18
ème
arr.
12,9 (30)
19
ème
arr.
20,7 (48)
20
ème
arr.
13,4 (31)
Autres arrondissements
Seine-Saint-Denis (93)
9,1 (21)
30,6 (71)
dont limitrophes de Paris
24,6 (57)
non limitrophes
6,0 (14)
Hauts-de-Seine (92)
5,2 (12)
Val-de-Marne (94)
1,3 (3)
Essonne (91)
1,3 (3)
Val d’Oise (95)
3,0 (7)
Seine et Marne (77)
1,3 (3)
Yvelines (78)
0,9 (2)
Région hors Ile-de-France
0,4 (1)
Etranger
0,4 (1)
57
3.2. Description de la tentative de suicide
3.2.1. Moyens utilisés
La très grande majorité des TS (89,6%) sont des intoxications médicamenteuses
volontaires. Les autres moyens utilisés par les jeunes suicidants sont : les lésions auto infligées
par l’utilisation d’objet tranchant (5,6%), les lésions auto infligées par pendaison et strangulation
(2,8%), l’auto-intoxication par des produits chimiques et substances nocives (2,8%), les lésions
auto infligées par saut dans le vide (1,6%) les lésions auto infligées par noyade (0,4%). La TS est
associée à une prise d’alcool dans 3,6% des cas. Ces intoxications médicamenteuses volontaires
sont polymédicamenteuses dans 42,6% des cas (95 sur 223). Les médicaments pris lors du
geste appartiennent près d’une fois sur deux à la catégorie des psychotropes, hypnotiques,
sédatifs et antiépileptiques (49% des TS) ou à celle des analgésiques, antipyrétiques et
antirhumatismaux (45,8% des TS) (Tableau 12). Les molécules les plus fréquemment
employées lors des IMV dans notre population pédiatrique sont les suivantes : le paracétamol
39,5% (n=88), les AINS 17,0% (n=38), l’aspirine 2,7% (n=6), le dextropropoxyphène en
association avec du paracétamol 4,9% (n=11), les BZD et apparentés 34,1% (n=76), les
neuroleptiques 5,8% (n=13), les antidépresseurs (IRS, IRSNA) 4,5% (n=10), l’hydroxyzine
3,1% (n=7).
3.2.2. Létalité
Un quart des TS (24,1%) présente une létalité élevée, un bon tiers (36,5%) une létalité
modérée et près de 40% une létalité faible ou nulle (Tableau 13).
3.2.3. Intentionnalité
Près d’un quart des TS (24,1%) sont réalisées avec une forte intentionnalité suicidaire,
59% des suicidants avaient une intentionnalité modérée et 16,9% une intentionnalité faible. La
majorité des enfants et adolescents suicidaires sont donc ambivalents quant à leur désir de mort.
58
Parmi les sujets ayant réalisé une TS à létalité élevée, 40% étaient déterminés à mourir,
55% étaient ambivalents (intentionnalité moyenne) et 5% avaient une faible intentionnalité
suicidaire. Le groupe des TS à létalité élevée est donc celui où l’on retrouve le plus de sujets avec
un fort désir de mourir (Tableau 14).
3.2.4. Nombre de TS effectuées
La grande majorité (71,1%) sont des primo suicidants, 15,5% effectuent leur
deuxième TS, 8,6% la troisième, 3% la quatrième et 1,7% en sont à 5 TS ou plus (Tableau 15).
3.2.5. Taux de récidive de TS sur la période 2007-2010
Treize patients ont réalisé plus d’une TS sur la période étudiée (2007-2010) et sont passés
plus d’une fois aux urgences du CHU Robert Debré pour ce motif, soit 5,6% de l’effectif. Trois
patients sont passés plus de deux fois aux urgences pour TS, soit 1,3%. 88% des récidives sont
survenues dans les 6 mois qui ont suivi, avec un pic (deux tiers de ces récidives précoces)
lors du troisième et du quatrième mois suivant une TS.
3.2.6. Age lors de la première TS
Les garçons sont en moyenne 6 mois plus jeunes que les filles lors de leur première TS.
L’âge moyen lors de la première TS est 13,5 ans (13,1 ans chez les garçons, 13,6 ans chez les
filles) (Tableau 16).
59
Tableau 12 : Moyens utilisés lors de la tentative de suicide
Moyen utilisé
% (n=)
intoxication médicamenteuse volontaire (tous types confondus)
intoxication médicamenteuse volontaire aux analgésiques,
antipyrétiques et antirhumatismaux
intoxication médicamenteuse volontaire aux psychotropes,
hypnotiques, sédatifs et anti-épileptiques
intoxication médicamenteuse volontaire aux narcotiques et
psychodysleptiques
intoxication médicamenteuse volontaire à d’autres médicaments
89,6 (223)
23,7 (59)
TS avec prise d’alcool associée
3,6 (9)
Auto-intoxication par des produits chimiques et substances nocives
2,8 (7)
Lésion auto infligée par pendaison et strangulation
2,8 (7)
Lésion auto infligée par noyade
0,4 (1)
Lésion auto infligée par l’utilisation d’objet tranchant
5,6 (14)
Lésion auto infligée par saut dans le vide
1,6 (4)
45,8 (114)
49,0 (122)
8,8 (22)
Tableau 13 : Létalité de la TS
Létalité
Faible ou nulle
Modérée
Elevée
% (n=)
39,4 (98)
36,5 (91)
24,1 (60)
Tableau 14 : Intentionnalité de la TS
Intentionnalité
Faible
Moyenne
Elevée
% (n=)
16,9 (42)
59,0 (147)
24,1 (60)
60
Tableau 15 : Nombre de TS effectuées
Nombre de TS effectuées
1
2
3
4
5 et plus
Effectif (total =232)
165
36
20
7
4
%
71,1
15,5
8,6
3,0
1,7
Tableau 16: Age lors de la première TS
Age (en année)
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Effectif total
2
5
3
12
30
55
74
30
17
4
dont filles
1
2
2
7
21
49
59
22
14
3
dont garçons
1
3
1
5
9
6
15
8
3
1
0,9
2,2
1,3
5,2
12,9
23,7
31,9
12,9
7,3
1,7
% du total
61
3.3. Description des facteurs de stress et du facteur précipitant
Le facteur précipitant le plus fréquent est la dispute avec les parents ou l’un des
deux parents, présente dans 49% des cas, suivi de la dispute avec un(e) ami(e) (8%). Nous
retrouvons en moyenne, 2,9 facteurs de stress dans les six mois qui précèdent chaque TS. Les
plus fréquemment retrouvés sont : la dispute avec les parents ou l’un des deux parents (63%),
la chute des résultats scolaires (33,7%), le refus scolaire (30,1%), les bagarres et l’hétéro
agressivité (17,7%) la dispute avec un(e) ami(e) (14,9%), la désapprobation des parents (14,1%),
l’exclusion temporaire ou définitive de l’établissement scolaire (11,2%), faire l’objet d’une
mesure de protection judiciaire (8,0%) (Tableau 17).
62
Tableau 17 : Description des facteurs de stress présents au cours des six derniers mois et du
facteur précipitant de la TS.
Facteurs de stress et facteur précipitant
En relation avec la famille, le partenaire amoureux ou les amis
Exposition au suicide ou à une TS d’un proche
Rupture amoureuse
Conflits avec son partenaire amoureux
Décès d’un proche
Dispute avec un(e) ami(e)
Dispute avec un frère ou une soeur
Divorce ou séparation parentale
Remariage d’un parent ou concubinage avec un nouveau
partenaire d’un parent
Dispute avec les parents /tuteurs
Désapprobation des parents
Problèmes financiers
En relation avec la santé
Blessures du sujet/douleur
Accidents de voiture/deux roues motorisé
Abus sexuels/ Maltraitance
Grossesse ou grossesse de la partenaire
En relation avec la scolarité
Exclusion temporaire ou définitive de l’établissement
scolaire
Redoublement en cours
Chute des résultats scolaires
Harcèlement par les pairs à l’école
Refus scolaires
Autres
Bagarres, hétéro agressivité
Arrestations, problèmes judiciaires
Mesure de protection administrative
Mesure de protection judiciaire
Autres stress
Facteur déclenchant inconnu ou absent
Total
Facteur
Facteur de
précipitant
stress
% des TS (n=) % des TS
(n=)
2,4 (6)
4,0 (10)
4,8 (12)
0
8,0 (20)
0,8 (2)
0,8 (2)
5,6 (14)
6,8 (17)
6,4 (16)
5,6 (14)
14,9 (37)
1,2 (3)
4,4 (11)
0
2,4 (6)
49,0 (122)
1,6 (4)
0
63,9 (159)
14,1 (35)
6,0 (15)
1.2 (3)
0
1,6 (4)
0
4,8 (12)
0
6,0 (15)
0,4 (1)
2,8 (7)
11,2 (28)
0
1,6 (4)
3,2 (8)
1,6 (4)
7,2 (18)
33,7 (84)
6,8 (17)
30,1 (75)
1,2 (3)
0,4 (1)
0
1,2 (3)
10,8 (27)
2,8 (7)
(249)
17,7 (44)
6,4 (16)
6,4 (16)
8,0 (20)
16,5 (41)
(>249)
63
3.4. Description de la psychopathologie des suicidants
22,5% des suicidants présentent un épisode dépressif majeur. Les principaux autres
diagnostics retrouvés sont : trouble des conduites (8,0%), trouble oppositionnel avec provocation
(5,2%), trouble hyperactivité avec déficit attentionnel (5,2%), abus ou dépendance à l’alcool
(8,8%), abus ou dépendance au cannabis (7,2%), dépendance au tabac (14,5%), anxiété de
séparation (6,0%), trouble anxieux généralisé (1,6%), autres troubles anxieux (8,8%), état de
stress post-traumatique (1,6%), trouble du comportement alimentaire (6,4%). Pour 39,2%
d’entre eux, on ne retrouve pas de trouble psychiatrique sur l’axe 1 et pour 34,9%, on ne
retrouve ni trouble psychiatrique sur l’axe 1, ni automutilation. Les automutilations sont
présentes chez 19,7% des suicidants (cf. Tableau 18).
Tableau 18 : Description de la psychopathologie des suicidants
Diagnostic (ou symptôme)
Episode dépressif majeur
Etat mixte ou manie
Trouble oppositionnel avec provocation
Trouble des conduites
Trouble hyperactivité avec déficit attentionnel
Abus ou dépendance à l’alcool
Abus ou dépendance au cannabis
Tabagisme
Abus ou dépendance à d’autres toxiques
Schizophrénie
Trouble envahissant du développement
Anxiété de séparation
Trouble anxieux généralisé
Autre trouble anxieux
Etat de stress post-traumatique
Trouble du comportement alimentaire
Automutilations
Aucun diagnostic sur l’axe 1
Aucun diagnostic sur l’axe 1 et pas d’automutilation
% (n=)
22,5 (56)
0,4 (1)
5,2 (13)
8,0 (20)
5,2 (13)
8,8 (22)
7,2 (18)
14,5 (36)
0,4 (1)
0,4 (1)
1,2 (3)
6,0 (15)
1,6 (4)
8,8 (22)
1,6 (4)
6,4 (16)
19,7 (49)
40,2 (100)
35,7 (89) sur 249
64
3.5. Antécédents psychiatriques du sujet
Comme le montre le tableau 19, au cours de leur vie, 60,2% des sujets ont déjà consulté
pour un motif psychiatrique, 21,3% ont déjà été hospitalisés pour un motif psychiatrique,
15,3% ont déjà pris des psychotropes (antidépresseurs 7,2%, neuroleptiques 7,2%,
anxiolytiques 2,8%, autres 3,6%). Lors des 30 derniers jours, 27,7% des sujets ont consulté
pour un motif psychiatrique, 6,8% ont été hospitalisés pour un motif psychiatrique, 12,9%
ont pris des psychotropes (neuroleptiques 6,8%, antidépresseurs 4,6%, anxiolytiques 2,0%,
autres 3,6%).
Tableau 19 : Antécédents psychiatriques personnels des suicidants
ATCD psychiatriques personnels
Vie entière :
Hospitalisation pour motif psychiatrique
Consultation pour motif psychiatrique
Traitement psychotrope
Antidépresseurs
Neuroleptiques
Anxiolytiques
Autres
Au cours du dernier mois :
Hospitalisation pour motif psychiatrique
Consultation pour motif psychiatrique
Traitement psychotrope
Antidépresseurs
Neuroleptiques
Anxiolytiques
Autres
% (n=)
21,3 (53)
60,2 (150)
15,3 (38)
7,2 (18)
7,2 (18)
2,8 (7)
3,6 (9)
6,8 (17)
27,7 (69)
12,9 (32)
4,8 (12)
6,8 (17)
2,0 (5)
3,6 (9)
65
3.6. Maladie somatique invalidante chronique
5,6% des suicidants ont une maladie somatique invalidante chronique (n= 13).
3.7. Description du contexte médical familial (antécédents médicaux et psychiatriques
familiaux)
44% des patients ont des antécédents psychiatriques familiaux (chez apparentés au
premier ou au deuxième degré). Le plus souvent alcoolodépendance et/ou dépression chez un
parent ou chez les deux parents. 11,3% des patients ont des antécédents familiaux de TS ou de
suicide (chez apparentés au premier et au deuxième degré). 16,7% des patients ont des
antécédents familiaux au 1er degré de maladie somatique invalidante chronique.
3.8. Répartition des différents types de prise en charge et refus d’hospitalisation
Plus de la moitié des suicidants (56,6% ; n=141) ont été hospitalisés plusieurs jours
(plus de 48h). 38,2% (n=95) des suicidants ont été hospitalisés uniquement à l’unité
d’hospitalisation de courte durée (durée d’hospitalisation comprise entre 12 et 24h le plus
souvent, parfois entre 24 et 48h). 5,2% (n=13) des suicidants n’ont pas été hospitalisés mais ont
été adressés vers une prise en charge psychologique et/ou psychiatrique ambulatoire. 4,8%
(n=12) sont sortis contre avis médical dans les 48 premières heures à la demande de leur(s)
parent(s) ou représentant légal. 0,8% (n=2) ont été hospitalisés suite à une ordonnance de
placement provisoire.
3.9. Répartition dans le temps des TS
Les deux tiers des TS ont lieu lors du premier semestre et seulement 12,4% pendant
l’été (Tableau 20). On observe un pic principal de mars à juin correspondant au printemps et deux
autres pics en octobre et en janvier (Graphique 2).
66
Tableau 20: Répartition des tentatives de suicide en fonction des mois et des trimestres
Mois
J
F
M
A
M
J
Jt
A
S
O
N
D
Total
2007 (n=)
8
4
11
7
8
4
3
2
5
8
5
5
70
2008 (n=)
8
5
8
4
2
10
6
1
0
8
4
6
62
2009 (n=)
8
5
9
7
8
9
4
1
5
5
3
6
70
2010 (n=)
2007 à
2010 (n=)
Par mois
(%)
1
6
6
12
4
4
1
0
3
3
5
2
47
25
20
34
30
22
27
14
4
13
24
17
19
249
10
8,0
13,7
12
8,8
10,8
5,6
1,6
5,2
9,6
6,8
7,6
100
er
Trimestre
Par
trimestre
(%)
ème
1
31,7
ème
ème
2
3
4
31,7
12,4
24,1
100
Graphique 2 : Répartition des TS en fonction des mois
Effectifs des TS en fonction des mois
40
35
30
Nombre de TS
25
20
Nombre de TS
15
10
5
0
J
F
M
A
M
J
J
Mois
A
S
O
N
D
67
3.10. Comparaison des TS en fonction de l’âge
3.10.1. Moyen utilisé
Comme le montrent les graphiques 3 et 4, les intoxications médicamenteuses volontaires
ne représentent l’écrasante majorité des TS qu’à partir de 12 ans (plus de 90% des TS chez les 12
ans et plus).
3.10.2. Létalité
Les tentatives de suicide à létalité élevée sont majoritaires chez les enfants de moins de 11
ans (Graphiques 5 et 6).
3.10.3. Intentionnalité
La détermination à mourir et les TS d’intentionnalité élevée n’apparaissent qu’à partir de
l’âge de 12 ans. Ce type de TS ne représente jamais plus de 30% des TS quel que soit l’âge. A
partir de 11 ans, les suicidants avec une intentionnalité suicidaire moyenne sont majoritaires
(Graphiques 7 et 8).
68
Graphiques 3 et 4: Répartition des effectifs par âge et par mode de TS (IMV versus autre
moyen)
Effectifs par âge et par mode de TS (IMV vs autres moyens)
90
80
70
Nombre de sujets
60
50
IMV
Autres modes de TS
40
30
20
10
0
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Age (en années)
Répartition des effectifs par âge et par mode de TS
100%
90%
80%
70%
60%
Autres modes de TS
IMV
50%
40%
30%
20%
10%
0%
8
9
10
11
12
13
Age (en année)
14
15
16
17
69
Graphiques 5 et 6: Répartition des effectifs par âge et par létalité de la TS
Effectifs par âge et par létalité de la TS
45
40
35
Nombre de sujets
30
25
Faible ou nulle
Modérée
Elevée
20
15
10
5
0
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Age (en années)
Répartition des effectifs par âge et par létalité
100%
90%
80%
70%
60%
Elevée
Modérée
Faible ou nulle
50%
40%
30%
20%
10%
0%
8
9
10
11
12
13
Age (en année)
14
15
16
17
70
Graphiques 7 et 8: Répartition des effectifs par âge et par intentionnalité
Effectifs par âge et par intentionnalité
50
45
40
Nombre de sujets
35
30
Faible
Moyenne
Elevée
25
20
15
10
5
0
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Age (en années)
Répartition des effectifs par âge et par intentionnalité
100%
90%
80%
70%
60%
Elevée
Moyenne
Faible
50%
40%
30%
20%
10%
0%
8
9
10
11
12
13
Age (en année)
14
15
16
17
71
3.11. Comparaison des TS entre primo suicidants et récidivistes
Les récidivistes ont plus souvent un trouble psychiatrique de l’axe 1 (76,12%) que les
primo suicidants (54,55%) (p<0,01). Les récidivistes ont un taux d’antécédents d’hospitalisation
pour motif psychiatrique significativement plus élevé que les primo suicidants (p<0,001). Les
récidivistes ont plus souvent pris des psychotropes au cours de leur vie que les primo suicidants
(p<0,01). Au cours du mois précédent la TS, 22,39% des récidivistes ont pris des psychotropes
contre seulement 7,88% des primo suicidants (p<0,01). Les récidivistes ont aussi tendance à
réaliser plus souvent des TS avec une forte intentionnalité suicidaire, à avoir plus souvent des
antécédents psychiatriques familiaux et à être plus souvent sous antidépresseurs (Tableau 21).
Tableau 21 : Comparaison des TS entre primo suicidants et récidivistes
Primo suicidants
Récidivistes
(n = 165)
(n = 67)
Statistique*
N
%
N
%
X² test
p
Filles, N/%
127
76,97
53
79,10
.0,15
0,72
Type de TS (IMV), N/%
144
87,27
58
86,57
.0,02
0,88
Faible ou nulle
..68
41,21
22
32,84
..1,41
0,24
Modérée
..57
34,55
28
41,79
..1,08
0,30
Elevée
..40
24,24
17
25,37
..0,03
0,86
Faible
..29
17,58
..9
13,43
..0,60
0,44
Moyenne
100
60,61
37
55,22
..0,57
0,45
Elevée
..36
21,82
21
31,34
..2,33
0,13
90
54,55
51
76,12
9,30
<0,01
..11
..6,67
36
53,73
65,33
<0,001
Vie entière
..18
10,91
18
26,87
..9,25
<0,01.
Au cours du dernier mois
..13
..7,88
15
22,39
..9,45
<0,01.
..5
..7,46
..2,27
0,13
32 (sur
63)**
50,79
1,68
0,20
Létalité, N/%
Intentionnalité, N/%
Présence d’un trouble
psychiatrique de l’axe 1,
N /%
Antécédent
d’hospitalisation, N/%
Antécédent de prise de
traitement psychotrope, N/%
Au cours du dernier mois
....5
..3,03
(antidépresseur)
Antécédent psychiatrique
63 (sur
41,18
dans la famille
153)**
* X² test entre les 2 groupes (Primo suicidants et Récidivistes).
** données manquantes
72
4. Discussion
Tout d’abord, précisons que notre travail s’est intéressé uniquement aux suicidants ayant
bénéficié d’une prise en charge hospitalière. Or, de nombreux enfants et adolescents suicidants ne
bénéficient d’aucune prise en charge et certains, bien que pris en charge par des professionnels,
ne sont pas adressés à l’hôpital. Les limites de notre étude sont avant tout celle d’une étude
rétrospective sur dossiers cliniques. Il existe probablement un biais de sous déclaration.
Cependant, les dossiers étaient dans l’ensemble très complets et il y avait peu de données
manquantes hormis concernant la situation socioprofessionnelle des parents. L’autre limite
principale est l’absence de groupe contrôle. Une étude contrôlée prospective avec un protocole
d’évaluation des patients standardisé serait encore plus pertinente mais nécessiterait d’avantage
de temps et de moyens.
L’éclatement de la cellule familiale est un phénomène extrêmement fréquent chez nos
jeunes suicidants puisque seuls 38,4% d’entre eux vivent avec leurs deux parents. Garfinkel et al.
(1982) aux Etats-Unis, Le Heuzey et al. (1995) en France, avaient déjà constaté, à l’époque, que
moins de la moitié de leurs sujets vivait avec leurs deux parents. Le décès d’un des deux parents
biologiques est aussi un facteur de risque de TS chez les 10-22 ans (Jakobsen et Kristiansen
2010). Notre étude retrouve 14% de sujets ayant perdu leur père (n=14) ou leur mère (n=5), ce
qui est considérable. Le Heuzey et al. (1995) retrouvaient un taux de 8% sur une population de 80
enfants et adolescents.
La dispute avec l’un des parents est de très loin le facteur précipitant le plus souvent
retrouvé. Elle est présentée comme responsable du passage à l’acte dans la moitié des cas et s’est
produite au cours des six derniers mois dans les deux tiers des cas. Les mauvaises relations
intrafamiliales semblent donc fréquentes chez les jeunes suicidants. Nos résultats vont dans le
même sens, notamment, que ceux de Kerfoot et al. (1996) qui retrouvaient des relations mèreenfant qualifiées de pauvres chez 57% des suicidants, et que ceux de Hawton et al. (1996) qui
73
soulignaient la présence de problèmes relationnels intrafamiliaux dans 77,8% des cas.
L’ensemble de ces données suggère l’importance d’un travail avec les familles dans ce contexte.
Les familles des suicidants de notre étude présentent des taux élevés de maladies
somatiques
invalidantes,
d’antécédents
psychiatriques
familiaux
et
d’antécédents
de
comportements suicidaires (TS ou suicide). De telles particularités avaient été mises en évidence
notamment par Garfinkel et al. (1982). Les enfants de parents atteints de maladie somatique
invalidante chronique (sclérose en plaque, cancer, diabète…) pourraient avoir tendance à vouloir
protéger leurs parents en ne leur parlant pas de leurs difficultés. Cela pourrait expliquer cette
association. Quant à la présence fréquente des antécédents psychiatriques chez les parents, elle
pourrait être dû au fait que ces parents-là seraient encore plus en difficulté que les autres pour
repérer que leur enfant va mal et que leur enfant communiquerait moins facilement avec eux,
ainsi que par l’héritabilité des troubles psychiatriques, en particulier trouble de l’humeur et
troubles anxieux. Les TS chez les enfants et les adolescents pourraient alors être des signes
précoces d’éventuels troubles. Quant à l’agrégation familiale des comportements suicidaires, elle
a été maintes fois confirmée (Brent et al 2002, Brodsky et al. 2008, Lieb et al 2005).
Au cours du dernier mois, 12,9% de nos sujets ont pris un traitement psychotrope et parmi
eux, 4,8% ont pris un antidépresseur. Ces valeurs se superposent à celles de Delamare et al.
(2007). Ni le fait d’avoir déjà consulté un psychiatre ou un psychologue, ni même le fait d’être
suivi dans le mois qui précède et/ou de prendre un traitement médicamenteux, n’empêche de
réaliser une TS. Bénéficié d’une mesure de protection administrative ou judiciaire dans le
contexte de l’aide sociale à l’enfance ne prévient pas non plus ce type de comportement. Les
suicidants semblent donc avoir des difficultés à solliciter de l’aide non seulement dans le cercle
familial mais également auprès des professionnels. Une autre étude avait constaté que près de
deux tiers des suicidants avaient déjà bénéficié d’une prise en charge psychosociale (Garfinkel et
al. 1982).
74
Dans notre étude, 22,5% des suicidants présentent un épisode dépressif majeur. Il s’agit
du diagnostic le plus fréquemment retrouvé, comme dans d’autres études (Le Heuzey et al. 1995,
Kerfoot et al. 1996). Les autres troubles diagnostiqués chez nos suicidants sont : trouble des
conduites (8,0%), trouble oppositionnel avec provocation (5,2%), trouble hyperactif avec déficit
de l’attention (5,2%), abus ou dépendance à l’alcool (8,8%), abus ou dépendance au cannabis
(7,2%), dépendance au tabac (14,5%), anxiété de séparation (6,0%), trouble anxieux généralisé
(1,6%), autres troubles anxieux (8,8%), état de stress post-traumatique (1,6%), trouble du
comportement alimentaire (6,4%), trouble du spectre autistique (1,2%), trouble bipolaire (0,4%),
schizophrénie (0,4%), abus ou dépendance à d’autres toxiques (0,4%). On peut noter la part
importante des troubles de l’humeur, des troubles anxieux, des troubles du comportement
externalisés et des addictions. Soulignons cependant que 39,2% d’entre eux ne présente pas de
trouble psychiatrique de l’axe 1. Le rôle des stress psychosociaux apparaît donc comme majeur
dans l’apparition de comportements suicidaires, même s’il existe également des formes subsyndromiques de troubles psychiatriques.
Notre groupe de patients présente un taux non négligeable de maladie somatique
invalidante chronique (diabète de type 1, obésité…). D’autres études ont montré que certaines
pathologies somatiques constituaient des facteurs de risque de TS (Christiansen et Stenager 2010,
Epstein et al. 2009, Swahn et al. 2009).
Nous constatons que les adolescentes réalisent quatre fois plus de TS que les adolescents,
et que les garçons qui commettent des tentatives de suicide ont tendance à être plus jeunes que les
filles. Garfinkel et al. (1982) retrouvaient un sex-ratio en faveur des filles (3 :1) et des garçons
réalisant des TS à un plus jeune âge. Toutes les études dont nous avons eu connaissance montrent
que chez les adolescents, les filles réalisent davantage de TS que les garçons. Chez les moins de
13 ans, nous retrouvons 34,2% de garçons et 65,8% de filles, soit 1 garçon pour 2 filles, tandis
75
que Delamare et al. (2007) retrouvaient dans cette même tranche d’âge 42,7% de garçons et
58,3% de filles.
La relation problématique des jeunes avec leur scolarité semble être un facteur prédictif
intéressant du risque de TS. Près de 10% de nos jeunes patients ne sont pas scolarisés contre 1 à
2% dans la population générale française (UNESCO). Un tiers a des résultats scolaires en baisse,
près d’un tiers présente un refus scolaire et 11,2% ont été exclus de leur établissement de manière
temporaire ou définitive. Kerfoot et al retrouvaient 47% de refus scolaire chez les 11-16 ans.
Delamare et al. (2007) constataient une chute récente des résultats scolaires chez 39% des
suicidants de moins de 13 ans. Hawton et al. (1996) rapportaient des difficultés avec le travail
scolaire pour un tiers des suicidants, tandis que Le Heuzey et al. (1995) décrivaient un « conflit
scolaire » chez 27% de leurs sujets.
Dans notre étude, on constate que les deux tiers des TS ont lieu lors du premier semestre
(hiver et printemps) et très peu en été. On observe un pic principal, de mars à juin, correspondant
à la fin de l’hiver et au printemps, et deux autres pics (octobre et janvier). Garfinkel et al. (1982),
dans un hôpital pédiatrique canadien, constataient un pic pendant les mois d’hiver tandis que Le
Heuzey et al. (1995) constataient deux pics, l’un au printemps, l’autre à l’automne. Ces données
s’accordent uniquement sur la rareté des TS en été. On peut avancer l’hypothèse suivante en lien
avec la scolarité qui est que les difficultés scolaires, les conseils de discipline, les propositions de
redoublement et les conflits en rapport avec ces sujets surviennent surtout lors du deuxième et du
troisième trimestre de l’année scolaire, c’est-à-dire de janvier à juin et pas pendant l’été.
Cependant, cette hypothèse ne prétend pas expliquer, à elle seule, la répartition des TS dans
l’année. Une hypothèse climatique en lien avec une éventuelle forme pédiatrique de trouble
affectif saisonnier n’est pas à exclure mais nécessiterait d’autres études et nous semble peu
probable.
76
Concernant la tentative de suicide en elle-même, nous constatons que les intoxications
médicamenteuses volontaires ne sont nettement majoritaires qu’à partir de l’âge de 12 ans. De
même, c’est à cet âge-là qu’apparaissent les TS avec intentionnalité élevée. Notre groupe des TS
à létalité élevée est celui dans lequel le plus de sujets ont une forte intentionnalité suicidaire
(40%). Paradoxalement, les TS à létalité élevée sont majoritaires chez les moins de 11 ans.
Toutes ces données suggèrent des mécanismes différents, en fonction de l’âge, dans la genèse du
passage à l’acte suicidaire. Dans notre étude, 89,6% des TS sont des intoxications
médicamenteuses volontaires, ce taux est proche de celui trouvé par d’autres (Garfinkel et al.
1982). Les familles de médicaments les plus souvent responsables sont d’une part les
psychotropes, hypnotiques, sédatifs et antiépileptiques (49% des TS) et d’autres part, les
analgésiques, antipyrétiques et antirhumatismaux (45,8% des TS). Il nous semble important de
souligner que le paracétamol est impliqué dans 39,5% des TS. Or, il est responsable de TS
potentiellement graves (insuffisance hépatique voire hépatite fulminante dans les cas les plus
graves). Cet antalgique antipyrétique, en vente libre, conditionné par boîte de huit grammes, est
présent dans toutes les pharmacies familiales et bien souvent à portée de mains des enfants et des
adolescents, y compris de ceux ayant réalisé récemment une TS. Il en est de même des
psychotropes, et notamment des benzodiazépines, souvent prescrits aux parents de nos sujets et
laissés à la vue de tous à la maison. Un travail d’éducation et de prévention auprès des familles
afin de rendre moins facile pour leurs enfants l’accès aux moyens potentiellement létaux nous
semble nécessaire, a fortiori dans le cadre de la prévention secondaire. Cette simple précaution
peut s’avérer très efficace notamment pour prévenir les intoxications médicamenteuses
volontaires très impulsives, fréquentes dans cette population.
Concernant la prise en charge à court terme, 94,8% des suicidants ont été hospitalisés à
leur sortie du SAU, mais seulement 56,6% ont été hospitalisés plus de 48h. Le point important à
souligner est que tous les suicidants se présentant aux urgences ont systématiquement bénéficié
77
d’une évaluation sur le plan psychiatrique, somatique et social. Hawton et Fagg (1992) ont
montré que les adolescent(e)s non admis(e)s en hôpital général et les adolescentes non référées au
psychiatre présentent un taux de récidives suicidaires plus élevé dans l’année qui suit.
Une autre donnée importante est la survenue précoce des récidives. En effet, 88% des
récidives sont survenues dans les 6 mois, avec un pic (deux tiers) lors du 3ème et du 4ème mois
suivant une TS. Rappelons que selon une étude de 1992, à l’époque, environ 10% des jeunes
suicidants récidivaient dans l’année qui suivait et 20% dans les 7 ans qui suivaient (Kerfoot et
McHugh 1992). Les récidivistes ont plus souvent un trouble psychiatrique de l’axe 1
(76,12%) que les primo suicidants (54,55%) (p<0,01). Les récidivistes ont significativement plus
souvent été hospitalisés pour un motif psychiatrique (p<0,001) ou traités par des psychotropes
(p<0,01) que les primo suicidants. Ils sont également plus nombreux à recevoir un traitement
psychotrope lors du mois précédent la TS (p<0,01). Les récidivistes ont aussi tendance à réaliser
plus souvent des TS avec une forte intentionnalité suicidaire, à avoir plus souvent des antécédents
psychiatriques familiaux et à être plus fréquemment sous antidépresseurs, mais ces tendances ne
sont pas associées à des différences significatives entre les deux groupes.
78
PARTIE 3 : CAS CLINIQUES
1. Léa: Intoxication médicamenteuse volontaire aux antalgiques et autres médicaments non
psychotropes.
Léa, âgée de 13 ans et 7 mois, est hospitalisée dans le service de psychopathologie de
l’enfant et de l’adolescent du Pr Mouren pour tentative de suicide par intoxication
médicamenteuse volontaire polymédicamenteuse, après une hospitalisation brève en pédiatrie
générale en raison d’une insuffisance hépatique.
Les antécédents médico-chirurgicaux de Léa sont sans particularité : entorse bénigne au
genou gauche, traitement par topiques contre l’acné, aucune allergie. Léa ne fume pas et ne
consomme pas d’alcool. Elle n’a par ailleurs aucun antécédent psychiatrique en dehors d’un bref
suivi psychologique (4 séances) à l’âge de 7 ou 8 ans, et d’évaluations pédopsychiatriques au
centre médico-psychologique (CMP) à la demande du juge en juin 2007, septembre 2007 et avril
2008, dans le cadre de la procédure judiciaire concernant la garde de Léa (maintien de la garde de
l’enfant à ses grands-parents). Les évaluations successives ne retrouvaient aucune
psychopathologie chez Léa et concluait à l’absence d’indication pour un suivi. Le père et la mère
de Léa présentaient une toxicomanie (héroïne et cannabis). Ces prises de toxiques constituent un
tabou familial. Les deux parents seraient actuellement sevrés de leurs addictions. Nous n’avons
pas rencontré la mère de Léa. Son père est venu à un seul entretien, avec ses propres parents qui
ont la garde de Léa. Il s’est très peu exprimé.
Léa est née en Israël. Elle vit en France depuis l’âge de 6 ans. Elle est actuellement
scolarisée en 5ème dans un collège privé religieux. Ses résultats scolaires sont corrects. Elle n’a
jamais redoublé mais a été scolarisée un an dans une classe d’intégration pour apprendre le
français, avant d’entrer au CP. Elle a un bon réseau amical. Elle pratique la danse contemporaine
depuis 7 ans. A l’âge de 3 mois, sa mère qui est toxicomane confie Léa à ses grands-parents
79
paternels. De 3 ans à l’âge de 6 ans, Léa vit à nouveau avec sa mère, continuant à voir ses grandsparents tous les jours. Alors que Léa a 6 ans, toute la famille retourne en France. De 6 à 9 ans,
Léa vit chez ses grands-parents paternels avec sa mère. Quand Léa a 9 ans, sa mère quitte le
domicile brutalement et sans explication, en la laissant à ses beaux-parents. Depuis Léa n’a plus
de contact avec elle, sauf par téléphone environ 1 fois par an. Léa a de nouveau des contacts
réguliers avec son père depuis environ 4 ans. Elle le voit le week-end chez ses grands-parents.
Léa a deux demi-frères du côté paternel (4 ans et 18 mois). Elle les connaît et les rencontre
occasionnellement. Du côté maternel, elle a deux demi-sœurs qu’elle ne connaît pas (2 ans et
moins d’un an). Son père vit en région parisienne avec sa compagne et leurs deux fils. Il travaille.
Sa mère vit à Paris, dans une situation précaire.
Un dimanche, alors que ses grands-parents étaient absents pour l’après-midi et ne devaient
pas rentrer avant 18h30, Léa prend 32 comprimés de paracétamol (DCI) 500mg, 40 comprimés
de bromélaïnes (DCI), 20 comprimés de lopéramide (DCI), 10 comprimés d’ibuprofène (DCI) et
46 comprimés d’amoxicilline dans un but suicidaire : « C’était un déclic » ; « J’en avais marre de
cette vie ». Ses grands-parents la surprennent vers 17h30 avec un verre d’eau et des médicaments
sortis de leur emballage et disposés sur la table. Léa pensait qu’ils rentreraient plus tard. Ils
appellent les pompiers qui la prennent en charge. Léa est admise aux urgences de Robert Debré.
La paracétamolémie est en rapport avec la dose supposée ingérée. Elle est ensuite hospitalisée en
pédiatrie générale puis dans le service de pédopsychiatrie. Trois jours avant la tentative de suicide
de Léa, ses grands-parents ont obtenu la garde permanente de leur petite-fille au tribunal alors
qu’ils l’élèvent depuis de longues années. L’entourage, aussi bien familial que dans le milieu
scolaire, n’avait pas remarqué de changement notable de son comportement.
Au début de l’hospitalisation, Léa a un bon contact, elle s’exprime avec aisance. On
n’observe pas de ralentissement psychomoteur. Il n’y a ni aboulie, ni anhédonie, ni
autodévalorisation. Léa n’est pas asthénique et ne se plaint pas de difficultés de concentration.
80
L’appétit est conservé. Léa évoque quelques difficultés d’endormissement occasionnelles et une
certaine tristesse lorsqu’elle pense à sa cousine retournée vivre en Israël. Elle décrit son geste
comme non prémédité et n’a plus d’idée suicidaire dès l’admission. Elle commence à critiquer
son geste et s’en veut d’avoir fait de la peine à ses grands-parents. Ce sentiment de culpabilité est
au premier plan, d’autant qu’elle se sent très redevable vis-à-vis d’eux. Cependant, elle ne semble
réaliser ni la gravité de son geste, ni les conséquences somatiques qu’il aurait pu avoir. Le
comportement de Léa est adapté, elle a de bonnes relations avec ses pairs, se montre souriante,
polie, presque trop, et participe aux activités proposées. Elle critique franchement son geste
qu’elle continue à décrire comme impulsif. Cependant, elle reconnaît finalement qu’elle avait
depuis un mois des idées noires, à certains moments, quand elle était triste ou contrariée mais
sans idée suicidaire. Pendant l’hospitalisation, Léa n’exprime pas de tristesse, ne pleure pas, ne se
montre pas irritable ; elle est euthymique. Elle ne présente pas de trouble anxieux. Il n’y a pas
d’antécédent de troubles du comportement externalisés. Léa ne rapporte pas de sentiment de vide
chronique. Au WISC IV, on retrouve un QI hétérogène : ICV 112 ; IRP 92 ; IMT 97 ; IVT 106,
avec 20 points de plus en verbal qu’en raisonnement perceptif. Léa tient des propos assez durs
vis-à-vis de sa mère, avec qui elle dit ne pas souhaiter renouer. Au fil des entretiens, elle finit par
pouvoir expliquer que, bien qu’elle soit contente de vivre chez ses grands-parents, elle a été
déçue que son père ne réclame pas sa garde, même si elle dit ne pas souhaiter vivre chez son père.
Elle a du mal à accepter sa propre ambivalence. Les permissions au domicile chez les grandsparents se passent bien et Léa sort définitivement après 19 jours d’hospitalisation et reprend sa
scolarité. Un suivi est organisé au CMP.
Les critères d’un épisode dépressif majeur ne sont pas réunis. On conclut à un diagnostic
de trouble de l’adaptation de type réaction dépressive brève, sans comorbidité, compliqué d’une
tentative de suicide par intoxication médicamenteuse volontaire.
81
Léa présentait les facteurs de risque de TS suivants : elle ne vivait pas avec ses deux
parents (a été confiée à ses grands-parents), elle rencontrait des difficultés relationnelles avec ses
parents et était déçue par leur attitude et ses deux parents ont un antécédent de trouble
psychiatrique (toxicomanie). Léa a réalisée une TS de létalité élevée avec une forte
intentionnalité suicidaire. Elle avait prévu de ne pas être découverte avant plusieurs heures et
avait un réel désir de mourir lors de son geste. Le facteur déclenchant est le jugement accordant
sa garde définitive à ses grands-parents. Elle a utilisé comme moyen l’IMV comme l’immense
majorité des adolescents de son âge (13 ans).
82
2. Thomas : Intoxication médicamenteuse volontaire aux psychotropes.
Thomas, 14 ans et 5 mois, est hospitalisé dans le service de psychopathologie de l’enfant
et de l’adolescent du Pr Mouren pour tentative de suicide par intoxication médicamenteuse
volontaire aux benzodiazépines. Il est adressé par le service des urgences de l’hôpital Robert
Debré après une première évaluation psychiatrique à l’unité d’hospitalisation de courte durée.
Cet adolescent avait bénéficié d’un suivi psychologique motivé par un « manque de
confiance en soi » à l’âge de 9/10 ans durant 6 mois, sans grande efficacité selon lui. Par la suite,
il n’a eu aucune prise en charge psychologique ni psychiatrique. Il n’avait jamais pris de
psychotrope avant cette intoxication médicamenteuse volontaire. Thomas ne fume pas et ne
consomme pas d’alcool. Sur le plan somatique, Thomas a une obésité morbide depuis l’enfance
avec un BMI à 33,4 lors de l’hospitalisation associé à une hypothyroïdie pour laquelle il est traité
par Levothyrox (50µg/jour) depuis quelques mois (avec des valeurs de TSH, T3, T4 normales à
l’admission). Thomas a présenté un développement psychomoteur sans particularité.
Sur le plan des antécédents psychiatriques familiaux, son père souffre d’un trouble
bipolaire de type 1 ayant nécessité plusieurs hospitalisations. Il bénéficie d’un suivi psychiatrique
régulier. Il a également développé une dépendance au cannabis pour laquelle il s’est sevré
quelques mois auparavant. La mère du patient est, au jour de l’hospitalisation, déprimée depuis
plus de 3 mois mais non traitée ni suivie. Les deux parents et les deux frères de Thomas souffrent
également d’obésité.
Thomas vit avec sa mère et ses frères âgés de 9 et 12 ans. Ses parents ont divorcé en 2004.
Sa mère est en recherche d’emploi. Il voit son père occasionnellement le week-end. Thomas est
scolarisé en 4ème européenne dans un collège « difficile » de l’Est parisien. Alors qu’il obtenait
antérieurement de bons résultats, il manque les cours depuis quelques semaines et ses résultats
scolaires sont en baisse. Il pratique le rugby en club et il a un bon réseau amical.
83
En mai 2009 (dix mois auparavant), Thomas a été menacé de mort par son père. Le père
était alors en rupture de traitement et décompensait son trouble bipolaire. La mère de Thomas
explique avoir, suite à cela, porté plainte contre son ex-mari. Thomas relate des cauchemars en
rapport avec cet événement ainsi que des flash-backs. Egalement s’ajoute un sentiment de
tristesse depuis plusieurs mois. L’ensemble de ces symptômes sont évocateurs d’un syndrome de
stress post-traumatique. Dans les jours qui ont précédé sa tentative de suicide, Thomas n’avait
plus envie de rien et n’allait plus en cours. Etant incapable de se concentrer, il n’arrivait plus à
suivre en classe. Alors qu’une fois de plus il n’était pas en cours, Thomas surprend un échange
téléphonique entre sa mère et la conseillère principale d’éducation du collège au sujet de ses
absences répétées au collège. Il avait menti à sa mère pour lui cacher son absentéisme. Il décide
alors de mettre fin à ses jours « pour ne plus causer de problèmes à sa mère ». Il effectue
immédiatement une recherche sur Internet « médicaments pour mourir » puis prend 30
comprimés de bromazepam (DCI) et laisse une lettre avec un mot d’adieu et des
recommandations destinées à chacun de ses proches. L’ensemble est rédigé dans un style assez
immature. Il est amené inconscient aux urgences. Hospitalisé dans un premier temps en pédiatrie,
il est ensuite transféré dans le service de pédopsychiatrie.
Au début de l’hospitalisation, Thomas est un peu ralenti, triste et a le visage figé. Il est
anxieux mais se dit rassuré par l’hospitalisation. Il ne critique pas son geste et a encore des idées
noires. Il éprouve un fort sentiment de culpabilité, se reprochant de causer des problèmes à sa
mère. Il se dit irritable et décrit une aboulie. Il se plaint aussi de troubles du sommeil et d’une
diminution de l’appétit. Il formule clairement une demande d’aide. On note une importante
anxiété de séparation. Cependant, au bout de quelques jours d’hospitalisation, Thomas met à
distance les idées suicidaires et commence à critiquer son geste. Il explique qu’il s’occupe
beaucoup de ses frères et des tâches ménagères et que c’est difficile à la maison. En même temps,
84
il est inquiet des conséquences de ses propos et redoute d’être placé dans une famille d’accueil. Il
dit qu’il s’était déjà senti déprimé en mai 2009 après que son père ait voulu le « planter ».
A la fin de la première semaine d’hospitalisation dans le service, Thomas parvient à
évoquer un épisode douloureux de son histoire qui s’est déroulé cet été. Alors qu’il était en
vacances aux Etats-Unis chez son oncle, il a été accusé d’être un pédophile parce qu’il avait
« regardé dans la couche » de sa cousine de deux ans « par curiosité ». Depuis cet incident dont il
n’avait jamais reparlé avec personne jusqu’à sa tentative de suicide, il était persuadé d’être un
monstre, un pervers et il avait peur de devenir fou. Il indique finalement que c’est la principale
raison de son geste suicidaire. Il exprime un immense soulagement à l’issue de l’entretien au
cours duquel nous lui expliquons qu’un tel comportement bien qu’inapproprié au vue de son âge
ne fait pas de lui un pédophile.
On constate chez Thomas une immaturité affective associée à une certaine lucidité sur de
nombreux sujets, notamment les difficultés de ses parents. Il a une très faible estime de lui-même
et exprime un fort sentiment de culpabilité. On note aussi des éléments d’anxiété à tonalité posttraumatique. Thomas se plaint aussi de son obésité. Il bénéficie d’un début de prise en charge
diététique pendant l’hospitalisation à sa demande. L’étude de l’efficience intellectuelle réalisée
avec l’échelle de Wechsler (WISC-IV) ne permet pas de calculer l’efficience globale en raison de
l’hétérogénéité du rendement : ICV 106 ; IRP 109 ; IMT 73 ; IVT 83. Thomas est pénalisé par
une importante anxiété de performance et par sa dysphorie. Thomas explique que
l’hospitalisation lui permet de « souffler » et qu’il se sent beaucoup mieux. Il n’est plus ralenti et
a retrouvé sommeil et appétit. Il n’y a pas d’indication à un traitement médicamenteux auquel la
mère s’était opposée d’emblée. Les autres éléments dépressifs s’amendent. Thomas formule des
projets adaptés. Il a de bonnes relations avec ses pairs. Il persiste une anxiété de performance visà-vis de la scolarité. Nous prenons contact avec le centre médico-psychologique dont il dépend,
afin d’organiser un double suivi psychologique et pédopsychiatrique. Quelques jours avant sa
85
sortie définitive, Thomas est reçu au CMP par une psychologue, pour une première prise de
contact. Avec l’accord des parents, nous demandons la mise en place d’une mesure d’aide
éducative. Thomas retourne au domicile après deux semaines d’hospitalisation et reprend sa
scolarité.
Nous concluons à un épisode dépressif majeur en cours de rémission, compliqué d’une
tentative de suicide par intoxication médicamenteuse volontaire, associé à un état de stress posttraumatique, à une anxiété de séparation et à une anxiété de performance, chez un adolescent de
14 ans, avec une faible estime de soi. Thomas présentait les facteurs de risque de TS suivants : il
ne vivait pas avec ses deux parents (suite à leur divorce), il présentait une faible estime de soi, il
souffrait d’une maladie somatique chronique invalidante, ses parents et ses frères également, ses
deux parents présentaient un trouble psychiatrique (trouble bipolaire de type 1 et épisode
dépressif majeur), son père présentait en plus un antécédent d’addiction au cannabis. Thomas a
réalisé une TS de létalité modérée avec une forte intentionnalité suicidaire. Il avait laissé une
lettre d’adieux à ses proches et avait un réel désir de mourir lors de son geste, désir qui persiste à
son réveil à l’hôpital. Le facteur déclenchant est la crainte d’une dispute avec sa mère associée à
une culpabilité majeure, dans un contexte de chute des résultats scolaires, absentéisme et conflit
familial. Il a choisi l’intoxication médicamenteuse volontaire lors de son passage à l’acte comme
l’immense majorité des adolescents réalisant un tel geste, et avait cherché des renseignements sur
internet juste avant sa TS.
86
3. Commentaire des deux cas cliniques :
Ces deux cas illustrent bien le sujet de notre thèse. En effet, ces deux adolescents ont
réalisé des tentatives de suicide médicamenteuses, comme la très grande majorité des adolescents
suicidants, l’un par antalgiques et l’autre par psychotropes. Il s’agit des deux catégories de
médicaments les plus employées pour les intoxications médicamenteuses volontaires dans cette
population (Garfinkel et al. 1982). C’est leur première tentative de suicide comme dans
l’immense majorité des cas dans cette population jeune. Chez les deux patients, on retrouve des
antécédents psychiatriques familiaux chez les deux parents, ce qui est assez fréquent chez les
adolescents suicidants (Garfinkel et al. 1982) ainsi qu’un certain dysfonctionnement de la famille
pendant l’enfance ce qui augmente le risque suicidaire (Fergusson et Lynskey 1995, Kerfoot et al.
1996, Delamare et al. 2007). Chez Léa, on diagnostique finalement un trouble de l’adaptation
sans comorbidité et sans antécédent alors que chez Thomas, on retrouve un trouble anxieux
comorbide d’un état de stress post-traumatique et d’une symptomatologie dépressive installée
depuis plusieurs mois, et qui s’amendera pendant le séjour. Comme plusieurs auteurs ont pu le
constater, la présence d’un trouble de l’humeur, d’un trouble anxieux ou d’un état de stress posttraumatique ainsi que la présence de plusieurs troubles psychiatriques associés constituent des
facteurs de risque de TS (Kerfoot et al. 1996, Tang et al. 2010, Joe et al. 2009). Par ailleurs,
Thomas présente une obésité qui est un facteur de risque suicidaire supplémentaire (Swahn et al.
2009) et Léa ne vit pas avec ses parents ce qui constitue également un facteur de risque
(Garfinkel et al. 1982). L’hospitalisation sans traitement médicamenteux a permis de résoudre la
crise suicidaire en quelques jours avec une durée de séjour comprise entre deux et trois semaines.
Plusieurs entretiens familiaux ont été organisés avec les familles des deux patients et une
psychothérapie de soutien individuelle a également été initiée. Ces derniers ont joué un rôle
important dans la prise en charge, permettant de reparler de la tentative de suicide et plus
87
généralement de la situation familiale. La poursuite du suivi psychiatrique en ambulatoire a été
organisée avant la sortie pour ces deux jeunes patients.
88
CONCLUSION
Les tentatives de suicide chez les enfants et les adolescents sont fréquentes et surviennent
dans des contextes et dans des situations cliniques variés. L’objectif de mon travail était donc une
meilleure compréhension de la suicidologie en population pédiatrique en étudiant les
caractéristiques des enfants et des jeunes adolescents suicidants. A ce jour, peu d’études sur ce
sujet ont été réalisées en France. Nous avons conduit une étude incluant 232 patients ayant
réalisé une tentative de suicide et s’étant présentés au service d’accueil des urgences de l’hôpital
Robert Debré entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2010.
Nous avons obtenus 9 résultats principaux :
1- L’éclatement de la cellule familiale est un phénomène extrêmement fréquent chez nos
jeunes suicidants. En effet, seuls 38,4% d’entre eux vivent avec leurs deux parents. Cette
tendance avait déjà été observée dans d’autres études mais pas de manière aussi marquée.
2- La dispute avec l’un des parents est de très loin le premier facteur précipitant retrouvé.
Elle est présentée comme responsable du passage à l’acte dans un cas sur deux et s’est produite
au cours des six derniers mois dans les deux tiers des cas. Nous résultats viennent renforcer ceux
d’autres études soulignant la fréquence des problèmes relationnels intrafamiliaux dans cette
population.
3- Le diagnostic le plus fréquent est l’épisode dépressif majeur (22,5%), les troubles du
comportement externalisés, les addictions et les troubles anxieux sont également fréquents. Nos
résultats sont comparables à ceux d’autres études.
4- La déscolarisation semble être un facteur prédictif important du risque de TS ainsi que
les problèmes scolaires. Près de 10% de nos jeunes patients ne sont pas scolarisés contre 1 à 2%
dans la population générale française (UNESCO). Ces chiffres sont particulièrement élevés.
D’autres études ont montré une association entre conflits en lien avec la scolarité et TS.
89
5- Concernant les caractéristiques de la tentative de suicide, nous constatons que les
intoxications médicamenteuses volontaires ne sont nettement majoritaires qu’à partir de l’âge de
12 ans et que les TS avec intentionnalité élevée apparaissent à l’âge de 12 ans également. Notre
groupe des TS à létalité élevée est celui dans lequel le plus de sujets ont une forte intentionnalité
suicidaire (40%). Paradoxalement, les TS à létalité élevée sont majoritaires chez les moins de 11
ans. Toutes ces données suggèrent des mécanismes différents, en fonction de l’âge, dans la
genèse du passage à l’acte suicidaire. Cette question mériterait d’être davantage étudiée.
6- Dans notre étude, 89,6% des TS sont des intoxications médicamenteuses volontaires, ce
taux est proche de celui trouvé par d’autres. Les médicaments les plus souvent responsables sont
les psychotropes (49%) et les antalgiques (45,8%). Nous résultats renforcent ceux d’autres
études. Il nous semble important de souligner que le paracétamol est impliqué dans 39,5% des
TS.
7- Tous les suicidants se présentant aux urgences ont systématiquement bénéficié d’une
évaluation sur le plan psychiatrique. 94,8% des suicidants ont été hospitalisés à leur sortie du
SAU et ce taux est plus élevé que dans toutes les études dont nous avons eu connaissance, mais
notons que seulement 56,6% ont été hospitalisés plus de 48h.
8- Les récidives sont précoces. 88% sont survenues dans les 6 mois, avec un pic (deux
tiers) lors du 3ème et du 4ème mois suivant une TS. Nos résultats étayent ceux d’autres études.
9- Enfin, les récidivistes ont significativement plus de troubles de l’Axe 1, d’antécédents
d’hospitalisation pour motif psychiatrique et prennent plus souvent un traitement psychotrope que
les primo suicidants.
En conclusion, nos résultats apportent à une meilleure connaissance de la suicidologie en
population pédiatrique française et actualisent certaines données provenant d’autres études sur le
sujet, contribuant ainsi à la prévention des comportements suicidaires et à la prise en charge des
90
enfants et adolescents suicidants (Garfinkel et al. 1982, Hawton et al. 1996, Kerfoot et al. 1996,
Le Heuzey et al. 1995).
91
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suicide
in
young
people.
106
ANNEXE
Echelle d'intentionnalité suicidaire
Suicide Intent Scale (Beck A.T.)
Circonstances objectives liées à la
tentative de suicide
1) Isolement
0 - Quelqu'un de présent
1 - Une personne est proche ou en contact visuel
ou vocal (téléphone par exemple)
2 - Isolement total (personne à proximité, pas de
contact visuel ou vocal)
2) Moment choisi
0 - Intervention probable
1 - Intervention improbable
2 - Intervention très improbable
3) Précautions prises contre la découverte
et/ou l'intervention d'autrui
0 - Aucune précaution prise
1 - Précautions passives (telles qu'éviter les
autres sans empêcher leur intervention : seul
dans sa chambre, porte non fermée à clef)
2 - Précautions actives (porte fermée à clef…)
Propos rapportés par le patient
1) Appréciation de la létalité du geste par le
patient
0 - Pensait que son geste ne le tuerait pas
1 - N'était pas sûr que son geste le tuerait
2 - Etait sûr que son geste le tuerait
2) Intention de mort
0 - Ne voulait pas mourir
1 - Incertain ou mélange de 0 et de 2
2 - Voulait mourir
3) Préméditation
0 - Aucune, geste impulsif
1 - Suicide envisagé moins d'une heure avant la
tentative
2 - Suicide envisagé moins d'un jour avant la
tentative
3 - Suicide envisagé plus d'un jour avant la
tentative
4) Appel à l'aide pendant ou après la tentative 4) Position actuelle vis-à-vis de la tentative
0 - A averti de son geste une personne pouvant le 0 - Patient heureux de s'en être sorti
1 - Patient incertain ou mélange de 0 et de 2
secourir
1 - A contacté quelqu'un sans l'avertir
2 - Patient désolé d'avoir survécu
spécialement de son geste
2 - N'a contacté ou averti personne
5) Dispositions anticipant la mort (actes
Dangerosité
préparatoires, par exemple : testament,
cadeaux, assurance vie…)
1) Issue prévisible (selon le patient) dans les
0 - Aucune
circonstances du scénario choisi (exemple : si
1 - A pris quelques dispositions ou a pensé les
quelqu'un n'était pas venu par hasard lui
prendre
porter secours) ?
2 - A pris toutes ses dispositions ou a fait des
0 - Issue favorable certaine
plans définitifs
1 - Mort improbable
2 - Mort probable ou certaine
6) Lettre d'adieu
2) La mort serait-elle survenue en l'absence
d'intervention médicale ?
0 - Pas de lettre
1 - Lettre écrite mais déchirée ou jetée
0 - Non
2 - Présence d'une lettre
1 - Incertain
2 – Oui
-
Score total =
Intentionnalité faible : score de 0 à 3 inclus
Intentionnalité moyenne : score de 4 à 10 inclus
Intentionnalité élevée : score de 11 à 25 inclus