Fiche Controle Mensuel Type A NORME NF EN 1789

FICHE DE CONTROLE ET D’ENTRETIEN MENSUEL
DES AMBULANCES DE TYPE A NORME NF EN 1789 1/4
²
INFORMATIONS GENERALES
(Ligne pour le bureau)
Vérification : …………
Alias véhicule : ………….
Permis : ……….
Date : ……………………
Immatriculation : …………………………… Kms : ……………………
Equipage : ……………………………………………… ………………………………………………....
PAPIERS VEHICULE
Carte grise :
Carte Total :
Carnet de désinfection :
Factures :
Certif décharge transport :
Disque stationnement :
Assurance :
Constat :
Cahier du véhicule :
Annexes :
Trombones :
Certif décharge s’allonger :
A.M.S. :
Télécom. Portail :
Fiche net./désinf :
Fiches cliniques :
Support P.D.A. :
Stylo Publicitaire:
Contrôle technique. :
Cartes de visite :
Facturier :
Fiche de renseignement S.S. :
Chargeur P.D.A. :
Dépliant :
ETAT VEHICULE
Niveaux
Huile :
Essence :
Liquide de frein :
Lave glace :
Liquide de refroidissement :
Liquide de désinfection :
Feux
Veilleuses :
Stops :
Signal sonores :
Route :
Recul :
Signaux lumineux :
Croisements :
Antibrouillards :
Pression arrière :
Aspect : …………………
Détresses :
Klaxon :
Pneus
Pression avant :
Marquages et Affichages
Raison sociale :
Tarifs :
3 Croix bleues (1 frontale et 2 latérales):
Immatriculation du véhicule sur le sac de secours
Carrosserie
Aspect : …………………
(Indiquer par une lettre G. ou D. et par une croix les emplacements des déformations ou rayures dû à des chocs)
1|P age
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MATERIEL VEHICULE
Inventaire
Quantité
Option
Présent
Manque
Quantité
Manquante
Quantité
Donnée
Pansement
Bande extensible 5 cm
Bande extensible 10 cm
Compresse stérile 7,5X7,5 en sachet par 2 ou 5
Pansement absorbant stérile 15X20 cm
Rouleau de ruban adhésif 2,5 cm
1
1
20
2
2
N
N
N
N
N
………
………
………
………
………
1
1
1
2
1
2
2
4
N
N
N
N
N
N
N
O
………
………
………
………
Taille : ………
………
………
………
1
1
2
1
N
N
N
N
………
………
Protection
Drap stérile 150X240 cm
Champ stérile 75X90 cm
Couverture de survie 220X140 60gr à u.u.
Paire gants stérile latex 7/8 NP
Boite 100 gants non stérile latex NP
Masque de protection type chirurgical
Masque de protection type FFP2
Surblouse
Instrument
Paire de ciseaux universels Jesco
Pince à écharde
Clamp de barr
Rasoir de sûreté
(Dans le Kit Mater)
………
Pharmacie
Chlorhexidine 0,5% en flacon de 250 ml
Sucre en morceau
Transport / Literie
Chariot-brancard
Compact-Zip Thermique bactériostatique
Couverture sup. (si possible bactériostatique)
Oreiller bactériostatique
Taie d’oreiller à u.u.
Drap housse pour brancard à u.u.
Drap de lit 150X240 cm à u.u.
Alèse 85X175 cm à u.u.
Sac rouge transparent
Pied à perfusion pour brancard
Sangle de brancard
1
N
5
N
(Les draps doivent être protégés)
1
N
1
N
1
O
1
O
3
N
3
N
5
O
3
O
3
O
1
N
2
N
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
Immobilisation / Relevage / Portage
Chaise portoir pliable
Matelas à dépression 80 ou 110 cm
Pompe matelas à dépression double effet
Attelle gonflable
Collier cervical 3 tailles adulte
Entrave de contention velcro
Marche pied
1
1
1
4
X
2
1
N
O
O
N
N
O
O
2
5
5
3
1
N
N
N
N
N
1
X
1
1
N
N
O
O
………
………
………
………
………
………
………
Oxygénothérapie
Bouteille d’O2 de 1m3
Masque d’inhalation O2 H.C. adulte à u.u.
Masque d’inhalation O2 M.C. adulte à u.u.
Lunette d’inhalation O2 adulte à u.u.
Aspirateur muco. électrique avec réglage débit
Vérification de l’état de l’aspirateur
Cordon chargeur de l’aspirateur de mucosités
Cathéter d’aspiration adulte (12, 14, 16)
Sachet réceptacle de mucosités
Raccord biconique
(soit 2000L de réserve totale)
………
………
………
………
Marche
Ne marche pas
………
T : ………
………
………
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MATERIEL VEHICULE (SUITE)
Inventaire
Quantité
Option
Présent
Manque
Quantité
Manquante
Quantité
Donnée
Réanimation
Insufflateur manuel adulte + masque (5)
1
Masque pour insuf. adulte ( 4, 6) à u.u.
X
Masque de réa. bouche à masque
1
Canule bouche à bouche ou embout de Sabatthié 1
Canule oropharyngée (3, 4, 5)
X
Tubulure de raccordement O2 pour BAVU
1
N
N
N
O
N
O
………
T : ………
………
………
T : ………
………
O
N
N
N
N
N
N
O
……....
………
………
………
………
………
……....
……...
Diagnostic
Oxymètre de pouls
Brassard pour manopoire adulte
Brassard pour manopoire obèse
Brassard pour manopoire nourrisson
Brassard pour manopoire enfant
Manopoire tensiomètre
Stéthoscope
Thermomètre électronique normotherme
1
1
1
1
1
1
1
1
Hygiène
Bassin
Sac hygienique pour bassin
Urinal homme
Haricot plastique, métal ou carton à u.u.
Sac vomitoire u.u.
Nettoyage et désinfection
ANIOS D.D.S.H. spray
ANIOS Wip’ Lingette nett./désinf. imprégné
MILTON Bombe aérosol assainissante/désinf.
KING Bombe mousse
ANIOS Manugel 85 500ml pompe
LE VRAI VSD lave vitre spray
Rouleau d’essuie tout
Lavette microfibres
Désinfectant pour brumisateur embarqué
Bombe auto percutante bactéricide
Pelle et balayette
Sac DAOM 10L
Sac DASRI 30L
1
N
1
O
1
N
1 ou + N
5
N
(Les produits ne doivent pas être accessibles au malade)
1
N
1
N
1
N
1
O
2
N
1
O
1
N
1
O
1
O
2
O
1
O
10
N
2
O
………
………
………
………
………
………
………
………
………
……...
……...
………
………
………
………
………
………
………
Sécurité
Gilet de sécurité haute visibilité jaune
2
Triangle de pré-signalisation
1
Lampe électrique à piles
1
Coupe ceinture de sécurité
1
Grattoir de dégivrage pare brise
1
Extincteur 1 Kg poudre ABC
1
Stylo et carnet avec immatriculation du véhicule 1
N
N
N
N
O
N
N
………
………
………
………
………
………
………
Sac d’intervention
Sac de premier secours
1
N
1
N
Kit
Kit Protect
Surchaussure
Charlotte
Casaque
Lunette de sécurité
Masque FFP2
Paire de gants 7/8 NP
Drap
Masque de soins
Bombe bactéricide auto percutante
Sac DASRI 50L
4
2
2
2
2
4
1
1
1
1
(uniquement dans les véhicules non équipé de système de désinfection par brumisation)
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MATERIEL VEHICULE (SUITE)
Inventaire
Quantité
Kit Mater
Option
1
Champs stérile
Compresse stérile
Paire de gants stériles
Casque
Canule nouveau-née taille 0
Cathéter d’aspiration taille 6
Raccord biconique
Clamps de Barr
Désinfectant gynécologique Dakin
Bonnet en jersey
Couvertures isothermes
Masque d’inhalation O2 H.C.
Masque d’inhalation O2 pédiatrique
Sac poubelle 10L
Sac polyéthylène
Paire de ciseaux stériles
Fiche clinique
Fiche bilan complémentaire Mater
Kit Pédia
Manque
Quantité
Manquante
Quantité
Donnée
O
Date Révision : ………/………
N
Date Révision : ………/………
2
10
2
2
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
Masque d’inhalation O2 H.C. à u.u.
Masque d’inhalation O2 M.C. à u.u.
Lunette d’inhalation O2 à u.u.
Masque pour insuf. (1, 2, 3) à u.u.
Canule oropharyngée (0, 1, 2)
Cathéter d’aspiration stérile (6, 8, 10)
Présent
1
1
1
X
X
X
OBSERVATIONS
INFORMATIONS
Fiche à remplir intégralement et à rendre obligatoirement sous 7 jours, donnée tous les 1er du mois.
Merci de présenter à Ludwig en main propre le carnet de nettoyage et de désinfection ainsi que ce formulaire pour signature.
Bien vérifier les péremptions.
Redonner tout le matériel périmé, les piles usagées et les néons pour tri sélectif.
-
X = 1 de chaque taille.
-
Les bouteilles d’oxygène doivent être intégralement vidées (0 Bar) pour pouvoir être échangées.
Code couleur tiroir : Bleu = ventilation / Rouge = circulation / Vert = stérile / Jaune = divers
u.u. : Usage Unique
Tout le matériel optionnel n’est pas obligatoire par l’ARS (nouvelle DDASS).
SIGNATURES
Chauffeur (D.E.A.)
Chauffeur (D.E.A./A.A.)
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