Bulletin d`adhesion CPC 2010

Bulletin
d’adhésion 2014
Civilité :
 Madame
 Monsieur
Nom : ………………………………………….
Prénom : …………………………………………
Pseudo Club : ……………………………………….
Pseudo PokerStars : ………………………
Pseudo Winamax : ………………………
Date de naissance : ………/………/………………..
Adresse : ………………………………………………………….…………………………………….
……………………………………………………………………………………….……………………
Code postal : …………………..
Ville : ……………………………………….
N° de téléphone fixe : …………..………………
Portable : …………………………..
Email : …………………………………………………@………………………………………………
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données que vous fournissez ici. Pour
exercer votre droit, vous pouvez contacter un membre du Bureau de l’association.
 COTISATION « LIVE » : 40 €
Cotisation « Online » incluse
Adhésion pour la période du 01/01/2014 au 31/12/2014
 COTISATION « ONLINE » : 5 €
Adhésion pour la période du 01/01/2014 au 31/12/2014
Règlement en espèces ou par chèque libellé à l’ordre du « Cantal POKER Club »
Merci de nous renvoyer ce bulletin d’adhésion dûment rempli accompagné du règlement
de votre cotisation et d’une photocopie recto-verso de votre pièce d’identité au siége de
l’association :
M. MAZIC Stéphane « Cantal POKER Club »
43, rue Voltaire 15000 AURILLAC
ou le remettre en main propre à un membre du Bureau.
Cantal POKER Club Association loi 1901
43, Rue Voltaire 15000 AURILLAC
[email protected]
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
Je reconnais avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l’association et
accepte ainsi tous les principes de fonctionnement qui y sont décrit au sein des
différents articles qui le composent.
 Je reconnais être majeur et donc âgé d’au moins 18 ans à la date de la demande
d’adhésion.
AUTORISATION DE REPRODUCTION ET DE REPRESENTATION DE
VIDEOS ET DE PHOTOGRAPHIES POUR UNE PERSONNE MAJEURE
Par le présent document, je reconnais céder à l’association « Cantal POKER Club » les
droits détenus sur mon image telle que reproduite sur les photographies et vidéos réalisées
lors d’évènements organisés par le « Cantal POKER Club ».
En conséquence, j’autorise l’association « Cantal POKER Club » à fixer, reproduire,
communiquer et modifier par tout moyen technique les photographies réalisées lors de ces
évènements. Les photographies et vidéos pourront être reproduites en partie ou en totalité
sur tout support (et notamment papier ou numérique) et intégrées à tout autre matériel
(photographie, vidéo, animations, etc...) connus et à venir.
Les photographies pourront être exploitées dans le monde entier et dans tous les domaines
(publicité, édition, presse, packaging, design, etc…) directement par le « Cantal POKER
Club » ou cédées à des tiers.
Il est entendu que l’association « Cantal POKER Club » s’interdit expressément, une
exploitation des photographies et vidéos susceptibles de porter atteinte à la vie privée.
Date : ……/……/…………
Signature :
Cantal POKER Club Association loi 1901
43, Rue Voltaire 15000 AURILLAC
[email protected]
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