Fiche de renseignement 2016-2017

ROC’ ALTITUDE
ROC’ ALTITUDE
Saison 2016 - 2017
Saison 2016 - 2017
Nom : ……………………………………………………………………………….…..……..
Nom : ………………………………….…………………………
Photo
Prénom : ……………………………………………………………………………..……….
Date de naissance : …………… / …………… / ……………
Sexe : Masculin
Obligatoire
Prénom : ……………………………………………...………
Né(e) le : …………… / …………… / ………….………
Féminin
Nationalité : ……………………………………………………………….…………..……
N° de tél : ………… - ………… - ………… - …….…… - ……….…
Adresse de l'adhérent : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
N° téléphone : ………… - ………… - ………… - …….…… - ……….…
N° portable : ………… - ………… - ………… - …….…… - ……….…
-------------------------indispensable pour recevoir sa licence ------------------------------
Personnes à prévenir en cas d'accident:
Nom : ……………………………………….………………….………………….….………
N° de tél : ………… - ………… - ………… - ………… - …………
E-mail : ……………………………………………@……………………………………..…
Ou
J’étais inscrit(e) au Club l’an dernier : Oui
Nom : ……………………………………….………………….……………………..………
Non
 Je reconnais avoir été informé que l’adhésion au club
"Roc’Altitude" s’accompagne de la prise de licence FFME.
 Je reconnais que l’adhésion au club "Roc’Altitude" entraîne
l’acceptation des règlements intérieurs du club (disponible sur le
site Internet du club et sur demande) et de la FFME.
 J’atteste avoir pris connaissance de la notice d’information
concernant les garanties d’assurance proposées avec la licence
ainsi que les garanties de personnes facultatives et avoir remis au
club l’accusé d’information et d’adhésion aux contrats
d’assurance FFME dûment signé.
 J’atteste avoir fourni, lors de mon inscription ou lors de
l’inscription de mon enfant, un certificat médical authentique et
rédigé depuis moins de 3 mois de non contre-indication à la
pratique des sports de montagne.
Pour la pratique en : loisir  compétition
Date du certificat : …………… / …………… / ……………
N° de tél : ………… - ………… - ………… - ………… - …………
Indiquez toutes informations médicales que vous
jugerez utiles de communiquer :
…………………………………….………………….……………………………………….…..
…………………………………….………………….……………………………….…………..
…………………………………….………………….………………………………….………..
…………………………………….………………….………………………………….………..
Règlement de la cotisation :86€
La somme est réglée en :
Médecin : …………………………………………………………………………..……
 Carte M’ra n° : …………….………………….………………………………..………
Date de naissance : …………… / …………… / ……………
 J'autorise le club d'escalade "Roc’Altitude" à diffuser auprès des
autres adhérents de l’association, mes coordonnées postales et
mon numéro de téléphone (*)
Chèques Vacances / Coupons Sport : ………………….……………………
 J’autorise le club d’escalade « Roc’Altitude » à prendre puis à
diffuser sur son site internet des photos sur lesquelles je figure (*)
Chèque banque n° : ………….………………….…………………………………….
 En cas d’inscription d’un mineur, j’autorise (en tant que titulaire
de l’autorité parentale) les responsables du club d'escalade
"Roc’Altitude" à prendre en mon absence, toutes décisions qu'ils
jugeront utiles dans le cas où mon enfant serait victime d'un
accident au cours d'une des activités organisées par cette
association. Ils pourront, en concertation avec un médecin,
autoriser une intervention chirurgicale et une anesthésie (*)
(*)Rayez les mentions si nécessaire
 Assurance Base
 Base +
 Base ++
 Slack
 Trail
 Slack
 VTT
 Ski de piste
Infos complémentaires : IJ1
IJ2
IJ3
RCU
Signature
Espèce : ………….………………….………………….…………… …………...………
Banque : .………………….…………………………………………….…………………...
Prise en charge par CE : (montant en €)………………………………….….…..
Nom de l’entreprise : ………………………………………………………..…………
Adresse :…………………………………………………………………………….………
…………………………….………………….………………………………….………......….
 Assurance Base
 Base +
 Base ++
 Slack
 Trail
 Slack
 VTT
 Ski de piste
Infos complémentaires : IJ1
IJ2
IJ3
RCU
Total en € (avec assurances)
Nom de l’adhérent
………..……...…………………….. ……………………...………………….…………………….