sejours parfum d`asie 2015

Liste des documents administratifs pour les séjours Parfum d’Asie
Madame, Monsieur,
Afin de finaliser l’inscription administrative de votre enfant pour son séjour Parfum d’Asie,
nous vous remercions de nous adresser dans les plus brefs délais par courrier (et avant le
30 avril), à l’adresse suivante : COUSINS – SERVICE COMMERCIAL – 1 RUE DE L’EGALITE –
92227 BAGNEUX CEDEX, les documents mentionnés ci-dessous :
-
Le bulletin d’inscription et la fiche sanitaire dûment complétés
La demande d’avance de frais médicaux dûment complétée et signée
L’autorisation parentale de rapatriement dûment complétée et signée
Pour la demande de Visa pour le Vietnam, vous devez compléter le formulaire
FN-1A en double exemplaire, et coller sur chaque formulaire une photo
d’identité.
- Pour la demande de Visa pour le Cambodge, vous devez fournir 2 photos d’identité
en couleur de type passeport (non photocopiées et non scannées).
En tout vous devrez envoyer 4 photos, 2 photos pour la demande de visa pour le
Cambodge et 2 photos à coller sur le formulaire FN-1A
- Une copie lisible du passeport en cours de validité (attention : le passeport doit
avoir une date de validité d’au moins 6 mois après la date de retour)
- IMPORTANT : Pour la demande de Visa, vous devrez obligatoirement nous envoyer
par courrier recommandé le passeport original de votre enfant pour le 30 avril. Le
passeport de votre enfant lui sera restitué à l’aéroport le jour de son départ.
Nous attirons donc votre attention sur ce point particulier et nous vous
recommandons de prévoir une carte d’identité si votre enfant devait passer un
examen pendant cette période car nous conserverons son passeport jusqu’à son
départ
- Une autorisation parentale signée autorisant l’enfant à voyager au Vietnam
Vaccins : les vaccins suivants sont recommandés, mais pas obligatoires. Nous vous
recommandons de prendre conseil auprès de votre médecin traitant :
- Diphtérie-tétanos-Poliomyélite
- Hépatites A et B
- Coqueluche et fièvre typhoïde
- Traitement anti-paludisme individuel
Nous vous remercions par avance pour votre retour. Pour tout complément d’information,
vous pouvez contacter notre Service Clientèle par téléphone au 01 46 12 18 60.
Bien cordialement.
L’équipe Cousins.
COUSINS
1 rue de l'Egalité 92227 BAGNEUX CEDEX
Tél. : 01 46 12 18 01 - Fax : 09 72 33 8780
Immatriculation N° IM092120047 auprès du Registre des Opérateurs de Voyages et de Séjours
SAS au capital de 40,000 € - RCS NANTERRE n° B 388 580 482 - APE : 7912Z
N° TVA Intracommunautaire : FR17 388580482
BULLETIN D'INSCRIPTION
A nous retourner 3 mois avant le départ
COUSINS – 1 RUE DE L’EGALITE – 92227 BAGNEUX CEDEX
Nom du Séjour:
Cadre Réservé à Cousins
Date de Départ :
N° de dossier :
Nom du Comité d’Entreprise :
Code Séjour :
I – LE PARTICIPANT
Nom de l’enfant: ………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom de l’enfant : …………………………………………………………………………………………………………...
Date de Naissance : .......... /………. /……….
Sexe : M
F
Nationalité: ……………………………………………………………………………………………………………………...
Le jeune vient-il avec un ami, cousin etc. ? Si oui, non et prénom : ……………………………………………………
Les jeunes souhaitent-ils partager la même chambre ?
oui
non
(Jeunes de même sexe et de moins de 2 ans d’écart d’âge)
II – LES PARENTS
Nom et prénom du responsable légal : ………………………………………………..……………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………
Ville : ………………………………………………………………………
Adresse email : ………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone de la mère : Portable : …………………….. Domicile : …………………….. Bureau : ……………………
Téléphone du père
: Portable : …………………….. Domicile : …………………….. Bureau : ……………………
L’enfant a-t-il une allergie sévère ou un handicap ou un problème de santé sérieux que nous devons prendre
en compte ?
Non
Oui à préciser impérativement sur la fiche sanitaire (notre Service Clientèle sera susceptible de vous
appeler)
AUTORISATION
Je (nous) soussigné (s), Mme / Mr ……………………… responsable de l’enfant ………………………………………
- déclare avoir pris connaissance des conditions générales de vente,
- déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de mon
enfant,
- m’engage à payer l’intégralité ou la part des frais de séjour m’incombant ainsi que les frais médicaux ou
d’hospitalisation éventuels,
- autorise l’utilisation des photos prises de mes enfants lors des séjours pour illustrer la brochure ou les blogs des séjours.
- POUR LE RETOUR DU SEJOUR (cocher la case correspondante) : uniquement pour les mineurs
Mon fils / ma fille est autorisé (e) à rentrer seul (e) au retour du séjour
Mon fils / ma fille n’est pas autorisé (e) à rentrer seul (e) au retour du séjour
SI BESOIN, PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT AU RETOUR DU SEJOUR : UNIQUEMENT POUR LES MINEURS
Lien avec l’enfant : ……………………………………………………………………………………………………………….
Nom : …………………………….
Prénom : ……………………………..
Tel 1 : ……………………………
Tel 2 : ………………………………..
NB : Le responsable du séjour est habilité à demander de justifier son identité à toute personne venant chercher l’enfant.
Date :
Signature :
FICHE SANITAIRE
(Uniquement pour les mineurs)
A nous retourner 3 mois avant le départ
COUSINS – 1 RUE DE L’EGALITE – 92227 BAGNEUX CEDEX
Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de
votre enfant. Merci de bien vouloir la remplir avec attention.
Nom du Séjour: …………………………………
Date de Départ : …………………………………
Nom et prénom de l’enfant: ………………………………………………………………………………………
Sexe : M
Date de Naissance : .......... /………. /……….
F
1 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de
l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
OUI NON
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG
VACCINS RECOMMANDÉS
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication
Attention : Le vaccin ANTI-TETANIQUE ne présente aucune contre-indication
2 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour ? oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments
avec la notice dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant).
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
3 - L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
Merci de rayer les mentions inutiles
ANGINE
COQUELUCHE
OREILLON
OTITE
RUMATHISME ARTICULAIRE AIGÜ
ROUGEOLE
RUBEOLE
SCARLATINE
VARICELLE
L’enfant est-il asthmatique ?
oui
non
L’enfant a-t-il des allergies ?
oui
non
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
non
non
non
DATES
Précisez les causes et la conduite à tenir (si automédication le signaler) :
……………………………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………
Indiquez ci après :
Les difficultés de santé (accidents, crises convulsives, hospitalisations,
rééducations) en précisant les dates et les précautions à prendre.
opérations,
……………………………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………
4 – RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses
dentaires, etc.) Merci de précisez :
……………………………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………
5 – RESPONSABLE DE L’ENFANT
Nom :……………………………………………………
Prénom : ……………………………………................
Adresse (pendant le séjour) :………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
Téléphones : Domicile : …………………………………………
Portable :……………….…………………………………………..
Bureau : …………..….....…………………………………………..
Nom et téléphone du médecin traitant (facultatif) :…………………………………………………………
Je soussigné(e), ……………………………………………………………….responsable légal(e) de
l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable
du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,
intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Date :
Signature
DEMANDE D’AVANCE DE FRAIS MEDICAUX
Je soussigné(e) Mr ou Mme _____________________________demeurant :
Adresse : ________________________________
Code postal : ________ Ville : ________________________
Tél domicile : ___/___/___/___/___
Tél travail : ___/___/___/___/___
Père, mère ou tuteur de l’enfant (rayer les mentions inutiles) :
NOM de l’enfant : ____________________PRENOM de l’enfant : _____________
Date de naissance : ___/___/___
Numéro de Sécurité Sociale : ___/___/___/____/____/___
Adresse centre de Sécurité Sociale : ____________________________________
____________________________________
Nom et adresse de ma mutuelle : _______________________________________
Mon numéro d’adhérent : __________________________
Nom et date du séjour : _____________________ du ___/___/___ au ___/___/___
«demande que la société Telligo - 1 rue de l'Egalité - 92220 BAGNEUX, organisateur du
séjour auquel est inscrit mon enfant, avance les frais médicaux engagés au-delà de la
franchise de 30 euros fixée au contrat n°303 764 et par lequel mon enfant est assuré
auprès de Mondial Assistance France sas.
Date des soins :
Montant des frais médicaux :
Accepte que Mondial Assistance France sas rembourse en mon nom, cette avance à la
société Telligo - 1 rue de l'Egalité - 92200 BAGNEUX à réception des factures originales
des frais médicaux.
En conséquence, je m’engage à :
1) Présenter, dès leur réception, les factures originales remboursées par Mondial
Assistance France sas, auprès des organismes de Sécurité Sociale et mutuelle,
2) justifier à Mondial Assistance France sas la suite qui lui sera donnée,
3) à lui rétrocéder la somme correspondant aux remboursements obtenus.
Si je ne peux justifier à Mondial Assistance France sas, dans les trois mois suivant mon
retour en France, les démarches effectuées auprès de mon centre de Sécurité Sociale, je
m’engage à rembourser, sans délai, à Mondial Assistance France sas, la totalité de la
somme supportée par elle.»
Mention manuscrite « lu et approuvé »
Le : ___/___/___/ A ___________________
Signature :
AUTORISATION PARENTALE DE RAPATRIEMENT
D’UN ENFANT MINEUR
Agence de Voyages : TELLIGO
Contrat n° 303764
Dossier Médical n° : ……………………
(Réservé)
Nom et Prénom de l’enfant :……………………………………………………..
Période du séjour : ………………………………………………………………..
Je soussigné(e)
Nom et prénom :………………………………………………………………..
Lien de parenté avec l’enfant :………………………………………………….
Téléphone :……………………………………………………………………….
Autorise expressément par avance : MONDIAL ASSISTANCE à rapatrier
l’enfant :…………………………………………………………………., dans le cas, où il
serait jugé nécessaire de procéder à une telle intervention.
Fait à :……………………………………..
Le : ………………………………………..
Pour servir et valoir ce que de droit.
Signature
FN-1A
Photo
d’identité
à coller
AMBASSADE DE LA R.S. DU VIETNAM EN FRANCE
DEMANDE DE VISA DU VIETNAM
1. Nom et prénom (en majuscules) :
Formulaire de demande de visa d’entrée du Vietnam pour les étrangers – FN-1a
2. Date de naissance :
4 Lieu de naissance :
6. Nationalité actuelle :
8 Profession :
/
/
3. Sexe :
Masculin
5. Nationalité d’origine :
7. Religion (1) :
9. Lieu de travail :
Tél. :
10. Adresse actuelle :
Ville :
Tél. (mobile de préférence) :
Email :
Personne à contacter (1) :
11. Déclaration sur les parents et l’époux/épouse du demandeur:
Nom et prénom
Date de naissance
Nationalité
Féminin
Code postal :
Adresse actuelle
Père
Mère
Epoux/Epouse
12. Passeport n°:
Type: Ordinaire
- Service
- Diplomatique
Délivré par:
Date d’expiration:
/
/
13. Date de la dernière entrée au Vietnam (1) :
14. Dates de séjour souhaité :
du
/
/201
au
/
/ 201
15. Motif du séjour :
16. Adresse au Vietnam (1) :
17. Organisme ou personne d’accueil au Vietnam et adresse (1) :
18. Enfant accompagné (2)
Nom et prénom
Date de naissance
19. Nombre d’entrée souhaité:
simple
20. Autres demandes particulières:
Nationalité
Passeport n°
Relation
--- multiple
Je, soussigné (e), déclare sur l’honneur l'exactitude des renseignements fournis ci –dessus.
Faite à ....................................., le ....... / ....… / 201......
Nom, prénom et signature du demandeur
(1) Éventuellement.
(2) Uniquement si le nom de l'enfant est inscrit sur le passeport de l’accompagnateur et prière de fournir une photo de
l’enfant.
(3) Ce formulaire doit être accompagné du passeport du demandeur et dûment rempli en 02 exemplaires avec la photo
d’identité collée sur chacun à la place réservée à cet effet. Respectez les cases SVP.
(4) Adresse à envoyer ou déposer : Ambassade du Vietnam – 61, Rue de Miromesnil 75008 – PARIS. Heures
d’ouverture : 9h30 – 12h00 et 14h00 – 17h00 du lundi au vendredi.
Ambassade du Vietnam en France – Service consulaire - 61 Rue de Miromesnil, 75008 PARIS
Tél. Service Consulaire : 01 44 14 64 00 - 06 48 59 91 64
Suivi de dossier par la voie postale : 01 44 14 64 13
Fax : 01 45 25 60 95 – Internet : www.ambassade-vietnam.fr – Email : [email protected] et/ou [email protected]
FN-1A
Photo
d’identité
à coller
AMBASSADE DE LA R.S. DU VIETNAM EN FRANCE
DEMANDE DE VISA DU VIETNAM
1. Nom et prénom (en majuscules) :
Formulaire de demande de visa d’entrée du Vietnam pour les étrangers – FN-1a
2. Date de naissance :
4 Lieu de naissance :
6. Nationalité actuelle :
8 Profession :
/
/
3. Sexe :
Masculin
5. Nationalité d’origine :
7. Religion (1) :
9. Lieu de travail :
Tél. :
10. Adresse actuelle :
Ville :
Tél. (mobile de préférence) :
Email :
Personne à contacter (1) :
11. Déclaration sur les parents et l’époux/épouse du demandeur:
Nom et prénom
Date de naissance
Nationalité
Féminin
Code postal :
Adresse actuelle
Père
Mère
Epoux/Epouse
12. Passeport n°:
Type: Ordinaire
- Service
- Diplomatique
Délivré par:
Date d’expiration:
/
/
13. Date de la dernière entrée au Vietnam (1) :
14. Dates de séjour souhaité :
du
/
/201
au
/
/ 201
15. Motif du séjour :
16. Adresse au Vietnam (1) :
17. Organisme ou personne d’accueil au Vietnam et adresse (1) :
18. Enfant accompagné (2)
Nom et prénom
Date de naissance
19. Nombre d’entrée souhaité:
simple
20. Autres demandes particulières:
Nationalité
Passeport n°
Relation
--- multiple
Je, soussigné (e), déclare sur l’honneur l'exactitude des renseignements fournis ci –dessus.
Faite à ....................................., le ....... / ....… / 201......
Nom, prénom et signature du demandeur
(5) Éventuellement.
(6) Uniquement si le nom de l'enfant est inscrit sur le passeport de l’accompagnateur et prière de fournir une photo de
l’enfant.
(7) Ce formulaire doit être accompagné du passeport du demandeur et dûment rempli en 02 exemplaires avec la photo
d’identité collée sur chacun à la place réservée à cet effet. Respectez les cases SVP.
(8) Adresse à envoyer ou déposer : Ambassade du Vietnam – 61, Rue de Miromesnil 75008 – PARIS. Heures
d’ouverture : 9h30 – 12h00 et 14h00 – 17h00 du lundi au vendredi.
Ambassade du Vietnam en France – Service consulaire - 61 Rue de Miromesnil, 75008 PARIS
Tél. Service Consulaire : 01 44 14 64 00 - 06 48 59 91 64
Suivi de dossier par la voie postale : 01 44 14 64 13
Fax : 01 45 25 60 95 – Internet : www.ambassade-vietnam.fr – Email : [email protected] et/ou [email protected]
AUTORISATION PARENTALE DE VOYAGE AU VIETNAM
(à remplir par au moins un des parents)
AUTORISATION DU PERE
Je
soussigné
..................................................................,
né
le
...................,
demeurant à (adresse complète)........................................., agissant en qualité de père,
autorise mon enfant (nom, prénom) ................................................................., né(e) le
................. à voyager au Vietnam du ........................ au ................................ .
J’atteste avoir le plein exercice de la puissance parentale à l’égard de cet enfant.
Lieu ........................................
Numéro de téléphone........................................
Date ........................................
Signature :
AUTORISATION DE LA MERE
Je soussignée......................................................................, née le ...................,
demeurant à ........................................., agissant en qualité de mère, autorise mon enfant
(nom, prénom) .................................................................., né(e) le ................. à
voyager au Vietnam du ........................ au ................................ ..
J’atteste avoir le plein exercice de la puissance parentale à l’égard de cet enfant.
Lieu ........................................
Numéro de téléphone........................................
Date ........................................
Signature :