Traitements médicaux adjuvants

Référentiel de Prise en Charge du
Cancer du Sein
Traitements Médicaux Adjuvants
Version Avril 2015
Coordonnateurs : William Jacot, Séverine Guiu
Rationnel
L’indication d’un traitement adjuvant est directement liée
Au risque de récidive estimé selon divers facteurs pronostiques
A l’efficacité attendue des thérapeutiques adjuvantes (facteurs
prédictifs)
Le thésaurus du groupe Sein du réseau OncoLR considère, au
vu des données actuelles de la littérature, que l’estimation du
risque de récidive et du bénéfice thérapeutique, plutôt qu’être
segmentée (faible / intermédiaire / élevé comme retenu dans
bon nombre de conférences de consensus), peut être
envisagée comme un continuum (probabilité individuelle de
rechute et de décès estimée selon l’outil Adjuvant! Online
[http://www.adjuvantonline.com/index.jsp]), permettant une
appréciation du risque et des choix thérapeutiques adaptés au
cas de la patiente.
Facteurs Pronostiques et Prédictifs Considérés
Facteurs pronostiques
Facteurs prédictifs
Commentaires
Envahissement ganglionnaire*
Taille tumorale*
HER2*
HER2*
Récepteurs hormonaux*
Récepteurs hormonaux*
Risque superposable à celui d’un
envahissement ganglionnaire
Emboles vasculaires*
Grade histologique*
Grade histologique*
Age*
CT systématiquement discutée si < 35 ans
Co-morbidités*
Score de Charlson
UPA PAI-1
Nombre de mitoses
Si bénéfice additionnel de la CT compris entre 3
et 7%
Ki 67
Si bénéfice additionnel de la CT compris entre 3
et 7%
UPA PAI-1
Selon disponibilité de la technique
(ICM Montpellier), chez les patientes N0
* : paramètres évalués systématiquement
Référentiel 2015
Les RPC de Saint Paul de Vence 2009 proposent de retenir une indication
d’hormonothérapie adjuvante à partir d’une amélioration de la survie sans récidive de 2%
à 10 ans estimée via Adjuvant ! Online. (http://www.adjuvantonline.com/index.jsp)
La RCP se propose de retenir ce seuil, et de prendre en compte des données additionnelles
non analysées dans Adjuvant! Online afin d’offrir un espace de discussion argumentable
Évaluation individuelle du risque par Adjuvant! Online, complétée par l’utilisation de facteurs
pronostiques et/ou prédictifs additionnels (HER2, emboles vasculo-lymphatiques
péritumoraux, UPA PAI-1, nombre de mitoses, niveau d’expression des RH…)
Il est proposé que la présence d’emboles vasculo-lymphatiques péritumoraux, au vu
du risque de récidive associé, soit assimilée à un envahissement ganglionnaire (1 à 3
N+)
Cet outil d’aide à l’évaluation pronostique et prédictive n’est valable que pour les carcinomes
canalaires invasifs, les histologies lobulaires et sous-groupes histologiques particuliers
(médullaires, adénoïdes kystiques…) relevant d’une discussion en RCP
Référentiel 2015
Les RPC de Saint Paul de Vence 2009 proposent de retenir une indication de
chimiothérapie adjuvante à partir d’une amélioration de la survie sans récidive de 5% à 10
ans estimée via Adjuvant ! Online. (http://www.adjuvantonline.com/index.jsp)
L’outil de décision développé ci-dessous se propose de prendre en compte des données
additionnelles non analysées dans Adjuvant! Online afin d’offrir un espace de discussion
argumentable dans une zone de bénéfice compris entre 3 et 7%
Évaluation individuelle du risque par Adjuvant! Online, complétée par l’utilisation de facteurs
pronostiques et/ou prédictifs additionnels (HER2, emboles vasculo-lymphatiques
péritumoraux, UPA PAI-1, nombre de mitoses, niveau d’expression des RH…)
Il est proposé que la présence d’emboles vasculo-lymphatiques péritumoraux, au vu
du risque de récidive associé, soit assimilée à un envahissement ganglionnaire (1 à 3
N+)
Cet outil d’aide à l’évaluation pronostique et prédictive n’est valable que pour les carcinomes
canalaires invasifs, les histologies lobulaires et sous-groupes histologiques particuliers
(médullaires, adénoïdes kystiques…) relevant d’une discussion en RCP
Référentiel 2015
Evaluation individuelle du bénéfice de l’hormonothérapie par Adjuvant! Online
Evaluation individuelle du bénéfice additionnel de la chimiothérapie par Adjuvant!
Online, en soustrayant le bénéfice apporté par l’hormonothérapie (IA en situation
post-ménopausique) à celui de l’hormono-chimiothérapie
Dans les tabeaux de contingence, la chimiothérapie prise en compte est de 3ème
génération incluant une anthracycline et un taxane (type 3 FEC 100 – 3 T), Dans
le cas d’une chimiothérapie de 2ème génération (type 6 FEC 100 ou 4 TC), un calcul
de l’amplitude de l’effet thérapeutique directement sur l’outil web est nécessaire.
Les co-morbidités prises en compte dans les tableaux de contingence (1) sont
moyennes pour l’âge (« average for age » des options Ajuvant! Online) pour ce
qui est des calculs dans les tableaux de contingence. Ceux-ci ne sont donc pas
adaptés pour la décision dans le cas de patientes présentant des comorbidités
significatives, situation nécessitant une utilisation directe de l’outil Adjuvant! Online
(http://www.adjuvantonline.com/index.jsp).
Référentiel 2015
Indication d’HT posée sur un bénéfice ≥ 2 % SSR à 10 ans
Indication de CT posée sur un bénéfice ≥ 7 % SSR à 10 ans
additionnel après HT optimale si RH +
absolu si RH-
Discussion en RCP entre 3 et 7 %
CT : associations concomitantes ou séquentielles anthracyclines - taxane
Autres CT envisageables : 4 ou 6 cycles, FEC 100, TC (docetaxel cyclophosphamide)
Age < 35 ans : CT (discussion RCP en cas de tumeurs pT1abN0 ou de biologie
favorable)
Age ≥ 75 ans : évaluation Oncodage, puis si besoin consultation oncogériatrique
Référentiel 2015
CT HER +++ :
associations séquentielles anthracyclines puis taxane +
trastuzumab 1 an
TCH (docetaxel, carboplatine, trastuzumab)
Taxol hebdomadaire 12 semaines, Trastuzumab 1 an après
discussion RCP pour les tumeurs < 1 cm N0 et les situations
cliniques particulières
HER2 +++ : si ≥ pT1b N0 ou pT1a N+, CT + trastuzumab
Pas de CT dans les pT1aN0 sans discussion RCP
Pas d’indication à une association HT + trastuzumab, sans
chimiothérapie préalable
Référentiel 2015
CT cancers triple négatifs :
Privilégier l’emploi du paclitaxel hebdomadaire au docétaxel
toutes les 3 semaines
Pas d’indication à un sel de platine
Initiation précoce (< 12 semaines) de la CT adjuvante (hors
contre-indications)
Schémas dose-denses : discussion RCP, G-CSF systématiques
Consultation oncogénétique si âge < 50 ans
(ou < 70 ans et ATCDs familliaux)
Référentiel 2015
Hormonothérapie :
Pré ménopause Tamoxifene
Post ménopause IA ou traitement séquentiel
(IA d’emblée si N+)
Pour une durée minimum de 5 ans
Annexectomie à visée anti-hormonale
(Méta analyse de l’EBCTCG, Lancet 2005; 365: 1687–1717)
Recommandation : à proposer aux patientes N+
à partir de 45 ans pour permettre la mise sous IA
Sous réserve de validation RCP
Référentiel 2015
Prolongation > 5 ans
Après 5 ans de Tam :
Stop
ou Tamoxifène 5 ans
(Davies et al, Lancet 2013, 381:805-16 & Gray et al, ASCO 2013, abst 5)
ou IA 5 ans si N+
(Goss et al, J Natl Cancer Inst 2005, 7(17):1262-71)
Après 5 ans IA :
Stop
ou Tamoxifène 5 ans (avis d’experts)
Référentiel 2015
Prolongation > 5 ans
Prendre en compte
• Risque de récidive (taille, grade, prolifération, N)
• Statut ménopausique
• Tolérance
• Rapport bénéfice / risque
Discussion RCP systématique
ET Décision partagée
Référentiel 2015
Blocage ovarien
Exemestane + BO 5 ans : Alternative si CI Tamoxifène
(Pagani et al, N Engl J Med 2014, 371(2):107-18)
Tam + BO ou Exemestane + BO 5 ans : discussion RCP
(Francis et al, N Engl J Med 2015, 372(5):436-46)
•
•
•
•
•
Patiente très jeune
Risque élevé de rechute
Reprise cycles après chimiothérapie ?
Tolérance+++
Rapport bénéfice / risque
Bénéfice en survie sans récidive, pas de bénéfice en survie globale
pour l’instant
Discussion RCP systématique
Décision partagée
Éléments additionnels à A!OL
à prendre en compte en RCP
Amplitude de l’effet thérapeutique attendu
uPA / PAI-1 (quand disponible pour les N0)
Prolifération (Index Mitotique / Mitoses / KI67)
Intensité d’expression du RE
Dissociation des RH (RP-)
Taille si proche des limites
Les signatures multigéniques ne sont pas à ce jour recommandées
Synthèse 2015
Chimiothérapie adjuvante
Calcul du risque de
récidive à 10 ans et
du bénéfice de la CT
via Adjuvant! Online
Bénéfice de la CT
sur la SSR à 10
ans inférieur à 3%
Bénéfice de la CT sur
la SSR à 10 ans
compris entre 3 et 7%
Bénéfice de la CT sur
la SSR à 10 ans ≥ 7%
Pas de CT
Prise en compte en RCP
des facteurs prédictifs et
pronostiques
additionnels (2)
CT